顯微鏡輔助下牙周翻瓣術(shù)療效評(píng)價(jià)

衣戰(zhàn)贏 段少宇

摘要]目的：探討顯微鏡輔助下牙周翻瓣術(shù)的療效。方法：選擇2016年1月-2019年1月筆者醫(yī)院接診的102例重度牙周炎患者，通過隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組52例和對(duì)照組50例。對(duì)照組在普通視野和常規(guī)手術(shù)器械下實(shí)施牙周翻瓣術(shù);觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于顯微鏡輔助下實(shí)施牙周翻瓣術(shù)。比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、菌斑指數(shù)（PLI）、探診深度（PD）、臨床附著喪失（CAL）及齦溝出血指數(shù)（SBI）。結(jié)果：觀察組術(shù)后1d、3d、7d VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月PLI、PD、CAL、SBI均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;時(shí)間因素對(duì)兩組VAS評(píng)分、PLI、PD、CAL、SBI的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后7d VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)后1d、3d，而術(shù)后3d明顯低于術(shù)后1d，兩組術(shù)后3個(gè)月PLI、PD、CAL、SBI均明顯低于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，而術(shù)后1個(gè)月明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：顯微鏡下行牙周翻瓣術(shù)可有效提高牙周炎患者的療效，術(shù)后疼痛感較輕，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞]顯微鏡;牙周翻瓣術(shù);牙周炎;疼痛感;療效評(píng)價(jià);微創(chuàng)

[中圖分類號(hào)] R781.4+2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）07-0114-03

Abstract： Objective? To study the effect of microscopical periodontal flap. Methods 102 patients with severe periodontitis from January 2016 to January 2019 were selected， according to the random number table method， they were divided into 52 cases in observation group and 50 cases in control group，the control group underwent periodontal valvuloplasty under normal visual field and conventional surgical instruments，on the basis of the control group， the observation group underwent periodontal flap surgery assisted by a microscope.The pain visual analogue scale （VAS）， plaque index （PLI）， depth of exploration （PD）， clinical attachment loss （CAL） and gingival sulcus bleeding index （SBI） were compared between the two groups at different time points. Results? VAS scores of the observation group were significantly lower than the control group at 1d， 3d and 7d after surgery. PLI， PD， CAL and SBI of the observation group were significantly lower than the control group at 1 and 3 months after surgery.And the differences had statistical significance（P<0.05）. The effects of time on VAS score， PLI， PD， CAL and SBI in the two groups had statistical significance （P<0.05）. VAS scores at 7d after surgery were significantly lower in both groups than 1d and 3D after surgery， while 3d after surgery was significantly lower than 1d after surgery. PLI， PD， CAL and SBI at 3 months after surgery were significantly lower in both groups than before surgery and 1 month after surgery， and the differences had statistical significance （P<0.05）.? Conclusion? Microscopicperiodontal flap surgery can effectively improve the therapeutic effect on patients with periodontitis， postoperative pain are mild. It has high clinical value.

Key words： microscope; periodontal flap surgery; periodontitis; pain; efficacy evaluation; minimally invasive

牙周炎是口腔科常見疾病，主要是由于局部細(xì)菌感染所致的口腔炎癥，會(huì)導(dǎo)致牙周支持組織，如：牙齦、牙槽骨、牙周膜及牙骨質(zhì)等出現(xiàn)炎癥性破壞，并隨著病程進(jìn)展進(jìn)一步擴(kuò)展到牙周的深部組織[1-2]。在輕度的牙周炎患者中可采取齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)等治療，但在病情較重的牙周炎患者中，上述方案已難以得到滿意療效，通常需牙周翻瓣術(shù)治療[3]。傳統(tǒng)的牙周翻瓣術(shù)是在普通的視野下完成，具有視野不清晰、定位不準(zhǔn)確等缺點(diǎn)，容易增加術(shù)后炎癥反應(yīng)、疼痛感等，不利于術(shù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，顯微鏡下輔助技術(shù)已廣泛開展于各類手術(shù)中，并體現(xiàn)出創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等治療優(yōu)勢(shì)[4]。本研究旨在探討顯微鏡下行牙周翻瓣術(shù)對(duì)牙周炎患者的療效。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月-2019年1月筆者醫(yī)院接診的102例牙周炎患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)牙周病防治指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情為重度，具體內(nèi)容如下：a. 2個(gè)以上牙位鄰面附著喪失程度≥6mm（不包括牙齦退縮及增生者）;b. 1個(gè)以上牙位鄰面牙周袋深度≥5mm;c.牙槽骨吸收程度>1/3根長(zhǎng)，探診出血;d.牙齒松動(dòng)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，根分叉病變Ⅱ～Ⅲ級(jí);并通過X線檢查確診;②已接受過牙周基礎(chǔ)治療，經(jīng)牙周狀況評(píng)估，具有牙周翻瓣術(shù)適應(yīng)證;③年齡18～75歲;④簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他口腔疾病或牙周炎所致的其他嚴(yán)重并發(fā)癥;②近3個(gè)月內(nèi)服用過抗生素;③近1年內(nèi)進(jìn)行過相關(guān)牙周治療;④合并嚴(yán)重感染;⑤合并精神意識(shí)障礙、重要臟器功能障礙、凝血功能障礙及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等;⑥吸煙;⑦孕期、哺乳期女性;⑧中途失訪。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組52例和對(duì)照組50例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法：兩組均接受牙周基礎(chǔ)治療、口腔衛(wèi)生處理等工作，術(shù)前2周口服鹽酸米諾環(huán)素、2%葡萄糖氯已啶漱口。對(duì)照組在普通視野和常規(guī)手術(shù)器械下實(shí)施牙周翻瓣術(shù)，具體方式如下：①清除術(shù)區(qū)菌斑，使用75%酒精消毒口周皮膚、鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉;②以內(nèi)斜切口將袋內(nèi)壁上皮組織切除，對(duì)肉芽組織進(jìn)行仔細(xì)清理，翻開需要暴露的牙面和骨面，使用鈍性分離器沿著牙槽骨，將黏膜-牙槽骨膜瓣翻起，暴露病變區(qū)域;③仔細(xì)清除病變區(qū)的病理性肉芽組織、根面上殘留的牙石等，對(duì)于深牙袋、根分叉區(qū)進(jìn)行根面平整，修整過程均使用快速渦輪機(jī);④仔細(xì)清洗術(shù)區(qū)，復(fù)位縫合齦瓣，令齦瓣和骨面、牙面之間完全貼合，表面放置牙周塞治劑;⑤術(shù)后常規(guī)使用冰袋消腫，0.12%氯己定含漱每天2次，術(shù)后2周拆線，并叮囑患者定期復(fù)查。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于顯微鏡輔助下實(shí)施牙周翻瓣術(shù)，儀器選擇德國(guó)Carl Zeiss公司生產(chǎn)的OPMI-PICO/S100型口腔顯微鏡，倍率選擇4～6倍，對(duì)于部分復(fù)雜的病變位置可局部放大倍率至40×或25×，根面平整過程配以意大利邁創(chuàng)公司生產(chǎn)的mectron PiezoSurgre 3型超聲骨刀進(jìn)行，其余步驟同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)：①疼痛感：評(píng)價(jià)術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后7d時(shí)疼痛感，使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)0～10分，結(jié)果越高則表示疼痛感越重;②治療效果：評(píng)價(jià)指標(biāo)包括菌斑指數(shù)（PLI）、探診深度（PD）、臨床附著喪失（CAL）、齦溝出血指數(shù)（SBI），其中PLI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)菌斑，1分為齦緣區(qū)菌斑較薄、視診不可見、使用探針尖的側(cè)面可刮出菌斑，2分為于齦緣區(qū)或相鄰區(qū)域有中等量菌斑，3分為于齦緣區(qū)、齦溝內(nèi)或相鄰區(qū)域均有大量的菌斑軟垢;PD則為齦緣到袋底或齦溝底之間的距離;CAL則為釉牙骨質(zhì)界至袋底之間的距離;SBI則為4級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高則表示出血越多;上述指標(biāo)評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：以SPSS 18.0軟件包處理，正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（?x±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間不同時(shí)間點(diǎn)比較使用兩因素重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛感比較：組間和時(shí)間對(duì)VAS評(píng)分的影響存在交互作用（P<0.05）。進(jìn)一步對(duì)內(nèi)因素單獨(dú)效應(yīng)進(jìn)行分析，組間單獨(dú)效應(yīng)：觀察組術(shù)后1d、3d、7d VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;時(shí)間因素單獨(dú)效應(yīng)：時(shí)間因素對(duì)兩組VAS評(píng)分的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后7d VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)后1d、3d，而術(shù)后3d明顯低于術(shù)后1d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組療效比較：組間和時(shí)間對(duì)PLI、PD、CAL、SBI的影響存在交互作用（P<0.05）。進(jìn)一步對(duì)內(nèi)因素單獨(dú)效應(yīng)進(jìn)行分析，組間單獨(dú)效應(yīng)：觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月PLI、PD、CAL、SBI均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;時(shí)間因素單獨(dú)效應(yīng)：時(shí)間因素對(duì)兩組PLI、PD、CAL、SBI的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后3個(gè)月PLI、PD、CAL、SBI均明顯低于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，而術(shù)后1個(gè)月明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 典型病例：患者，女，37歲，重度牙周炎，牙周松動(dòng)Ⅱ級(jí)，根分叉病變Ⅱ級(jí)，接受顯微鏡牙周翻瓣術(shù)治療，治療3個(gè)月后，牙周獲得翻轉(zhuǎn)，恢復(fù)良好，見圖1。

3? 討論

牙周炎的發(fā)生主要和黏附于牙齒表面的維生素、沉積在牙面上礦化的菌斑、創(chuàng)傷性咬合等相關(guān)，患者早期表現(xiàn)不顯著，通常只有口臭、繼發(fā)性牙齦出血等癥狀，和牙齦炎癥狀相似，隨著炎癥的進(jìn)一步擴(kuò)展，可導(dǎo)致牙周膜破壞、牙槽骨吸收等形成牙周袋，并有炎癥性肉芽組織等在牙周袋壁形成，可伴有牙齒松動(dòng)、局部劇烈跳動(dòng)、頜下淋巴結(jié)腫大等癥狀，嚴(yán)重影響著患者的日常生活質(zhì)量[6-7]。

在重度的牙周炎患者中，常規(guī)的齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)等已難以獲得療效，通常需行牙周翻瓣術(shù)治療。牙周翻瓣術(shù)主要指采用不同手術(shù)切口將牙齦和下方的組織分離，并令病變區(qū)的根面和牙槽骨得以暴露，為接下來的清創(chuàng)手術(shù)提供路徑，術(shù)中仔細(xì)刮除菌斑牙石、病變組織后，復(fù)位牙齦至合適位置再縫合，手術(shù)目的是消除牙周袋或令牙周袋變淺[8-9]。但在傳統(tǒng)的牙周翻瓣術(shù)中，醫(yī)師不易于把控創(chuàng)口定位和精細(xì)度，且在直視下術(shù)野不清晰，容易出現(xiàn)定位不準(zhǔn)等，增加創(chuàng)面擴(kuò)大、軟組織撕裂等發(fā)生率，加大不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，較多微創(chuàng)器械也逐漸應(yīng)用于口腔科的治療中，已有較多研究顯示，在顯微鏡下輔助實(shí)施手術(shù)具有視野清晰、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕微等特點(diǎn)，且為牙周的恢復(fù)提供了有利環(huán)境[10]。章立群等[11]報(bào)道也顯示，和傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，在顯微鏡微創(chuàng)技術(shù)下實(shí)施牙周翻瓣術(shù)，術(shù)后疼痛、腫脹程度輕微，且牙周臨床指標(biāo)改善更明顯。