公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及對策

王曜

摘 要：公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制工作，其根本目的是為了支持醫(yī)院各項經(jīng)營活動的規(guī)范性和效益性，也是為了保證內(nèi)部資產(chǎn)的完整性和安全性。尤其在當下新型醫(yī)療改革的背景下，公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的中堅力量，重視自身的發(fā)展和管理，是其適應(yīng)外部環(huán)境的有效策略。因此，加強內(nèi)部控制的應(yīng)用對于公立醫(yī)院極為重要。本文以公立醫(yī)院為主體，研究內(nèi)部控制存在的問題及對應(yīng)策略。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;問題及對策

一、公立醫(yī)院實施內(nèi)部控制的必要性分析

實際上，公立醫(yī)院實施內(nèi)部控制的根本目的是為了保證醫(yī)院各項經(jīng)濟運營活動的正常運轉(zhuǎn)，在推動醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的同時，增強公立醫(yī)院在醫(yī)療領(lǐng)域的競爭優(yōu)勢，為廣大人民群眾提供更安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，以實現(xiàn)醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益。具體來說，公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制的必要性主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是防范公立醫(yī)院徇私舞弊現(xiàn)象。醫(yī)院醫(yī)療收費項目眾多，且涉及流動性金額較大，醫(yī)療服務(wù)項目收費支付方式較多，包括現(xiàn)金支付、醫(yī)?？ㄖЦ?、微信轉(zhuǎn)賬等。而內(nèi)部控制的實施能夠?qū)崿F(xiàn)對流動資金的管理與控制，避免資金挪用、短缺或丟失，有效防范資金管理舞弊風(fēng)險;二是更好地適應(yīng)新型市場的發(fā)展。伴隨著政府對醫(yī)療領(lǐng)域的大規(guī)模投資與政策支持，各公立醫(yī)院逐漸進入“全民醫(yī)療”的改革浪潮當中。為了更好地適應(yīng)市場競爭需求，建立現(xiàn)代化管理體系、實現(xiàn)內(nèi)部管理升級與創(chuàng)新是尤為必要的環(huán)節(jié);三是提高醫(yī)院運營效率。在內(nèi)部控制的實施下，醫(yī)院內(nèi)各科室和部門嚴格執(zhí)行相應(yīng)的規(guī)范制度，形成相互依存又相互監(jiān)督的制約機制，不僅能夠確保醫(yī)院會計信息的真實性，還有助于提升醫(yī)院的運營效率和管理水平。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)用問題分析

現(xiàn)階段，在社會經(jīng)濟和政策落地的雙重影響下，大部分公立醫(yī)院開始重視內(nèi)部管理工作，以內(nèi)部控制作為管理核心，逐步完善內(nèi)部管理體系。然而，目前公立醫(yī)院在內(nèi)部控制應(yīng)用方面存在諸多弊端，這些問題在很大程度上也阻礙了公立醫(yī)院的發(fā)展。

（一）內(nèi)部控制環(huán)境基礎(chǔ)較為薄弱

受傳統(tǒng)管理體制的影響，公立醫(yī)院對財政資金支持依賴程度較高。而新政策環(huán)境下，公立醫(yī)院的收費渠道緊縮，還要面臨激烈的市場競爭，因此，內(nèi)部管理模式的改革與轉(zhuǎn)型十分重要。但從目前情況來看，一方面，部分公立醫(yī)院過于重視績效創(chuàng)新，而對內(nèi)部控制實施重視程度不高，以財務(wù)部門牽頭開展內(nèi)部控制工作，其他科室部門參與、配合積極性較低，嚴重影響了內(nèi)部控制工作的順利開展;另一方面，部分公立醫(yī)院只是表面上強調(diào)管理革新，實際所制定的內(nèi)控制度及管理流程以借鑒其他單位或企業(yè)的管理經(jīng)驗為主，沒有考慮到醫(yī)院的業(yè)務(wù)特征，也無法為各項管理活動提供科學(xué)指導(dǎo)，這也是造成內(nèi)部控制難以順利推行的主要原因。

（二）缺乏完善的風(fēng)險管理機制

公立醫(yī)院經(jīng)營管理所面臨的風(fēng)險因素來源于外部環(huán)境和內(nèi)部管理，前者主要包括政策風(fēng)險、行業(yè)競爭風(fēng)險、技術(shù)更新風(fēng)險、自然災(zāi)害風(fēng)險等;后者主要包括醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險、戰(zhàn)略投資風(fēng)險、財務(wù)管理風(fēng)險、資產(chǎn)安全風(fēng)險、信息泄露風(fēng)險等。如果公立醫(yī)院缺乏較為完善非風(fēng)險預(yù)警機制和風(fēng)險應(yīng)對機制，既無法對風(fēng)險等級、風(fēng)險危害等進行提前評估與預(yù)測，也無法及時有效地制定風(fēng)險應(yīng)對策略。例如：部分公立醫(yī)院為了規(guī)模擴張與服務(wù)質(zhì)量提升，在缺乏事前風(fēng)險評估與項目可行性論證的情況下，采購高價值設(shè)備，可能會造成大規(guī)模流動資金占用，增加醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險;或者，部分公立醫(yī)院沒有建立醫(yī)療過失風(fēng)險防范機制，醫(yī)患關(guān)系處理策略不當，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件，影響醫(yī)院的社會聲譽。

（三）內(nèi)部控制要點把握不到位

公立醫(yī)院內(nèi)部控制要點把控不足主要表現(xiàn)在以下幾個方面：從不相容崗位分離層面來說，部分公立醫(yī)院的財務(wù)管理部門工作較為繁重，關(guān)鍵崗位沒有實現(xiàn)職能分離，包括會計核算、報表編制、工資結(jié)算、成本控制、預(yù)算管理、稅務(wù)申報等，管理責任無法細化落實到個人層面，造成內(nèi)部控制工作流于形式;從資金支出審批層面來說，雖然大部分公立醫(yī)院采用預(yù)算管理工具實現(xiàn)財務(wù)收支控制，但由于預(yù)算執(zhí)行過程控制不嚴，超預(yù)算支出或資金體外循環(huán)等現(xiàn)象頻繁發(fā)生;同時，醫(yī)院還未建立嚴格的授權(quán)審批制度，包括審批范圍、內(nèi)容、流程以及責任等，使得資金支出環(huán)節(jié)不夠規(guī)范;從資產(chǎn)管理層面來說，物資耗材以及器械設(shè)備的請購、質(zhì)檢、入庫、盤點、領(lǐng)用、維護、修理以及報廢處置等相關(guān)流程缺乏系統(tǒng)化的管理機制，醫(yī)用耗材消耗較大，設(shè)備報廢缺乏審批手續(xù)，造成嚴重的資產(chǎn)浪費或價值流失。

三、公立醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部控制管理工作的策略分析

（一）創(chuàng)造良好的內(nèi)部控制實施環(huán)境

由于公立醫(yī)院的內(nèi)部控制機制運行涉及醫(yī)院各項經(jīng)營活動的方方面面，既離不開醫(yī)院管理層人員的大力支持，也離不開臨床醫(yī)護人員以及其他行政管理部門人員的積極參與，這就需要公立醫(yī)院重視內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè)工作。一方面，公立醫(yī)院上下層級的人員要在思想上達成一致，充分認識到內(nèi)部控制對于醫(yī)院生存與發(fā)展的重要意義，通過組織基層人員學(xué)習(xí)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》等相關(guān)政策的方式，提升基層人員對內(nèi)部控制的全面認識;另一方面，結(jié)合醫(yī)療行業(yè)整體的發(fā)展趨勢及醫(yī)院內(nèi)部管理需求，建立完善的內(nèi)部控制管理制度，包括“三重一大”決策制、不相容崗位分離制、會計崗位輪換制、授權(quán)審批制度、預(yù)算管理制度、成本控制制度、會計核算制度、風(fēng)險評估及防范制度、績效考核制度、內(nèi)部審計制度等，為各項管理活動提供制度依據(jù)。此外，重視內(nèi)部審計工作的開展，樹立內(nèi)部控制的權(quán)威性和嚴肅性。在管理層的牽頭領(lǐng)導(dǎo)下對醫(yī)院各項經(jīng)營活動、財務(wù)報表以及投資決策等流程進行監(jiān)督審計，對相關(guān)部門和崗位開展嚴格的績效評估工作，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部管理及業(yè)務(wù)操作等方面存在的不足之處，追究責任到個人，以達到提升內(nèi)部人員對內(nèi)部控制重視度的目的，也為內(nèi)部控制工作的順利開展創(chuàng)造環(huán)境基礎(chǔ)。

（二）建立健全風(fēng)險管理機制

由于醫(yī)療行業(yè)存在特殊性，且公立醫(yī)院正處于轉(zhuǎn)型和改革階段，建立嚴格的風(fēng)險管理和控制機制，實現(xiàn)全面風(fēng)險管理，是公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制的重要一環(huán)。在這一過程中，公立醫(yī)院一方面要建立完善的風(fēng)險組織機構(gòu)和風(fēng)險評估體系，在實務(wù)操作中可以設(shè)立單獨的風(fēng)險管理部門，并借助信息技術(shù)搭建風(fēng)險預(yù)警和分析系統(tǒng)。該系統(tǒng)不僅能夠基于風(fēng)險指標判斷風(fēng)險等級、危害程度，還能夠自動引發(fā)風(fēng)險報警系統(tǒng)，讓公立醫(yī)院提前做好風(fēng)險預(yù)防工作;另一方面，公立醫(yī)院還需要明確風(fēng)險管控的重點，以醫(yī)療事故、財務(wù)風(fēng)險、政策風(fēng)險、網(wǎng)絡(luò)信息風(fēng)險、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等作為風(fēng)險監(jiān)測的主要節(jié)點，完善風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案，提升醫(yī)院的風(fēng)險抵御能力。

（三）把握關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的控制工作

首先，公立醫(yī)院要以對內(nèi)部組織架構(gòu)進行重新規(guī)劃，以分離不相容崗位作為核心內(nèi)容，既要避免部門、科室及崗位中存在責任交叉或職能不清等問題，還要保證部門與部門、崗位與崗位之間存在著監(jiān)督制約關(guān)系。尤其像會計核算、出納、物資采購等崗位需要實行定期輪崗制，遏制內(nèi)部貪污腐敗現(xiàn)象。其次，公立醫(yī)院要加強資金支出審批控制，一方面，明確資金支出審批權(quán)限、流程以及相關(guān)責任人等，部分支出額度較大的項目或決策應(yīng)當在聯(lián)簽制度的基礎(chǔ)上貫徹落實;另一方面，充分發(fā)揮預(yù)算工具的控制作用，以年度為單位編制資金預(yù)算方案，做好支出事前預(yù)測、支出事中控制和支出事后評估，提升資金管理的有效性。最后，針對資產(chǎn)管理工作建立系統(tǒng)化的管理制度，固定資產(chǎn)管理部門不僅要做好物資入庫前的交接、質(zhì)檢以及入賬工作，還要聯(lián)系倉儲部門和財務(wù)部門等責任歸口部門定期開展固定資產(chǎn)盤點工作，保證資產(chǎn)使用、養(yǎng)護、維修、報廢等環(huán)節(jié)都有賬可查。

四、結(jié)束語

綜上所述，公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制管理工作是建立現(xiàn)代化管理體系的必要環(huán)節(jié)。在這一過程中，公立醫(yī)院應(yīng)當立足于戰(zhàn)略全局的高度，把控內(nèi)部控制實施要點，從環(huán)境建設(shè)、風(fēng)險防范以及業(yè)務(wù)控制等多個方面出發(fā)，逐步完善內(nèi)部控制管理體系，促進公立醫(yī)院長效發(fā)展。

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