外傷性鼓膜穿孔耳內(nèi)鏡下的早期手術(shù)干預(yù)治療

唐紹榮， 歐陽敏， 唐朝明

(安遠縣人民醫(yī)院，江西 安遠 342100)

外傷性鼓膜穿孔是耳鼻咽喉科的常見病及多發(fā)病，傳統(tǒng)的保守治療方法是保持外耳道干燥同時全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染讓穿孔的鼓膜自行愈合，對于穿孔較小的鼓膜自愈率比較高但恢復(fù)周期較長，并且對于較大的穿孔一般難以自行愈合，最終需行鼓膜修補術(shù)。我科2012年開始嘗試在穿孔早期行耳內(nèi)鏡干預(yù)治療并取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析自2012年7月至2018年10月20例由外傷引起的鼓膜穿孔并同意接受早期耳內(nèi)鏡干預(yù)的患者臨床資料。20例患者中男8例，女12例，年齡12～45歲，中位年齡31歲。受傷方式：被人打傷15例，掏耳掏傷1例，爆炸傷4例。鼓膜穿孔大小2～3 mm 14例，3～5 mm 6例。所有患者術(shù)前行純音測聽測試，其中單純傳導(dǎo)性聽力下降6例，混合性聽力下降14例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前檢查常規(guī)用耳內(nèi)鏡檢查鼓膜穿孔的位置、大小、形狀并打印圖文報告存檔。純音測聽了解患者的聽力損失情況，顳骨高分辨CT了解有無顳骨骨折及聽骨鏈有無脫位。

1.2.2手術(shù)方式

1.2.2.1 患者取仰臥位頭偏向健側(cè)、常規(guī)消毒鋪巾，1%丁卡因棉片鼓膜表面麻醉。

1.2.2.2 應(yīng)用高清0度耳內(nèi)鏡再次確定鼓膜穿孔大小，依據(jù)鼓膜穿孔大小及聽力情況加用45度耳內(nèi)鏡觀察聽骨鏈連接的完整性[1]。

1.2.2.3 在耳內(nèi)鏡下用吸引器吸干凈外耳道及中耳腔的積血，用浸有紅霉素眼膏的明膠海綿顆粒做中耳腔填充材料同時用浸有紅霉素眼膏的明膠海綿的海綿片(直徑大于穿孔)按鼓膜修補內(nèi)置法墊于鼓膜下，用纖維勾針復(fù)位已經(jīng)卷曲的穿孔鼓膜并鋪平，鼓膜外再覆蓋一層浸有紅霉素眼膏的明膠海綿片，外耳道填塞紅霉素眼膏明膠海綿顆粒填塞至外耳道口[2]，外耳道口塞干燥的棉球。

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)后半個月后抽除填塞紗條觀察鼓膜愈合情況，20例小穿孔中19例術(shù)后半個月可見穿孔完全愈合(圖1、圖2)。1例因在理發(fā)店掏耳引起的穿孔(圖3)，在術(shù)后3天出現(xiàn)術(shù)耳疼痛考慮并發(fā)感染同時清除耳內(nèi)填塞明膠海綿，經(jīng)抗感染治療后3個月穿孔愈合。

圖3 患者在理發(fā)店掏耳時鼓膜外傷內(nèi)鏡檢查圖

圖1 患者受傷3天入院時耳內(nèi)鏡圖像

圖2 患者行手術(shù)貼補干預(yù)治療2周后復(fù)查耳內(nèi)鏡圖像

3 討 論

外傷性鼓膜穿孔是指由外傷引起的穿孔，分為直接外力作用和間接外力作用引起，在耳鼻喉急診中非常常見。

3.1外傷性鼓膜穿孔形成機制由于鼓膜結(jié)構(gòu)菲薄，在外耳道與鼓室內(nèi)氣壓壓力差突然變化太大、銳器貫穿或顳骨縱行骨折撕拉鼓膜時形成鼓膜穿孔，常見于耳部受到重?fù)簟⑼诙?、爆破等情況，可有疼痛、耳悶脹感、耳流血、聽力障礙、耳鳴眩暈等癥狀[3]。

3.2鼓膜穿孔的診斷耳內(nèi)鏡及鼓膜攝像檢查可確診。 耳內(nèi)窺鏡鼓膜攝像檢查因其視角廣、視野深、清晰度高，可以深入到外耳道峽部的內(nèi)側(cè)進行觀察鼓膜及中耳腔情況，同時圖像處理軟件還能測量鼓膜穿孔的大小，對早期的鼓膜穿孔形成一個很直觀的明確診斷。早期的穿孔多呈裂孔狀、三角形、類圓形和不規(guī)則形等，可見創(chuàng)傷性特征性體征，即穿孔邊緣銳利、卷曲、周邊附有血痂或穿孔邊緣鼓膜有表層下出血(圖3)等[4]。直接外傷的穿孔位置一般在鼓膜后下方，而間接外傷引起的穿孔多在前下方[5]。

3.3外傷鼓膜穿孔的治療外傷性鼓膜穿孔的治療分為保守治療和手術(shù)治療。雖然大部分鼓膜小穿孔經(jīng)過保守治療能自行愈合，治療周期一般在數(shù)周至3個月不等，在治療期間的耳鳴、聽力下降會給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，一旦繼發(fā)感染會造成永久性鼓膜穿孔。在外傷早期利用耳內(nèi)鏡用浸有紅霉素眼膏的明膠海綿貼補對穿孔的鼓膜愈合起到一個橋梁支架作用，使穿孔邊緣的肉芽順“橋梁”健康地向中心不斷生長，形成新鼓膜，防止再生膜內(nèi)陷、粘連[6]。同時可以迅速恢復(fù)鼓室的生理環(huán)境，減輕患者的耳鳴、耳悶等不適癥狀，促進穿孔鼓膜的愈合速度，縮短患者的治療周期。

耳內(nèi)鏡下行貼補治療相比顯微鏡具有：①無需行輔助切口創(chuàng)傷??；②視下操作，清晰度高，操作方便；③費用低廉等優(yōu)勢[7]，對穿孔的鼓膜不會造成二次傷害。特別是對于有矛盾糾紛引起的鼓膜外傷性穿孔，早期干預(yù)治療加快了穿孔鼓膜的愈合速度，避免矛盾雙方的矛盾進一步加劇，減輕社會矛盾，促進社會的和諧發(fā)展。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下對外傷性鼓膜穿孔進行早期干預(yù)治療，具有在不對創(chuàng)傷鼓膜造成二次傷害的情況下加快穿孔鼓膜的愈合速度，值得在臨床實際工作中推廣應(yīng)用。