單孔與三孔腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)治療急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石的療效比較

卓世鵬，李建明

(北京市第二醫(yī)院普外科，北京 100031)

急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石為臨床較為常見(jiàn)的急腹癥，患者可出現(xiàn)劇烈腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)，及時(shí)明確診斷并治療解除癥狀尤為重要[1]。以往臨床主要采用開(kāi)腹手術(shù)治療，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大，一些患者耐受性不佳，臨床應(yīng)用受限。腹腔鏡手術(shù)具有操作創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)已經(jīng)發(fā)展成熟，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)方法越來(lái)越多，其中利用臍部天然凹陷隱藏手術(shù)切口的腹腔鏡手術(shù)得到臨床的廣泛關(guān)注[2]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)利用腹壁張力撐開(kāi)顯露膽囊三角，并開(kāi)始實(shí)施手術(shù)，但術(shù)后瘢痕明顯。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，電視胸腔鏡下膽囊切除術(shù)開(kāi)始應(yīng)用到臨床中，開(kāi)啟了微創(chuàng)手術(shù)新時(shí)代，手術(shù)實(shí)施中僅在腹壁處做一個(gè)小切口，之后開(kāi)展手術(shù)操作，術(shù)后瘢痕不明顯，相較于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)、術(shù)后切口小，而且更加美觀(guān)，可以滿(mǎn)足患者的需求，但當(dāng)前兩種腹腔鏡手術(shù)同期治療闌尾炎的對(duì)比研究較少[3]。本研究主要比較單孔與三孔腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)治療急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1月至2018年1月北京市第二醫(yī)院收治的80例急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照治療方法不同分為研究組(40例，單孔腹腔鏡術(shù))與對(duì)照組(40例，三孔腹腔鏡術(shù))。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②合并膽囊結(jié)石病史，膽囊結(jié)石病程1～18年；③年齡19～70歲；④重要臟器無(wú)嚴(yán)重功能障礙；⑤意識(shí)清醒且精神正常；⑦患者或家屬均簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽總管結(jié)石疾?。虎诿庖咭种菩约膊?、血液傳染疾病；③妊娠、哺乳期女性；④臨床研究資料不完整。本研究經(jīng)北京市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組實(shí)施全身麻醉，控制氣腹壓為 12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術(shù)前置入胃管、尿管。術(shù)中切除膽囊時(shí)，患者保持頭高腳低、右側(cè)偏高體位，切除闌尾時(shí)轉(zhuǎn)為頭低腳高、左側(cè)傾斜體位。對(duì)照組：臍上緣做一長(zhǎng)度為15～20 mm的弧形切口，經(jīng)此切口置入10 mm Trocar全面探查闌尾、膽囊病變，于劍突下做一長(zhǎng)度為15～20 mm切口，主操作孔處放10 mm Trocar，右鎖骨中線(xiàn)肋緣下切口處下移1～1.5 cm部位做一10 mm切口，置入5 mm Trocar輔助操作孔，全面探查膽囊病變、闌尾，充分游離后，向右上外側(cè)抓取膽囊頸，使膽囊三角充分暴露，膽囊前后三角區(qū)漿膜處進(jìn)行鈍性分離，并做膽囊管與膽囊動(dòng)脈游離處理，切斷膽囊管、膽囊床位置切斷，觀(guān)察無(wú)膽瘺、活動(dòng)性出血后逆行切除膽囊，放于肝下；明確闌尾、闌尾系膜位置后，實(shí)施闌尾根部處游離結(jié)扎，并對(duì)闌尾殘端遠(yuǎn)端1.0 cm部位結(jié)扎，超聲刀將闌尾組織切除同時(shí)殘端黏膜進(jìn)行止血，將積液吸盡后，膽囊、闌尾放入取物袋內(nèi)一并取出。研究組：于臍正中做一切口，置入單孔腹腔鏡系統(tǒng)，其余操作與研究組相同。術(shù)后3 d靜脈注射抗生素，防控感染等不良反應(yīng)發(fā)生，觀(guān)察患者身體恢復(fù)良好后，鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。

1.3觀(guān)察指標(biāo) ①比較兩組患者的一般資料；②記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間及平均住院時(shí)間；③比較術(shù)前、術(shù)后的SF-36評(píng)分。以SF-36評(píng)分[5]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，采用角色功能、軀體功能、情緒功能與社會(huì)功能對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)滿(mǎn)分100分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越高。④統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后膽瘺、膽管損傷、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，評(píng)價(jià)兩組術(shù)后切口美觀(guān)滿(mǎn)意度，美觀(guān)滿(mǎn)意度評(píng)分范圍0～10分，評(píng)分越高，則美觀(guān)滿(mǎn)意度越高[6]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石患者一般資料比較

2.2兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 手術(shù)前后精神健康、軀體功能、生理功能、社會(huì)功能評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),研究組與對(duì)照組精神健康、軀體功能、生理功能、社會(huì)功能評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.05)，研究組和對(duì)照組手術(shù)前后精神健康、軀體功能、生理功能、社會(huì)功能評(píng)分的變化幅度不同，兩組術(shù)前各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組提高生活質(zhì)量的效果優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表2 兩組急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.4兩組術(shù)后切口美觀(guān)度比較 研究組術(shù)后切口美觀(guān)度評(píng)分為(8.3±1.4)分，對(duì)照組為(7.2±1.2)分，研究組術(shù)后切口美觀(guān)度評(píng)分高于對(duì)照組(t=3.773，P<0.001)。

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組術(shù)后1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.013,P=0.314)。

3 討 論

隨著腹腔鏡手術(shù)水平的提高，腹腔鏡切除術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于闌尾炎伴良性膽囊疾病的治療，實(shí)施效果得到臨床認(rèn)可。以往開(kāi)放式手術(shù)需要分開(kāi)進(jìn)行，患者需要承受多次痛苦，且術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)增加，近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊闌尾同期切除逐漸推廣使用[7]。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡器械具有可伸縮性、切口小等優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)崿F(xiàn)不同部位病變的同期切除，且可避免二次手術(shù)加重患者創(chuàng)傷，還可提高一次性手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[8-10]。

表3 兩組急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 (分，

在腹腔鏡術(shù)式的選擇中，以單孔、三孔腹腔鏡手術(shù)最為常見(jiàn)，傳統(tǒng)膽囊闌尾同期切除術(shù)中主要采取三孔手術(shù)，腹壁仍需建立2個(gè)Trocar，美容效果不佳，為了在保證手術(shù)效果的同時(shí)，提高手術(shù)治療后的美觀(guān)效果，單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，以單切口腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)成為主要代表[11-12]。其中經(jīng)自然腔道手術(shù)操作中易受軟性?xún)?nèi)鏡器械操作、術(shù)后污染等問(wèn)題影響手術(shù)實(shí)施效果，臨床尚未提出有效的解決方案[13-14]。

單孔手術(shù)初期應(yīng)用于臨床時(shí)，學(xué)者們認(rèn)為將多個(gè)體表穿刺操作孔匯集于臍部，可有效減少腹壁的創(chuàng)傷，幾乎實(shí)現(xiàn)體表無(wú)瘢痕的效果，術(shù)后實(shí)施美觀(guān)效果顯著[15-16]。項(xiàng)海等[17]將110例急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石患者隨機(jī)分為對(duì)照組(55例)和觀(guān)察組(55例)，對(duì)照組實(shí)施三孔腹腔鏡下膽囊闌尾切除術(shù)，觀(guān)察組實(shí)施單孔腹腔鏡下膽囊闌尾切除術(shù)，結(jié)果顯示觀(guān)察組的切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后抑郁焦慮視覺(jué)模擬評(píng)分低于對(duì)照組。但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于三孔腹腔鏡，這主要與患者病情嚴(yán)重程度、腔鏡手術(shù)操作熟練程度與腹腔粘連情況等相關(guān)[18-19]。陳華強(qiáng)等[20]將80例行膽囊闌尾聯(lián)合切除患者隨機(jī)分為A組(40例)和B組(40例),分別采用經(jīng)臍周三孔和單孔腹腔鏡術(shù)式治療，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后6 h視覺(jué)模擬評(píng)分、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，然而單孔入路患者手術(shù)整體滿(mǎn)意度評(píng)分高于三孔入路患者，術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分、切口美觀(guān)度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。本研究中，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分、切口美觀(guān)度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果與陳華強(qiáng)等[20]的研究結(jié)果一致，表明單孔腹腔鏡術(shù)與三孔腹腔鏡手術(shù)實(shí)施均不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，符合臨床對(duì)安全性的要求。

為使手術(shù)達(dá)到最佳效果，操作者術(shù)中需注意以下問(wèn)題：①?lài)?yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，身高過(guò)高、體型過(guò)胖者，術(shù)中普通器械可能過(guò)短，引起操作困難，因此對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)優(yōu)先選擇三孔法、四孔法；②操作者要不斷提高自身技能、豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握單孔腹腔鏡操作技術(shù)，明確膽囊三角解剖內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)縫合效果；③適當(dāng)傾斜穿刺，避免傷及臟器組織與切口疝部位；④在膽囊三角的解剖過(guò)程中，需根據(jù)一定順序解剖，先做膽總管外側(cè)的解剖，之后進(jìn)行三角處解剖，并做膽囊動(dòng)脈、膽囊管游離，避免傷及肝臟組織或器官；⑤切除闌尾時(shí)應(yīng)先從闌尾系膜進(jìn)行處理，若根部無(wú)壞疽則無(wú)需縫合；⑥膽囊切除后，可將其置入肝下，與切除的闌尾一起取出，從而減少臍部Trocar孔擴(kuò)大，密閉孔不好引起的腔內(nèi)感染等；⑦手術(shù)過(guò)程中一旦出現(xiàn)出血、解剖關(guān)系不清則需立即轉(zhuǎn)為三孔、四孔法操作，保證患者安全。單孔腹腔鏡下膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)亦存在一定的局限性，由于操作空間較小，而腹腔鏡鏡頭與操作器械處于平行位置，術(shù)野暴露不佳且器械間可互相遮擋，形成“筷子”效應(yīng)[19-20]，因此對(duì)操作者的操作技能、經(jīng)驗(yàn)要求較高，不適宜基層醫(yī)院開(kāi)展，亦不適宜初學(xué)者操作。

總之，單孔、三孔腹腔鏡下膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)在急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石中使用均具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，有助于提高患者手術(shù)滿(mǎn)意度及生活質(zhì)量，對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系有積極意義。鑒于本研究納入樣本量較小，且隨訪(fǎng)時(shí)間相對(duì)較短，因此所得結(jié)論尚需更大規(guī)模、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)對(duì)照研究進(jìn)行證實(shí)。