針藥結合干預圍絕經(jīng)期抑郁患者的臨床療效

張曉丹，楊慰，蔡艷，曹鳳

(上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學科，上海 200137)

隨著我國進入老齡化社會，圍絕經(jīng)期女性的健康日益受到關注。除了生殖生理方面出現(xiàn)與卵巢共衰退、卵巢老化、性激素合成改變相關的癥狀外，往往還伴有一些情緒問題，如焦慮、抑郁等，不僅損害女性的心理健康，還嚴重影響其生活質量，降低社會功能?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實，多種因素共同作用導致圍絕經(jīng)期抑郁障礙的發(fā)生，如生殖內(nèi)分泌激素因素、神經(jīng)遞質因素、社會心理因素等[1-2]。神經(jīng)遞質系統(tǒng)學認為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺類神經(jīng)遞質含量的異常變化將引起抑郁的發(fā)生，而內(nèi)分泌激素可通過影響神經(jīng)遞質的代謝過程影響患者的情緒[3]。中醫(yī)學古籍對圍絕經(jīng)期抑郁沒有明確記載，其相關癥狀多見于郁證、百合病、癲證等疾病的記載。中醫(yī)學認為，圍絕經(jīng)期抑郁是由肝腎虧虛、肝氣郁結、氣血失和、心神失養(yǎng)等諸多因素共同引發(fā)[4]。因此，在治療上應重補肝腎、理氣開郁、宜順宜開、宜修宜補，可采用藥物與相應的針刺外治療法。本研究旨在探討針藥結合干預對圍絕經(jīng)期抑郁患者的治療效果，并從神經(jīng)遞質、生殖內(nèi)分泌激素角度探討可能的影響機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年3月至2018年4月上海市第七人民醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學科門診收治的120例圍絕經(jīng)期伴初發(fā)輕、中度抑郁患者的臨床資料。根據(jù)治療方法不同分為藥物治療組和針藥結合組，每組60例。其中，藥物治療組年齡44～55歲，平均(50±7)歲；針藥結合組年齡44～55歲，平均(51±8)歲。兩組患者的年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)上海市第七人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2診斷標準 首發(fā)圍絕經(jīng)期抑郁障礙符合2012年美國生殖醫(yī)學學會年會更新的圍絕經(jīng)期診斷標準[5]。同時，符合國際疾病類編碼表-10中的輕度抑郁障礙(F32.0)或中度抑郁障礙(F32.1)。中醫(yī)辨證標準：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中肝腎陰虛證的標準。主癥：眩暈，耳鳴，腰酸，膝軟，五心煩熱；次癥：口干，健忘，失眠；舌脈：舌質紅，少苔，脈細數(shù)。凡具備主癥2項，或主癥1項、次癥2項，同時符合上述舌脈象者，即可辨為肝腎陰虛證。

1.3納入與排除標準 納入標準：①符合上述診斷標準；②初診時為首次發(fā)生抑郁障礙；③漢密爾頓抑郁量表17項(Hamilton depression scale-17，HAMD-17)評分為8～23分[7]；④年齡44～55歲；⑤3個月內(nèi)未接受激素替代療法或抗抑郁藥物治療的患者。排除標準：①卵巢囊腫、子宮肌瘤、卵巢或子宮切除的患者；②有自殺傾向的患者；③近4周連續(xù)應用雌激素進行治療的患者；④凝血功能障礙患者。

1.4治療方法 藥物治療組給予疏肝解郁膠囊和莉芙敏片治療：每天早晚餐后口服疏肝解郁膠囊(成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn)，批號：YBZ82008，規(guī)格：0.36×28粒/盒)，每次2粒；同時口服莉芙敏片(德國Schaper&Brtimmer公司生產(chǎn)，批號：FM0401，規(guī)格：20 mg×200粒/盒)20 mg，每日2次。治療周期為12周。

針藥結合組給予寧神方聯(lián)合電針治療。①寧神方由本院中藥房制成水煎劑，內(nèi)含女貞子15 g，桑葚子15 g，丹參30 g，夜交藤30 g，景天三七30 g，香附10 g，香櫞10 g。每日1劑，口服。②電針治療：針具為華佗牌一次性管針，型號分別為：φ0.30×25 mm(1寸)、φ0.3×40 mm(1.5寸)、φ0.3×50 mm(2寸)、φ0.30×75 mm(3寸)。電針儀為華倫牌電子針療儀(型號：SDZ-Ⅱ)。針具和電針儀均購自蘇州醫(yī)療用品廠有限公司。選取合谷、太沖(均為雙側取穴)、百會、印堂穴。百會、印堂穴與合谷、太沖穴,將針柄分別接電針儀導線，每次留針30 min。每周3次，每次治療間隔24 h以上，要求在4周內(nèi)完成至少10次。治療周期為12周。

1.5觀察指標 ①臨床療效評價參照陳歡歡和葉德力[8]的標準：治療后臨床癥狀、體征基本消失，HAMD減分率≥75%為基本治愈；治療后臨床癥狀、體征得到改善，HAMD減分率為50%～75%為顯著進步；治療后臨床癥狀、體征輕微改善，HAMD減分率為25%～49%為進步；治療后臨床癥狀、體征無改善，HAMD減分率<25%為無效，總有效率=(基本治愈例數(shù)+顯著進步例數(shù)+進步例數(shù))/總例數(shù)×100%。②采用放射免疫分析法測定兩組患者治療前后血清中的性激素水平：雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、孕酮(progesterone，P)。③采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組患者治療前后血清中的神經(jīng)遞質水平：去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、多巴胺(dopamine agonist，DA)、γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)。④比較兩組患者治療前后的HAMD-17評分。

2 結 果

2.1兩組患者的臨床療效比較 針藥結合組的總有效率高于藥物治療組[90.00%(54/60)比75.00%(45/60)](χ2=4.675,P=0.031)，針藥結合組的療效優(yōu)于藥物治療組(Z=2.829，P=0.005)。見表1。

表1 兩組圍絕經(jīng)期抑郁患者的臨床療效比較 (例)

2.2兩組患者的血清性激素水平比較 治療前后血清E2、FSH、LH、P水平的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間E2、FSH、LH、P水平的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各指標組間和時點間無交互作用(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者的血清神經(jīng)遞質水平比較 治療前后血清NE、5-HT、DA、GABA水平的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間血清NE、5-HT、DA、GABA水平的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各指標組間和時點間無交互作用(P>0.05)。見表3。

表2 兩組圍絕經(jīng)期抑郁患者治療前后血清性激素水平比較

表3 兩組圍絕經(jīng)期抑郁患者治療前后血清神經(jīng)遞質水平比較

2.4兩組患者的HAMD-17評分比較 治療前后HAMD-17評分的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間HAMD-17評分的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各指標組間和時點間無交互作用(P>0.05)。見表4。

表4 兩組圍絕經(jīng)期抑郁患者治療前后的HAMD-17評分比較 (分，

3 討 論

中醫(yī)認為，圍絕經(jīng)期抑郁的病機為腎虛肝郁、氣機郁滯，屬于“郁證”范疇。目前，對圍絕經(jīng)期發(fā)生抑郁障礙的病因病機尚未明確，多認為是由圍絕經(jīng)期患者肝腎虧虛、心神失養(yǎng)所致。治療上多以補腎疏肝、理氣解郁為主，再輔以寧心安神。針刺屬于中醫(yī)范疇的外治療法，其在改善圍絕經(jīng)期女性抑郁方面具有明顯的臨床療效。本研究中使用的藥物為自擬方劑，以調(diào)節(jié)機體陰陽平衡為治療原則[9]，再取合谷、太沖、百會、印堂穴，輔以電針治療。

圍絕經(jīng)期抑郁障礙發(fā)生是生物學因素及社會心理學因素等多因素共同作用的結果。從生殖內(nèi)分泌激素因素的角度分析，圍絕經(jīng)期雌激素水平異常可能與圍絕經(jīng)期婦女抑郁障礙發(fā)病相關。E2為卵巢分泌的雌激素，P為天然分泌的孕激素，對雌激素的分泌具有抑制作用[10]。雌激素能夠對神經(jīng)遞質的代謝發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，影響患者的情緒。目前，P被認為是導致女性產(chǎn)生不良情緒的主要原因之一[11]。本研究中，兩組患者治療后的FSH、LH、P水平均降低，E2水平升高，說明經(jīng)過相關治療均能夠改善圍絕經(jīng)期抑郁患者性激素水平；針藥結合組的血清E2水平明顯低于藥物治療組，F(xiàn)SH、LH、P水平均明顯高于藥物治療組，證實藥物結合電針外治的方法在改善圍絕經(jīng)期抑郁患者性激素水平方面具有優(yōu)勢。這可能與下丘腦-腺垂體-卵巢軸平衡失調(diào)的現(xiàn)象得到緩解有關[12]。

現(xiàn)代醫(yī)學對抑郁癥發(fā)病機制的研究中，神經(jīng)遞質系統(tǒng)學被認為能較好地解釋抑郁癥發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)[13]。因此，對血清中神經(jīng)遞質水平的測定在判斷病情嚴重程度及預后方面具有重要意義。5-HT水平降低是抑郁癥發(fā)生的主要神經(jīng)生物機制，研究證實，5-HT水平與焦慮、抑郁的發(fā)生具有一定的相關性[14-15]。NE為廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的神經(jīng)遞質，NE能神經(jīng)元的活動性降低可導致抑郁癥狀的產(chǎn)生[16]。DA與NE、5-HT同屬于單胺類中樞神經(jīng)遞質，DA功能亢進可引起精神疾病的陽性癥狀，DA功能降低可引起精神疾病的陰性癥狀[17]。GABA為存在于動植物體內(nèi)的天然氨基酸，也是一種重要的抑制性神經(jīng)遞質[18]，低水平的GABA會導致焦慮、抑郁情緒增加，從而增強抑郁癥發(fā)病的可能性[19]。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患者腦脊液中的GABA水平較低[20-22]。本研究結果顯示，兩組患者的NE、5-HT、DA、GABA水平均升高，證實兩種治療方法均可以有效增加血清神經(jīng)遞質水平，增加神經(jīng)元的活動性；且針藥結合組明顯高于藥物治療組，進一步證實了藥物結合電針外治的方法在改善圍絕經(jīng)期抑郁患者神經(jīng)遞質水平方面的優(yōu)勢。在改善抑郁癥狀方面，藥物結合電針的方法也具有明顯效果，本研究中針藥結合組的HAMD-17評分明顯低于藥物治療組。然而，目前有關針刺治療圍絕經(jīng)期抑郁障礙的研究較少。本研究通過對治療前后激素水平和神經(jīng)遞質水平變化的觀察，可以證實圍絕經(jīng)期抑郁患者存在明顯的激素和神經(jīng)遞質水平異常現(xiàn)象，這可能為圍絕經(jīng)期女性發(fā)生焦慮或抑郁的機制之一。本研究中，在西藥治療的基礎上，結合針刺和中藥進行治療可顯著緩解患者的抑郁癥狀，同時糾正異常的激素和神經(jīng)遞質水平，說明針刺能夠有效地緩解圍絕經(jīng)期抑郁患者的癥狀，其機制可能是通過影響患者血清中激素與神經(jīng)遞質水平而實現(xiàn)。這也為圍絕經(jīng)期抑郁的治療提供了靶點。

綜上可知，圍絕經(jīng)期抑郁患者體內(nèi)激素水平和神經(jīng)遞質水平均呈現(xiàn)異常狀態(tài)，采用藥物治療能夠有效調(diào)節(jié)體內(nèi)激素與神經(jīng)遞質水平，改善患者抑郁癥狀，結合電針刺激相應穴位進行治療效果更加明顯。但本研究由于時間限制入組樣本較少，研究結果可能存在偏倚，今后應進一步增加樣本進行觀察。