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    老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者步態(tài)支撐期COP 指標與膝踝關(guān)節(jié)運動的相關(guān)性研究

    2020-07-29 06:40:26夏美燕程新保
    通化師范學院學報 2020年8期
    關(guān)鍵詞:骨關(guān)節(jié)炎

    蔣 磊,蘇 程,葛 軍,李 寧,夏美燕,程新保

    步行是人們?nèi)粘I钪兄匾纳眢w活動之一,也是人體完成多種動作任務的轉(zhuǎn)換過程.步行能力一旦受損,將會限制人體的正?;顒幽芰?下肢關(guān)節(jié)的功能性損傷可導致步行能力障礙[1].在下肢三大關(guān)節(jié)中,膝關(guān)節(jié)的功能非常重要,如果膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變,就會造成其功能穩(wěn)定性的衰減,人體步行能力會明顯降低.膝骨關(guān)節(jié)炎是一種與年齡相關(guān)的退行性疾病,其發(fā)生與諸多內(nèi)外部因素有關(guān),如年齡因素,隨著人體年齡的增長,膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退化,關(guān)節(jié)內(nèi)形成骨贅,周圍肌肉力量下降;也可與來自外部的機械性損傷有關(guān),如韌帶損傷可造成關(guān)節(jié)失穩(wěn).這些關(guān)節(jié)內(nèi)部或周圍的變化都能夠?qū)е玛P(guān)節(jié)發(fā)生病變,臨床上最主要的表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛[2].

    長期的膝關(guān)節(jié)疼痛會使該類病人對自己的步行模式作出調(diào)整,使關(guān)節(jié)痛感最小化.例如,患者會減慢步行速度,盡量減少步行量等[3].步態(tài)支撐期膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻外力矩的增大,是患有內(nèi)側(cè)室膝骨關(guān)節(jié)炎病人的重要生物力學表現(xiàn),該類病患人群常會通過改變足部前進方向角度(Toe-out)[4]或者軀干傾斜程度(Trunk Lean)[5]來減小膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻外力矩.此外,這些由于病痛而造成的膝關(guān)節(jié)在運動學和動力學上的改變,還會導致其屈伸范圍和地面反作用力垂直方向分量的減小.以上所述,都是該類人群在步態(tài)支撐期為緩解膝關(guān)節(jié)疼痛所作出的補償性策略.

    在對膝骨關(guān)節(jié)炎病人的步態(tài)研究中,研究人員更多的是將關(guān)注點放在下肢踝關(guān)節(jié)上,F(xiàn)ISHER 等人分析發(fā)現(xiàn),在支撐期末期踝關(guān)節(jié)跖屈力矩減小,這是因為該力矩對于步態(tài)支撐期末期的推進起到輔助作用,而量級上的降低會減小這種推進程度,從而降低步行速度,不會過多地造成膝關(guān)節(jié)負擔[6].OTA等人的研究發(fā)現(xiàn),踝關(guān)節(jié)受限的背屈角度也會對步態(tài)支撐期末期的膝關(guān)節(jié)在矢狀面和額狀面上的活動造成影響.步態(tài)支撐期壓力中心(Center Of Pressure,COP)的改變會造成踝關(guān)節(jié)背屈角和跖屈力矩的改變[7].如果支撐期中COP 更靠近腳尖位置,則會使踝關(guān)節(jié)趾屈力矩的力臂變長,從而造成力矩值的增大,脛骨也會更傾向前方,進而增加踝關(guān)節(jié)背屈角度.雖然前期研究取得了一定成果,但對老年膝骨關(guān)節(jié)炎病人COP 變化與膝、踝關(guān)節(jié)的運動學、動力學改變的關(guān)系還并不清晰.

    因此,本研究通過測試并評估膝骨關(guān)節(jié)炎病人的步態(tài)過程,進而分析步態(tài)支撐期中,COP 變化與膝、踝關(guān)節(jié)角度與力矩的關(guān)系.

    1 實驗方法

    1.1 受試者

    在正式招募受試者之前,通過power 分析(效能水平設定為80%,顯著性水平設定為0.05),采用 G*Power(版本 3.1)[8]計算得出,每組最低樣本量為17~35 人.步速和膝關(guān)節(jié)在步態(tài)支撐期的最小角度被選擇作為評估效應量的變量.膝骨關(guān)節(jié)炎組受試者通過安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復科于2018 年11 月—12 月進行招募,并參照美國風濕病協(xié)會對膝骨關(guān)節(jié)炎疾病定義標準進行進一步篩選,篩選標準如下:①依據(jù)國際標準判斷為膝骨關(guān)節(jié)炎;②依據(jù)臨床X 光影像和K-L 量表,判斷雙側(cè)膝關(guān)節(jié)患病分級為III 或IV;③雙側(cè)膝疼痛程度 VAS 評分至少為30(visual analog scale;0=no pain,100=worst imaginable pain);④年齡≥65 歲.排除標準如下:①依據(jù)臨床標準判斷為下肢髖、踝骨關(guān)節(jié)炎;②在沒有外界他人或者器械的幫助下,無法完成步行測試;③在參與此次測試前十二個月內(nèi),接受過下肢關(guān)節(jié)成形術(shù)或者相關(guān)外科手術(shù).最終,共計納入20名膝骨關(guān)節(jié)炎女性患者(Knee osteoarthritis,OA).健康老年對照組受試者通過社區(qū)招募,最終納入20 名參與實驗研究.除此之外,要求兩組受試者均沒有影響步態(tài)實驗測試的心理問題或者身體疾病.

    在進行正式實驗項目前,所有受試者已被告知完整的實驗過程及具體測試任務,并簽署了知情同意書;本研究方案獲得安徽醫(yī)科大學倫理委員會批準(2019H019).

    1.2 數(shù)據(jù)采集

    步態(tài)分析是在X 動作捕捉實驗室進行的.根據(jù)國際標準步態(tài)反光點放置方法[9],52 個反光標記球(直徑為14 mm)被用于標記人體體表骨性標志,從而進行環(huán)節(jié)追蹤.使用Vicon 運動捕捉系統(tǒng)(Vicon Nexus,Oxford,UK),拍攝并記錄反光球的三維運動軌跡,采樣頻率為100 Hz.Kistler 測力臺(Kistler Instruments,Winterthur,Switzerland)位于實驗房間中間的位置,采樣頻率為1 000 Hz.在實驗開始前,調(diào)試運動捕捉系統(tǒng)和測力臺采集系統(tǒng).人體體表標記點軌跡與地面反作用力數(shù)據(jù)同步采集.

    在進行正式的步態(tài)分析前,測試并記錄受試者身高、體重信息,更換統(tǒng)一實驗著裝和鞋子.利用3~5 min 時間熟悉整個測試流程,消除緊張心理,從而展現(xiàn)自然流暢的步行過程.正式實驗中,實驗人員要求受試者以自我舒適的速度自然走過測試步道.當受試者雙腳分別依次踩在兩塊測力臺時,記為1次成功,成功次數(shù)達到5次即為任務完成.

    1.3 數(shù)據(jù)處理與分析

    使用相應數(shù)據(jù)處理分析系統(tǒng)對采集到的數(shù)據(jù)進行逆向動力學分析.步態(tài)支撐期具體起始點通過測力臺數(shù)據(jù)來確定,即從足跟觸地到腳尖離地,大約占整個步態(tài)周期的60%.將每位受試者的支撐期進行插值,標準化為60%.分析輸出COP 前后向、左右向的偏移值(從觸地初期到支撐末期),踝關(guān)節(jié)角度,膝關(guān)節(jié)角度,以及踝、膝關(guān)節(jié)從足跟觸地到腳尖離地的凈力矩等相關(guān)生物力學數(shù)值.

    進一步將支撐期細分,選取觸地初期(Initial Contact,IC)、支撐中期(Mid-Stance,MS)和支撐末期(Terminal Stance,TS)三個關(guān)鍵時間點進行指標分析.原始數(shù)據(jù)使用低通濾波進行數(shù)據(jù)平滑.

    1.4 統(tǒng)計學分析

    相關(guān)統(tǒng)計學分析在SPSS 25.0 中進行.COP前后向、左右向偏移量,膝、踝關(guān)節(jié)運動學、動力學數(shù)據(jù)均采用斯皮爾曼等級相關(guān)系數(shù)進行分析.p值小于0.05 表明具有統(tǒng)計學顯著差異.

    2 實驗結(jié)果

    2.1 受試者基本信息

    健康老年組(HC)與膝骨關(guān)節(jié)炎組(OA)受試者平均年齡分別為66.4±1.3 歲與67.9±2.1 歲,平均身高分別為 156.7±5.6 cm 與 154.3±7.7 cm,平均體重分別為 57.4±5.8 kg 與 58.1±6.6 kg,兩組受試者在年齡、身高、體重上無明顯組間差異.

    2.2 踝、膝關(guān)節(jié)角度和力矩值

    兩組受試者踝、膝關(guān)節(jié)角度和力矩曲線圖分別如圖1 和圖2 所示.可以明顯看出多個生物力學指標上的組間差異.

    圖1 健康老年組(HC)與膝骨關(guān)節(jié)炎組(OA)受試者踝關(guān)節(jié)屈/伸角度,膝關(guān)節(jié)屈/伸角度和內(nèi)收/外展角度

    圖2 健康老年組(HC)與膝骨關(guān)節(jié)炎組(OA)受試者膝關(guān)節(jié)屈/伸力矩和內(nèi)收/外展力矩、踝關(guān)節(jié)屈/伸力矩

    2.3 COP 與膝、踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)角度關(guān)系

    如表1 所示,在膝骨關(guān)節(jié)炎組受試者中,支撐中期和支撐末期COP 左右側(cè)偏移量與膝關(guān)節(jié)觸地初期屈/伸角度存在顯著相關(guān),除此之外,支撐末期COP 左右側(cè)偏移量還與支撐末期膝關(guān)節(jié)屈/伸角度顯著相關(guān).COP 前后向偏移量和膝關(guān)節(jié)屈/伸角度在支撐期的任何階段都不存在相關(guān)性.并且,COP 偏移量也與踝關(guān)節(jié)角度無相關(guān)性.對于健康老年對照組受試者,COP 偏移量與踝、膝關(guān)節(jié)角度也不存在相關(guān)性.

    2.4 COP 與膝、踝關(guān)節(jié)力矩關(guān)系

    正如表2 所示,對于膝骨關(guān)節(jié)炎組受試者,COP 左右向偏移量在支撐中期和支撐末期與膝關(guān)節(jié)內(nèi)收第一、第二峰值力矩均存在顯著性相關(guān),除此之外,在支撐中期還與膝關(guān)節(jié)屈/伸力矩第二峰值顯著相關(guān);而COP 前后向偏移量僅在支撐中期與踝關(guān)節(jié)跖屈力矩峰值存在顯著相關(guān).

    表1 COP 左右向偏移量與膝關(guān)節(jié)屈/伸角度相關(guān)系數(shù)

    表2 COP前后向、左右向偏移量與踝、膝關(guān)節(jié)力矩的相關(guān)性

    對于健康老年對照組受試者,僅COP 左右向偏移量在支撐末期與膝關(guān)節(jié)內(nèi)收第一峰值力矩存在顯著相關(guān).

    3 討論

    隨著年齡的增加和膝關(guān)節(jié)的患病,人體下肢膝、踝關(guān)節(jié)內(nèi)部的生理結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變,從而不斷影響膝關(guān)節(jié)的機械力學結(jié)構(gòu).正如兩組受試者膝關(guān)節(jié)支撐期角度變化曲線所示,膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)在矢狀面內(nèi)的關(guān)節(jié)活動范圍有所減小,在額狀面內(nèi)的活動程度變大,關(guān)節(jié)矢狀面內(nèi)的僵硬會影響人體日?;顒幽芰Γ?0].而膝關(guān)節(jié)伸膝力矩明顯減小的情況,也印證了角度上的變化,這一系列的變化又反過來會繼續(xù)加重膝關(guān)節(jié)的異常負載.此外,從研究結(jié)果還可以看出膝骨關(guān)節(jié)炎受試者踝關(guān)節(jié)的活動范圍與趾屈力矩也均較健康對照組有所減小.

    COP 參數(shù)與踝、膝關(guān)節(jié)角度相關(guān)分析結(jié)果表明,膝骨關(guān)節(jié)炎患者在步態(tài)支撐期中,膝關(guān)節(jié)的角度與COP 左右向偏移有關(guān),膝骨關(guān)節(jié)炎患者在足跟觸地初期的膝關(guān)節(jié)內(nèi)收角度相較于健康老年人更大,這就是所謂的內(nèi)收-推動特點(Varus-thrust)[11].由于這種內(nèi)收推動作用,使得膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)中心更偏向外側(cè)排列.這一結(jié)果還提示,COP 左右向偏移會減小膝關(guān)節(jié)屈角度,從而造成關(guān)節(jié)僵硬,而這種關(guān)節(jié)僵硬可能會導致股四頭肌肌力的減弱,因此,COP 左右向偏移可能與膝骨關(guān)節(jié)炎患者的一種常見的適應性步態(tài)——股四頭肌避免步態(tài)(Quadriceps Avoidance Gait)有關(guān).然而在本研究中,沒有發(fā)現(xiàn)COP 偏移與膝關(guān)節(jié)內(nèi)收/外展角度的關(guān)系.

    此外,踝關(guān)節(jié)角度與COP 變量之間也不存在相互關(guān)聯(lián)性,我們推測這可能是與膝骨關(guān)節(jié)炎患者在步態(tài)支撐期中踝關(guān)節(jié)活動范圍減小有關(guān),而這種關(guān)節(jié)角度的減小也與踝關(guān)節(jié)跖屈力矩減小的情況相一致.

    COP 參數(shù)與踝、膝關(guān)節(jié)力矩相關(guān)分析結(jié)果表明,膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩第一、第二峰值與COP 左右向偏移量相關(guān),這是因為地面反作用力的參與并為膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩作出貢獻[12].參與本項目的所有膝骨關(guān)節(jié)炎受試者,在整個步態(tài)支撐期中膝關(guān)節(jié)基本上都處于內(nèi)收位置,這會使得膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的負載變大.膝關(guān)節(jié)周圍外展肌肉為保持平衡,必須要產(chǎn)生足夠的肌肉外展力矩來對抗增大的內(nèi)收外力矩,進而造成膝關(guān)節(jié)外側(cè)組織的緊繃狀態(tài),而這種緊繃狀態(tài)會造成關(guān)節(jié)僵硬和限制關(guān)節(jié)活動范圍.

    4 結(jié)論

    膝骨關(guān)節(jié)炎患者步行中,COP 左右向偏移量與膝關(guān)節(jié)矢狀面內(nèi)的運動學、動力學因素呈中度負相關(guān),且與膝關(guān)節(jié)外展肌肉力矩呈中度正相關(guān).因此,在未來針對該類疾病的康復治療過程中,在步態(tài)支撐期控制COP 左右向偏移,從而影響膝關(guān)節(jié)負載,可能是一項有效的干預方式.

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