“問題為導(dǎo)向”的床旁交接班模式在急診科應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

王彧姣 關(guān)爭梅 曹蕊 王琪 高亞楠 呂聃

交接班制度是確保臨床護(hù)理工作連續(xù)、高效、安全的核心制度之一[1]。正確全面地交接可預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)、減少安全隱患。但若交接信息不全面、重點(diǎn)不突出,患者安全就會(huì)受到威脅[2]。交接班中發(fā)生信息遺漏可使患者病情惡化,護(hù)理不良事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[3]。急診科患者具有病種多樣化、病情變化快、搶救治療復(fù)雜、所需護(hù)理措施多等特點(diǎn),因此流暢、規(guī)范、高質(zhì)量、高效率的床旁交接班,與護(hù)士掌握患者病情、減少護(hù)理不良事件密切相關(guān)。相反,流于形式的床旁交接班則不利于對(duì)患者的治療與護(hù)理,增加護(hù)理差錯(cuò)事故的風(fēng)險(xiǎn),且影響患者的安全感與就醫(yī)感受。因此,北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院急診科不斷改進(jìn)和完善交接班流程,于2019年6月至11月起采用了以“問題為導(dǎo)向”的床旁交接班模式,收到良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)責(zé)任護(hù)士為北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院急診科工作半年及以上的注冊(cè)護(hù)士。(2)在急診科病房住院與搶救間留觀的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):因任何特殊情況影響正常床旁交接班的患者。

共納入急診科304例患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性對(duì)照研究,其中男性155例,女性149例；年齡20～84歲,平均(50.13±5.12)歲。疾病種類包括:神經(jīng)系統(tǒng)77例,消化系統(tǒng)58例,呼吸系統(tǒng)55例,心血管系統(tǒng)78例,外傷例36例,進(jìn)行床旁交接班相關(guān)事件的研究。

將2019年6月至8月普通床旁交接班模式,設(shè)為普通交接班組；將2019年9月至11月采用以“問題為導(dǎo)向”模式進(jìn)行床旁交接班,設(shè)為問題導(dǎo)向交接班組。

普通組共涉及責(zé)任護(hù)士152人次,其中女性114人次,男性38人次；工作年限<5年92人次(60.5%),工作年限5～10年36人次(23.7%),工作年限>10年24人次(15.8%)；護(hù)士學(xué)歷為本科61人次(占40%),大專65人次(占43%),中專26人次(占17%)；主管護(hù)師15人次(占10%),護(hù)師20人次(占13%),護(hù)士117人次(占77%)。

“問題導(dǎo)向式”交接班組責(zé)任護(hù)士152人次,其中女性91次,男性61次；工作年限<5年61人次(占40%),5～10年的61人次(占40%),>10年的30人次(占20%)；護(hù)士學(xué)歷為本科56人次(占37%),大專50人次(占33%),中專46人次(占30%)；主管護(hù)師20人次(占13%),護(hù)師26人次(占17%),護(hù)士106人次(占70%)。

兩組護(hù)士在性別、學(xué)歷、職稱以及工作年限等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

二、床頭護(hù)理交接方法

1.普通床旁交接班方法

交班者與接班者共同至患者床旁,交班者進(jìn)行口頭交接班,接班者聆聽?？陬^交接班后,接班者對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理查體。查體完成后,當(dāng)日責(zé)任護(hù)士開始對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)治療與護(hù)理。

2.以問題為導(dǎo)向的交接班方法

交接班雙方護(hù)士進(jìn)行規(guī)范站位,交接護(hù)士站于患者右側(cè),接班護(hù)士站于患者左側(cè),護(hù)士長在患者床尾。由接班護(hù)士就患者一般情況、上一班生命體征波動(dòng)范圍、用藥情況、特殊管路、患者皮膚與護(hù)理問題等幾大方面分別向交班護(hù)士提問,交班護(hù)士進(jìn)行解答,并由交接班人員同時(shí)就以上內(nèi)容分步驟對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理查體。雙方交換意見和建議后,護(hù)士長組織簡短的集體談?wù)?。為保證工作有序開展,床旁交接班時(shí)長控制在20 min內(nèi)。見表1。

表1 問題導(dǎo)向式床旁交接班方法

三、觀察指標(biāo)

分別比較兩組責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情掌握；患者/家屬滿意度；接班護(hù)士滿意度與不良事件發(fā)生率。護(hù)士對(duì)患者病情掌握情況由護(hù)士長指定人員抽取責(zé)任護(hù)士進(jìn)行抽查考核獲得評(píng)估結(jié)果。患者/家屬滿意度、接班護(hù)士滿意度結(jié)果分別通過向患者/家屬、接班護(hù)士發(fā)放自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表問卷獲得。所有問卷調(diào)查表均當(dāng)面發(fā)放、匿名填寫后回收,并設(shè)專人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

(一)患者病情內(nèi)容

共6項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)10分,滿分為60分。10分表示責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情掌握程度非常滿意,8分掌握程度滿意,6分表示掌握程度一般,4分表示很少掌握,2分表示完全不清楚。具體包括:(1)基本情況(床號(hào)、姓名、年齡、住院時(shí)間、既往史、來診原因、診斷)。(2)生命體征(意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓)。(3)患者的用藥情況。(4)患者特殊管路。(5)患者皮膚情況。(6)其他(護(hù)理問題、可能的并發(fā)癥與各種風(fēng)險(xiǎn)、輔助檢查、陽性體征)。

(二)患者/家屬滿意度調(diào)查

評(píng)價(jià)共6項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)10分,滿分為60分。10分表示患者/家屬滿意度感覺為優(yōu),8分代表良,6分代表尚可,4分代表差,2分代表非常差。具體內(nèi)容為:(1)護(hù)士工作態(tài)度。(2)護(hù)士掌握病情。(3)護(hù)士解決問題能力。(4)治療護(hù)理過程關(guān)注您的感受并給予解釋。(5)按時(shí)、規(guī)范提供各種治療護(hù)理。(6)健康教育。

(三)接班護(hù)士滿意度

共6項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)10分,滿分為60分。10分表示非常滿意,8分表示滿意,6分表示一般,4分表示不滿意,2分表示非常不滿意。包含:(1)患者一般情況介紹清楚。(2)患者治療及護(hù)理情況介紹清楚。(3)患者靜脈液路情況良好。(4)患者皮膚管路情況良好并給予妥善護(hù)理。(5)各種護(hù)理相關(guān)問題交接清楚無漏項(xiàng)。(6)病區(qū)環(huán)境整潔。

(四)護(hù)理不良事件發(fā)生率

調(diào)查、統(tǒng)計(jì)并比較“普通交接班組”和“問題導(dǎo)向交接班組”的不良事件發(fā)生率。主要包括跌倒、墜床、走失、誤吸、燙傷、壓瘡、約束意外、意外拔管、靜脈炎及醫(yī)療器械故障。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情的掌握情況比較

問題導(dǎo)向交接班組的責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情的掌握情況，“問題導(dǎo)向組”責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情掌握度(50.46±6.99)分，對(duì)比“傳統(tǒng)交接班組”(38.98±4.76)分；t=23.67，P<0.05；“問題導(dǎo)向組”責(zé)任護(hù)士度病情掌握優(yōu)于普通交接班組。

二、兩組患者或家屬對(duì)責(zé)任護(hù)理工作滿意率的比較情況

問題導(dǎo)向交接班組的患者或家屬滿意度情況，本研究共回收合格的患者或家屬滿意度調(diào)查表600份，“問題導(dǎo)向組”患者或家屬滿意度(52.64±2.13)分，對(duì)比“傳統(tǒng)交接班組”(40.77±3.26)分；t=52.99，P<0.05；從調(diào)查表反饋結(jié)果來看，問題導(dǎo)向交接班組的患者/家屬滿意度更高。

三、接班護(hù)士滿意率

問題導(dǎo)向交接班組的責(zé)任護(hù)士滿意度情況，本研究共回收合格的接班護(hù)士滿意度調(diào)查表608份，“問題導(dǎo)向組”責(zé)任護(hù)士滿意度(54.16±2.35)分，對(duì)比“傳統(tǒng)交接班組”( 44.22±2.12)分；t=54.615，P<0.05；從調(diào)查表反饋結(jié)果來看，問題導(dǎo)向交接班組的責(zé)任護(hù)士滿意度更高。

四、兩組不良事件發(fā)生情況比較

問題導(dǎo)向交接班組的不良事件發(fā)生率情況， “問題導(dǎo)向組”，護(hù)理不良事件的發(fā)生率為0.16%(3/1 800)，對(duì)比“傳統(tǒng)交接班組”2.66%(36/1 350)；χ2=38.96，P<0.05；從調(diào)查表反饋結(jié)果來看，問題導(dǎo)向交接班組的不良事件發(fā)生率低于普通交接班組。

討 論

一、以問題導(dǎo)向的交接班模式,打破定向思維,利于護(hù)士對(duì)患者病情的掌握

就交班護(hù)士方面,普通的交接班方式中的交班護(hù)理人員大多根據(jù)自己的個(gè)人習(xí)慣就交班內(nèi)容進(jìn)行陳述,因護(hù)士層級(jí)與工作經(jīng)驗(yàn)不同,難以準(zhǔn)確表達(dá)前一班患者的客觀情況與問題；在“問題導(dǎo)向”的交接班模式中,責(zé)任護(hù)士先行向交班者提出格式化的護(hù)理問題,交班者則需要依次回答,雙方并依據(jù)以上內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行分步驟的護(hù)理查體。此方法促進(jìn)了交班工作的系統(tǒng)化、程序化與標(biāo)準(zhǔn)化。而從接班護(hù)士方面分析,普通交接班模式下的接班護(hù)理人員只是聆聽和被動(dòng)接收,交接雙方?jīng)]有互動(dòng)和深入交流,對(duì)患者信息的傳遞和接收有效性自然大打折扣?！皢栴}導(dǎo)向”的交接班模式則采取接班護(hù)士先提出護(hù)理問題的方式,使接班護(hù)士的思維模式變被動(dòng)聆聽為主動(dòng)提問,以問題帶動(dòng)思維,理論與實(shí)踐相結(jié)合,有助于促進(jìn)接班護(hù)士對(duì)于患者病情的思考與分析。

二、以問題導(dǎo)向的交接班模式,避免護(hù)士機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑,增加患者就醫(yī)獲得感

普通的交接班模式,責(zé)任護(hù)士的日常護(hù)理工作往往只是為了機(jī)械性完成醫(yī)囑,缺乏了主動(dòng)思考與對(duì)病患臨床護(hù)理問題的關(guān)注,護(hù)理干預(yù)不及時(shí),護(hù)患之間缺乏有效的溝通。實(shí)施“問題導(dǎo)向”交接班,促進(jìn)了護(hù)士主動(dòng)探尋患者最需要解決的問題,與患者交流溝通時(shí)間延長。由于責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情與治療的關(guān)注與掌握程度不斷提高,使患者感到被關(guān)心與重視?；颊叩母黜?xiàng)需要被及時(shí)滿足,治療與護(hù)理要求被迅速解決,減少了患者的焦慮不適,就醫(yī)獲得感與滿意度均有所提高。

三、以問題導(dǎo)向的交接班模式,督促交班護(hù)士充分準(zhǔn)備,提高接班護(hù)士滿意度

普通的交接班模式存在交班前準(zhǔn)備工作不足,交班護(hù)士對(duì)患者病情掌握不充分、交班時(shí)遺漏護(hù)理問題,如內(nèi)容不全、重點(diǎn)不突出、順序紊亂、護(hù)理記錄不規(guī)范,漏登記、無重點(diǎn)觀察內(nèi)容；輸液時(shí)有滲出未被發(fā)現(xiàn)、局部皮膚壓瘡未交班、化驗(yàn)單報(bào)告不交接等現(xiàn)象。交接缺陷不僅會(huì)導(dǎo)致患者住院費(fèi)用增加、滿意度下降[4-5],而且會(huì)延長交接時(shí)間、降低護(hù)士工作滿意度[6-7]。“問題導(dǎo)向”的交接班模式可幫助接班者格式化地對(duì)患者各項(xiàng)問題進(jìn)行提問,間接督促了交班護(hù)士提前準(zhǔn)備交班內(nèi)容,充分掌握患者病情及護(hù)理重點(diǎn),做好患者的各項(xiàng)治療與護(hù)理工作交接,對(duì)交接班雙方均起到了積極的促進(jìn)與規(guī)范作用,因此責(zé)任護(hù)士對(duì)交班護(hù)士工作滿意度也有所提高。

四、以問題導(dǎo)向的交接班模式,避免護(hù)士間交流障礙與遺漏,減少不良事件發(fā)生率

科學(xué)合理、格式化、系統(tǒng)化的床旁交接班流程,是保障護(hù)理安全的基礎(chǔ)與前提。國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中明確提出:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)計(jì)和實(shí)施相應(yīng)程序,來保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和醫(yī)務(wù)人員間的協(xié)調(diào)”[8-9]?！皢栴}導(dǎo)向”的交接班模式在互動(dòng)式的提問與回答中避免了交流障礙、護(hù)理問題含糊不清、流于形式等床旁交接班常見問題,從而為提高護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)士間滿意度打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

總之,對(duì)于急診科醫(yī)護(hù)人員來說,問題為導(dǎo)向的床旁交接班模式,能夠提升護(hù)士的責(zé)任意識(shí),減少護(hù)理相關(guān)不良事件的發(fā)生,值得借鑒和推廣。