腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

周燁 法鎮(zhèn)中 奚劍波 湯建軍 孫姚承

胃十二指腸潰瘍穿孔是需要外科手術(shù)處理的常見(jiàn)急癥之一,尤其在基層醫(yī)院最為多見(jiàn)[1-2]。具有起病急、病情變化快、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[3-5],處理不及時(shí)可危及生命。手術(shù)治療是目前的主要手段之一[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的微創(chuàng)治療在臨床的應(yīng)用日益廣泛,其優(yōu)勢(shì)及可行性在國(guó)內(nèi)外得到較廣泛的認(rèn)可,已逐漸成為治療胃十二指腸潰瘍穿孔的首選方案[7-10]。對(duì)于腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)操作者而言,因其在操作技巧、術(shù)中配合、手術(shù)器械等方面的特殊性和復(fù)雜性,對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)存在一定難度,需要經(jīng)過(guò)一定量的手術(shù)實(shí)操經(jīng)驗(yàn)積累才能熟練掌握,且該術(shù)式的掌握學(xué)習(xí)過(guò)程遵循其特有的規(guī)律。本研究回顧性分析常州市武進(jìn)人民醫(yī)院自2015年10月至2017年12月收治的胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)患者臨床資料,探討掌握腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)技能的學(xué)習(xí)曲線,為該技術(shù)的臨床應(yīng)用提供一定的參考。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)急性腹痛,具有腹膜炎體征。(2)經(jīng)影像學(xué)檢查確診,并符合手術(shù)指征。(3)術(shù)前無(wú)胃潰瘍、出血、幽門梗阻等病史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有上腹部手術(shù)史者。(2)病情嚴(yán)重難以耐受手術(shù)者。(3)合并大出血、腹脹明顯、妊娠的患者。(4)胃癌穿孔者。

共納入2015年10月至2017年12月常州市武進(jìn)人民醫(yī)院(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院,徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)院)普外科就診的44例胃十二指腸潰瘍穿孔患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性病例分析，其中男性25例,女性19例;年齡28～78歲,平均(44.2±8.8)歲。所有入選患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

將33例微創(chuàng)治療患者其按手術(shù)時(shí)間分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組,每組11例;以傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)的11例患者為Ⅳ組。4組患者在年齡、性別、發(fā)生、穿孔時(shí)間及穿孔直徑上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料

研究對(duì)象中,接受腹腔鏡微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)33例(十二指腸潰瘍穿孔24例,胃穿孔9例),其中男性18例,女性15例;年齡28～72歲,平均(44.8±9.3)歲。行傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)11 例(十二指腸潰瘍穿孔8例,胃穿孔3例),其中男性7例,女性4例;年齡29～78 歲,平均(42.4±7.4)歲。

二、治療方法

確診后立即禁食,完善術(shù)前準(zhǔn)備,保留胃腸減壓,留置導(dǎo)尿管。4組患者均采用氣管插管麻醉。(1)腹腔鏡手術(shù):頭高腳低位,術(shù)者及助手站于患者左側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾后,沿臍上緣,盲穿法作10 mm的弧形切口,建立氣腹,壓力調(diào)整為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。環(huán)視腹腔,明確有無(wú)副損傷,在兩側(cè)鎖骨中線肋緣下分別作2個(gè)穿刺輔助孔,左右孔徑分別為5 mm和10 mm。將所需的器械放入腹腔,探查腹腔,盡可能將腹腔內(nèi)有溢出的胃腸內(nèi)容物、膿液及滲液吸干凈。牽引鉗牽開(kāi)肝臟,清除穿孔處纖維素包裹,將穿孔的部位進(jìn)行充分暴露。使用3～0可吸收線在距離穿孔邊緣5～8 mm處縱行修補(bǔ)穿孔處2～3針。將大網(wǎng)膜覆蓋并固定于修補(bǔ)處,檢查修補(bǔ)無(wú)誤后用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗腹腔。于溫氏孔及盆底各放置腹腔引流管1根并固定于雙側(cè)輔助孔,排出CO2氣體,逐一拔出Trocar,消毒縫合后,創(chuàng)可貼覆蓋戳孔,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后囑患者禁食,采取抗感染、抑酸、補(bǔ)液等治療,出院后繼續(xù)服用藥物治療胃十二指腸潰瘍 8周后行胃鏡復(fù)查。(2)開(kāi)腹手術(shù):常規(guī)消毒鋪巾后,逐層切開(kāi)腹部,找到穿孔部位后用3～0可吸收線縫合穿孔處,0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗腹腔后逐層縫合手術(shù)切口。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較各組患者的手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后抗生素時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)全面對(duì)比腹腔鏡各組間的手術(shù)效果,分析三個(gè)學(xué)習(xí)階段的手術(shù)頻數(shù),為制定腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)曲線。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、各組患者手術(shù)效果比較

腹腔鏡手術(shù)組中第Ⅲ組為成熟組,開(kāi)腹手術(shù)組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后抗生素時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸活動(dòng)時(shí)間、住院費(fèi)用均高于腹腔鏡Ⅲ組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。4例(9.1%)患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)組1例(9.1%)患者發(fā)生肺部感染，開(kāi)腹手術(shù)組2例(18.2%)患者發(fā)生切口感染,1例(9.1%)發(fā)生腸梗阻。本研究中所有患者術(shù)中、術(shù)后均未輸血,腹腔鏡手術(shù)組患者均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況。

表2 采用不同術(shù)式進(jìn)行胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)患者的觀察指標(biāo)比較

二、術(shù)者學(xué)習(xí)曲線

隨著操作次數(shù)的累積,腹腔鏡組間的手術(shù)時(shí)間逐漸縮短,其中Ⅲ組明顯短于Ⅰ、Ⅱ組(P<0.05),Ⅰ、Ⅱ組則無(wú)顯著差別(P>0.05);術(shù)中出血量逐漸減少,其中Ⅲ組明顯少于Ⅰ,Ⅱ組(P<0.05),Ⅰ、Ⅱ組則無(wú)顯著差別(P>0.05)。Ⅲ組在術(shù)后抗生素時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院費(fèi)用方面與Ⅰ、Ⅱ組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。本研究中Ⅰ組手術(shù)患者的時(shí)間跨度為13個(gè)月,手術(shù)頻數(shù)0.85臺(tái)/月,Ⅱ組手術(shù)患者的時(shí)間跨度為9個(gè)月,手術(shù)頻數(shù)1.2臺(tái)/月,而Ⅲ組手術(shù)患者的時(shí)間跨度為4個(gè)月,手術(shù)頻數(shù)2.5臺(tái)/月。見(jiàn)表4。有一定腹腔鏡技能基礎(chǔ)的普外科醫(yī)師掌握腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為 22 例。

表4 同一組施術(shù)者在不同熟練度下完成腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)的效果比較

表5 不同熟練度腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)者的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)頻數(shù)比較

討 論

胃十二指腸潰瘍穿孔是消化道潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)癥,傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)需于上腹部做較大的切口才能完成腹腔探查,且術(shù)后有較高概率出現(xiàn)并發(fā)癥,特別是切口感染的發(fā)生率可達(dá)10%～30%[9]。1990年Himal[11]首先報(bào)告腹腔鏡下的胃十二脂腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。隨著微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,術(shù)者對(duì)于腹腔鏡技術(shù)的理解和掌握逐漸深入,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)也越來(lái)越凸顯,其逐漸取代許多常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)已成為外科技術(shù)發(fā)展的一種趨勢(shì)。

本組研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組在各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組,提示在腹腔鏡下行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點(diǎn),而且顯著縮短了患者的住院時(shí)間,降低了患者的住院費(fèi)用,在經(jīng)濟(jì)效益方面優(yōu)勢(shì)明顯,同時(shí)大大提高了患者的生活質(zhì)量和滿意度。主要原因:(1)對(duì)于術(shù)前診斷不明、癥狀不典型患者,腹腔鏡手術(shù)可同時(shí)達(dá)到診斷和治療兩個(gè)目的。(2)有效清除可能的感染灶,減輕感染中毒癥狀。由于腹腔鏡手術(shù)視野較廣,通過(guò)變換觀察角度可對(duì)腹腔和盆腔進(jìn)行探查,能夠充分吸除漏出的食物殘?jiān)⒛撘杭皾B出物等,還可反復(fù)沖洗吸除肝下、小腸間隙、髂窩、結(jié)腸旁溝、盆底、膈下等狹小部位聚集的液體。(3)術(shù)后并發(fā)癥少。傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)后,常見(jiàn)的并發(fā)癥有切口感染或出血、腹腔或盆腔殘余感染、粘連性腸梗阻等。腹腔鏡手術(shù)中,可以徹底消除感染灶或使用套管進(jìn)行隔離,這樣就避免或減輕了膿液與穿孔部位的充分接觸,是降低術(shù)后并發(fā)癥的有效手段。(4)創(chuàng)傷小。本研究中,開(kāi)腹組患者的腹部切口至少要 10 cm 以上,而腹腔鏡組僅需作直徑為10 mm、10 mm、5 mm的3 個(gè)小孔即可完成,在切口的美觀性方面明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù),同時(shí)減輕了患者術(shù)后的切口疼痛。(5)術(shù)后住院時(shí)間短,從而減少了醫(yī)療費(fèi)用,從生理和經(jīng)濟(jì)上緩解患者的壓力,提高了患者滿意度,增加了醫(yī)療效率。

腹腔鏡下的潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)較不復(fù)雜。為了更高質(zhì)地完成該術(shù)式,根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn),提出以下建議:(1)選擇遠(yuǎn)離穿孔緣的胃壁進(jìn)行全層縫合,進(jìn)針處距離穿孔邊緣5～8 mm為宜,可以降低因局部炎性水腫、穿孔處張力過(guò)高和組織僵硬而出現(xiàn)不易打結(jié)、修補(bǔ)不嚴(yán)密的風(fēng)險(xiǎn)。(2)所打的第一個(gè)結(jié),必須是無(wú)張力的外科結(jié),否則容易因出現(xiàn)繩結(jié)松脫而發(fā)生滲漏。(3)胃潰瘍穿孔較大時(shí),可以選擇蛋白膠封堵或者明膠海綿錐形填塞,最后加大網(wǎng)膜覆蓋并固定。(4)沖洗腹腔時(shí),可以選擇不同的體位,如頭高腳底位、右側(cè)傾斜等,這樣更加便于清除積液。

眾所周知,不同類型的腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線各不相同;對(duì)于同一類型的手術(shù),也會(huì)因術(shù)者的操作技術(shù)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、心理素質(zhì)等因素的不同,而表現(xiàn)出不盡相同的學(xué)習(xí)曲線。文宇等[12]報(bào)告，腹腔鏡下脾切除手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大致為20例。朱曉明等[13]報(bào)告，具有開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)外科醫(yī)師的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線大致為40例。錢峰等[14]報(bào)告，腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大致為50例。朱麗丹等[15]報(bào)告，完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大致為10例。而國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有關(guān)于腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)曲線的文獻(xiàn)報(bào)道。大多腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究將手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等作為反映手術(shù)效的指標(biāo)。因本組患者未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況,因此本研究在觀察指標(biāo)中加入了胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)。研究表明:腹腔鏡結(jié)胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)開(kāi)展到22例后,手術(shù)耗時(shí)較之前明顯縮短,術(shù)中出血量明顯減少,但其他指標(biāo)的差異不明顯。由此可見(jiàn),腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)曲線約為22例,此時(shí),術(shù)者基本可以熟練掌握該技術(shù)。當(dāng)然,影響學(xué)習(xí)曲線的因素很多,如疾病種類、患者個(gè)人因素、術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)設(shè)備等。筆者認(rèn)為,要縮短腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)的學(xué)習(xí)曲線,可從以下方面手:(1)建立一支高效協(xié)作的手術(shù)團(tuán)隊(duì),團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員固定,配合默契,各司其職,避免術(shù)中可能的誤操作或多余操作。(2)盡可能多地觀摩他人的手術(shù)視頻,對(duì)比學(xué)習(xí),博采眾長(zhǎng),不斷提高術(shù)者專業(yè)技能。(3)手術(shù)開(kāi)展初期,掌握手術(shù)適應(yīng)證,選擇合適的患者,如選擇穿孔時(shí)間 < 24 h且既往無(wú)上腹部手術(shù)史者,以逐漸提高手術(shù)熟練度和信心。再不斷增加手術(shù)臺(tái)次,積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn),最終在達(dá)到一定量變后,技術(shù)必然達(dá)到質(zhì)變,繼而順利跨越學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述,腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)能有效提高臨床療效,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù),值得臨床推廣應(yīng)用。術(shù)者在經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的有效學(xué)習(xí),熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)的前提下,可作為胃十二指腸潰瘍穿孔的首選治療方法。