無縫隙干預下四肢血壓監(jiān)測在主動脈夾層急救中的效果觀察

李水莉 張培培 侯云平 趙麗麗 單鑫 趙玉文,3

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是一種嚴重威脅人們生命健康的危重癥心血管疾病,發(fā)病突然,進展迅速。發(fā)病年輕化,呈逐年上升趨勢。大多數(shù) AD 患者發(fā)病后第一時間是到急診科就診,臨床表現(xiàn)較為復雜,與多種疾病相似,不僅僅表現(xiàn)為胸背痛,可能還會以其他癥狀和體征首診,運用常規(guī)檢查方法難以確診,診斷和治療需要多個科室的合作,否則極易延誤患者的診斷和治療,使其失去寶貴的搶救時間[1]。急診護士準確的判斷,早期識別和協(xié)助醫(yī)師診斷危重AD,能為專科確定性治療爭取時機,有助于改善預后,降低病死率[2-4]。為探索一套行之有效的救治方案,徐州醫(yī)科大學附屬淮北礦工總醫(yī)院急診科護士在無縫隙干預下,對急診胸痛患者進行四肢血壓監(jiān)測,并協(xié)助醫(yī)師行針對性急救干預,取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料和方法

一、一般資料

回顧性分析徐州醫(yī)科大學附屬淮北礦工總醫(yī)院急診科于2017年1月至2019年6月在無縫隙急救干預下進行四肢血壓監(jiān)測的AD患者22例為觀察組,其中男性17例,女性5例;年齡26～71歲,平均(51.3±7.2)歲。其中有高血壓病史15例;劇烈胸背痛11例、腰背部疼痛5例、腹痛3例、伴胸悶憋氣2例,暈厥1例。2015年1月至2016年12月常規(guī)急救護理的19例急診AD患者為對照組,其中男性15例,女性4例;年齡28～67歲,平均(50.5±6.5)歲。其中有高血壓病史13例;劇烈胸背痛8例、腰背部疼痛3例、腹痛4例、胸悶憋氣3例、暈厥1例。 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。兩組患者的年齡、性別、病情、原發(fā)疾病等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

二、方法

對照組:(1)分診護士聽到急救車鳴笛或看到出租車開向急診,即推擔架車出急診大門接患者,邊搬運邊向患者及家屬詢問病情,突發(fā)劇烈胸背痛的患者直接進入搶救室。(2)立即通知醫(yī)師,進入胸痛中心路徑,開通急救綠色通道;予以生命體征監(jiān)測,詳細詢問病史,根據(jù)醫(yī)囑予心電圖、胸片、抽血化驗,針對性進行止痛、降壓治療。(3)心電圖排除心肌梗死而胸片顯示縱隔影增寬和(或)主動脈影增寬時,預警為AD,檢驗D-二聚體,請心內(nèi)科或心胸外科會診,行CT血管造影(CT angiography,CTA)檢查確診。(4)確診后請心內(nèi)外科醫(yī)師急會診,決定患者治療方案及去向,安全送達病房、手術室或者轉上級醫(yī)院治療。

觀察組:在對照組基礎上(1)突發(fā)劇烈胸背痛的患者進入搶救室即測量四肢血壓,雙上肢血壓收縮壓相差20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上、脈搏短絀預警為AD[5],10 min內(nèi)完成吸氧、心電圖、生命體征測量,四肢血壓持續(xù)監(jiān)測;遵醫(yī)囑迅速用留置針建立靜脈通道,同時采集血標本,檢查血常規(guī)、D-二聚體;網(wǎng)絡限時自動上傳檢驗報告,為明確診斷及時提供有價值的資料?；颊逥-二聚體快速升高時,擬診為AD的可能性增大[6]。(2)遵醫(yī)囑及時使用鎮(zhèn)痛劑,首選硝普鈉降血壓,收縮壓維持在100～120 mmHg,心率 60～70 次/min[7];四肢血壓5 min測量1次,根據(jù)血壓調(diào)整藥物滴速;患者出現(xiàn)脈搏細速、四肢濕冷、面色蒼白等休克表現(xiàn)時,立即報告醫(yī)師,同時做好夾層撕裂出血的搶救準備。(3)適時告知患者病情及治療方案,告知情緒穩(wěn)定對疾病的重要性及徐州醫(yī)科大學附屬淮北礦工總醫(yī)院大血管科技術精湛的醫(yī)療護理團隊、已經(jīng)成功救治的案例,增加治療的信心,減少疾病的打擊及其負性情緒對疾病的影響;讓家屬認識到自己也是治療過程中的重要參與者,在患者面前保持樂觀,主動關心患者,進一步減輕患者的恐懼、焦慮,配合治療。在整個搶救過程中,表現(xiàn)出冷靜和果斷。(4)擬診斷為AD時,微信群與電話同步通知胸痛中心小組,按急會診要求會診專家5 min內(nèi)達急診;確診為AD后,胸痛小組專家綜合各項檢查結果,結合患者當前病情及各項監(jiān)測指標,決定進一步確定性治療方案。

三、觀察指標

預警時間:患者進入搶救室至測量雙上肢血壓時不對稱或者胸片顯示縱隔影增寬和(或)主動脈影增寬排除AMI時,為預警時間。確診時間:患者進入搶救室到經(jīng)CTA檢查確診為AD的時間。急救總時間:患者進入搶救室到離開搶救室的總時間。離開急診搶救室前測量血壓,上肢收縮壓<120 mmHg的患者達標率(=收縮壓<120 mmHg的患者例數(shù)/預警AD患者總例數(shù))。統(tǒng)計手術、住院、死亡、轉到外院治療情況。以急診搶救記錄實時登記為準。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、兩組預警、確診、急救總時間比較

兩組患者預警為AD時間、確診時間及急救總時間比較,觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組預警、確診、急救總時間比較

二、兩組收縮壓達標率比較

干預后兩組患者收縮壓達標率比較,觀察組22例，收縮壓達標率95.5%，對照組19例，收縮壓達標率63.2%，觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.87，P<0.05)。

三、兩組患者轉歸

因對照組轉外院治療較多,兩組轉歸未進行統(tǒng)計學比較。觀察組急診手術4例,收住院12例,轉外院治療5例,死亡1例。

討 論

一、無縫隙干預下的四肢血壓監(jiān)測提高了評估的時效性,縮短AD預警時間

AD延誤診斷主要發(fā)生在院內(nèi),應盡量采取敏感性較高的簡便、無創(chuàng)的方法明確診斷[8]。本研究中觀察組將急性胸痛患者的四肢血壓作為常規(guī)測量項目,分診護士聽到急救車鳴笛聲或看到急救車或送診車輛進醫(yī)院大門即推著擔架車出急診大廳接患者,從急救車上搬運時開始詢問病情,胸痛患者直接推進搶救室,測量四肢血壓。胸背疼痛伴隨高血壓或雙上肢血壓不對稱作為判斷AD的參考標準[9],識別高危因素,主動前瞻性的獲取病情信息,快速綜合分析所有資料,做出合理評價,首先擬診為危急的AD,幫助醫(yī)師提高檢查方法選擇的準確性,加快診斷速度,從而提高評估的時效性,縮短了對AD的預警時間,避免誤診。對照組在急診心電圖后、胸片檢查時預警為AD,增加了急救環(huán)節(jié),是預警時間較長的主要原因。

二、無縫隙干預下的四肢血壓監(jiān)測,有效控制疼痛和血壓

AD預后與血壓控制密切相關,血壓過高會加速動脈內(nèi)膜的剝離,造成血腫破裂大出血,血壓過低會影響重要臟器的血液供應,患者會出現(xiàn)休克[10]。嚴密監(jiān)測和控制血壓尤為重要。觀察組急診預警為AD的患者即進入高危胸痛患者急救流程,持續(xù)四肢血壓監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)有無遷移痛,是否出現(xiàn)夾層撕脫,遵醫(yī)囑按照AD治療選擇首選硝普鈉進行降壓治療,嗎啡及時止痛,同時積極進行心理干預,使血壓得到有效控制,減輕了疼痛,避免病情進一步發(fā)展。

三、無縫隙干預下的四肢血壓監(jiān)測,縮短搶救時間

高效的急救護理對挽救患者生命、提高預后效果有著重要的作用。規(guī)范AD急救護理流程,縮短各個環(huán)節(jié)的急救時間,爭取專科確定性治療是急診搶救宗旨所在。時值我院胸痛中心創(chuàng)建,觀察組從接診時強化對胸痛患者的篩查,對AD典型癥狀的識別,及時進行四肢血壓的監(jiān)測,配合急診醫(yī)師規(guī)范化鎮(zhèn)痛、降壓治療,協(xié)助醫(yī)師告知病情及?？浦委煼桨?取得患者及家屬理解與配合。?？漆t(yī)師和急診護士共同護送患者CTA檢查,至護送到手術室或者專科病房,全院各部門反應迅速,配合默契,所有治療、護理、檢查一條龍無縫隙服務,為患者打造了一條暢通的生命之道,規(guī)范化提供連續(xù)性信息支持及針對性心理支持,增強患者勇于面對疾病的信心。各項急救組合同時進行,快速完成多學科會診及檢查,縮短入院至接受有效治療的時間。從評估開始到確定性救治時間最小化,避免無效及不科學護理行為,為?？拼_定性治療贏得時機,使患者得到最合理的救治,提高急救護理效果,從而縮短了AD患者的確診時間和急救時間,規(guī)范了AD急救,提高救治率。對照組按照急診流程逐一完成各項檢查,各環(huán)節(jié)在銜接中無形增加了院內(nèi)延誤時間。

隨著對AD認識的提高,以及影像診斷、心血管內(nèi)外科及相關?？萍夹g的進步,AD的診出率不斷提高,急診護士作為貫穿急救體系全程的專業(yè)化、?？菩图本热瞬?運用預見性思維,敏銳的觀察能力,持續(xù)四肢血壓監(jiān)測,全程無縫隙急救干預,降低AD患者的護理風險,提高急診救治的時效性和準確性,達到快速識別、早期診斷、及時搶救的規(guī)范化急救體系,進一步提升AD救治質(zhì)量,促進急診?？谱o理內(nèi)涵建設。本研究病例較少,需進一步擴大病例資源,追蹤?？浦委熂斑h期效果。