手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血立體定向鉆空引流的療效分析

蘇道慶 馬紅玲 杜芳 張士剛 周光華 劉懷新 惠浴祚 李國(guó)梁 任松濤

高血壓性腦出血(hypertension intracranial hematoma,HICH)主要發(fā)生在基底節(jié)區(qū),約占所有自發(fā)性腦出血(intracranial hematoma,ICH)的70%～80%,外科手術(shù)和非手術(shù)治療是主要治療方法[1]。對(duì)于幕上大量HICH,外科開顱手術(shù)可立即解除血腫占位的機(jī)械作用。對(duì)于中小量HICH,積極的開顱手術(shù)所造成的創(chuàng)傷可能會(huì)超過其收益,該治療方案存在爭(zhēng)議[2]。非手術(shù)治療仍是目前中小量幕上HICH患者首先考慮的治療選擇。近年來,微創(chuàng)立體定向抽吸術(shù)被證實(shí)是治療中小量幕上HICH有前途的神經(jīng)外科替代療法,但尚無明確的證據(jù)證實(shí)哪一種才是中小量幕上HICH的首選治療方法[3]。筆者采用回顧性病例對(duì)照研究分析，收集聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科自2016年7月至2019年7月收治的182例高血壓基底節(jié)腦出血(20～40 mL)患者的臨床資料比較非手術(shù)治療與立體定向血腫抽吸術(shù)的臨床安全性、預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),為臨床中小量上基底節(jié)區(qū)HICH治療選擇提供參考。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)基于計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)診斷的幕上ICH,且出血量20～40 mL。(2)高血壓診斷史,在24 h內(nèi)發(fā)作,并伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙,包括顱內(nèi)壓增高癥狀、偏癱及昏迷等。(3)年齡<80歲。(4)隨訪至少6個(gè)月。(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非高血壓性基底節(jié)丘腦區(qū)出血(例如動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤,淀粉樣變性、煙霧病、腦寄生蟲或與腫瘤相關(guān)的中風(fēng))。(2)出血破入腦室。(3)外傷性顱內(nèi)出血。(4)出現(xiàn)凝血功能障礙。(5)合并其他嚴(yán)重的全身性疾病。(6)既往遺有嚴(yán)重神經(jīng)失能史。(7)數(shù)據(jù)缺失。

共納入HICH患者182例,其中男性102例,女性80例;年齡38～79歲,平均(52.9±1.9)歲。術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)9～12分69例(37.9%),13～15分113例(62.1%)。

根據(jù)接受治療方式的不同將182例患者分為非手術(shù)治療組和定向引流組:90例采用了規(guī)范藥物治療者為非手術(shù)治療組,92例接受了立體定向鉆孔引流手術(shù)者為定向引流組。收集以下數(shù)據(jù):年齡、性別、嗜煙酒史、血腫位置(左/右)、血腫體積、術(shù)前GCS、發(fā)病后第7天的CT檢查、在院期間再出血率、顱內(nèi)感染率、平均住院日、平均住院費(fèi)、治療6個(gè)月后的死亡率及改良Rankin量表評(píng)分(modified Rankin scale，mRs)等。兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及基線具有可比性。見表1。

表1 兩組中小出血量基底節(jié)區(qū)HICH患者的基線資料比較

二、治療方案

1.非手術(shù)治療組:所有患者在入院時(shí),維持收縮壓血壓穩(wěn)定在120～140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,并常規(guī)急診行CT檢查。接受抗凝劑(如Kcentra)治療的患者,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)維持在1.5以下。所有患者均按照中國(guó)原發(fā)性腦出血治療指導(dǎo)原則接受標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)治療[4]。

2.定向引流組:于發(fā)病后24 h內(nèi),局部麻醉,在Leksell立體定向框架(瑞典，Elekta)引導(dǎo)下將行鉆孔抽吸術(shù):術(shù)中抽吸使血腫量降至15 mL以下;注射少量鹽水置換,外接引流袋引流。術(shù)后定時(shí)向血腫腔內(nèi)注入尿激酶2 500 U/mL,閉管1 h后開放引流,1次/2 h。根據(jù)引流量、引流液的顏色和CT復(fù)查的情況確定拔管時(shí)間。

三、觀察指標(biāo)

兩名神經(jīng)科醫(yī)師評(píng)估患者臨床數(shù)據(jù),通過病房、電話或門診,對(duì)患者進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪。兩組之間比較了以下參數(shù):依據(jù)頭部CT結(jié)果計(jì)算的7 d血腫排空率[血腫排空率(%)=(原發(fā)血腫量-殘留量)/原發(fā)血腫量×100%]、住院期間再次出血率(顱內(nèi)再出血定義為ICH增長(zhǎng)> 30%或基線ICH量>6 mL[5])、顱內(nèi)感染率,同時(shí)記錄患者的平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用,隨訪6個(gè)月的病死率和mRs評(píng)分結(jié)果(根據(jù)mRs評(píng)分方法[6])。對(duì)比兩組患者發(fā)病6 h，7 d，14 d，21 d的影像學(xué)表現(xiàn)(血腫量、占位效應(yīng)等)差異。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、臨床療效及預(yù)后比較

定向引流組患者發(fā)病后第7天的血腫排空率、平均住院日、平均住院費(fèi)、治療6個(gè)月后的mRs評(píng)分以及死亡率均低于非手術(shù)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組在院期間再出血率、顱內(nèi)感染率的差異則均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

二、影像學(xué)改變

非手術(shù)治療組(圖1)與定向引流組(圖2)患者均獲得動(dòng)態(tài)頭部CT的觀測(cè),非手術(shù)治療組腦血腫消退及占位效應(yīng)時(shí)間明顯大于定向引流組均獲得動(dòng)態(tài)頭部CT的觀測(cè)(腦血腫量變化、占位效應(yīng)消長(zhǎng))。

圖1 保守治療組中小出血量基底節(jié)區(qū)HICH患者的頭顱CT

圖2 定向引流組中小出血量基底節(jié)區(qū)HICH患者的頭顱CT

討 論

腦出血的危害主要在于占位形成對(duì)局部和遠(yuǎn)隔部位的壓迫及血腫成分對(duì)腦組織的繼發(fā)性毒性損害[7]。立體定向微創(chuàng)手術(shù)抽出血腫減壓,可快速消除患者的血腫占位效應(yīng)和生化效應(yīng),從而立即減輕臨床癥狀,并能夠獲得更好的預(yù)后。2018年Scaggiante等[8]從一項(xiàng)囊括了15個(gè)臨床試驗(yàn)、2 152例患者的Meta分析中得出結(jié)論:相對(duì)于內(nèi)科治療和開顱手術(shù),微創(chuàng)手術(shù)減少了患者的死亡率和致殘率。然而,2019年Hanley等[9]在Lancet上公布的MISTIE Ⅲ期臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，微創(chuàng)引流手術(shù)沒有改善腦出血患者的預(yù)后。針對(duì)這一矛盾的結(jié)論,本研究結(jié)果顯示，定向引流組患者具有更低的6個(gè)月死亡率,更好的轉(zhuǎn)歸率。筆者分析了與MISTIE Ⅲ所得結(jié)果不同的原因:(1)相對(duì)于MISTIE Ⅲ臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的3 d內(nèi)完成手術(shù)相比,本研究的手術(shù)時(shí)間窗更短:所有病例均在發(fā)病24 h內(nèi)完成了手術(shù)。避免了治療延遲。(2)MISTIE Ⅲ以血腫量降低至15 mL為手術(shù)終點(diǎn),而筆者團(tuán)隊(duì)在完成血腫抽吸后還采用了生理鹽水置換,從而把血腫殘留量控制到更低。(3)MISTIE Ⅲ臨床試驗(yàn)在術(shù)后有確切的拔管時(shí)間,而本研究的拔管時(shí)間并非機(jī)械性固定,而是對(duì)血腫進(jìn)行充分引流后再拔管。

血腫周圍腦組織的水腫量會(huì)在3～11 d內(nèi)翻倍,這可能與紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白釋放相關(guān):紅細(xì)胞降解引起的鐵水平升高會(huì)增加腦組織含水量,從而對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響[10]。另外,腦內(nèi)血腫的存在促進(jìn)了炎癥因子的生成,后者會(huì)破壞血腦屏障和周圍的腦組織,導(dǎo)致不同程度的認(rèn)知功能障礙和生活能力下降[11]。再者,血腫周圍的腦血流量也可能受到影響,出現(xiàn)類似腦缺血半暗帶的情況,所以保護(hù)血腫周圍的腦細(xì)胞對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要[12]。腦組織的非手術(shù)治療方法主要是重癥監(jiān)護(hù),癲癇、血壓和顱內(nèi)壓管理。采用此方案時(shí),血腫被吸收的速度緩慢使腦組織空間被長(zhǎng)時(shí)間占據(jù),且無法解決由于機(jī)械損傷及炎癥因子刺激的腦組織腫脹問題。這也意味著血腫周圍腦組織遭受其毒理性侵害的時(shí)期將延長(zhǎng),正常結(jié)構(gòu)受到血腫及繼發(fā)性水腫擠壓周期增加,臨床癥狀改善延緩,不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)損傷增加。而立體定向手術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)快速清除血腫,從而早期減輕空間占位效應(yīng)、減少血腫壓迫、減輕腦水腫,降低由于血腫長(zhǎng)時(shí)間的滯留和紅細(xì)胞溶解等相關(guān)炎癥反應(yīng)的發(fā)生率,減少其繼發(fā)的病理性損害。本研究結(jié)果也證實(shí)，ICH術(shù)后7 d,立體定向引流組的血腫清除率顯著高于保守治療組,有效降低了顱內(nèi)壓,改善了腦血流量,減少了對(duì)腦組織的繼發(fā)性損傷,從而改善功能預(yù)后。

本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果還顯示，定向引流組與非手術(shù)治療組在院期間的再出血率、顱內(nèi)感染率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明,立體定向微創(chuàng)手術(shù)雖然為有創(chuàng)操作,但并未增加患者再出血和顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn),是相對(duì)安全的治療手段。這和MISTIE Ⅱ的研究結(jié)果相似[13]。實(shí)際上,微創(chuàng)手術(shù)梯度引流血腫,能夠使破裂的血管中維持一定壓力,這有助于止血并防止再出血的發(fā)生[14]。此外,考慮到注射大量尿激酶可能導(dǎo)致破裂的血管再出血,筆者使用了少量多次尿激酶(2 500 U)注射的方案,注射到血腫腔內(nèi)的尿激酶在夾管后1 h就很容易隨液化血腫排出,有利于預(yù)防再出血。

由于立體定向微創(chuàng)手術(shù)通過術(shù)中抽吸、術(shù)后引流,使顱內(nèi)血腫快速吸收,臨床癥狀好轉(zhuǎn)明顯,因此和非手術(shù)治療相比,平均住院時(shí)間、費(fèi)用均有降低(P>0.05),減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在這項(xiàng)研究中,立體定向引流組6個(gè)月死亡率低于非手術(shù)治療組,證明有更好的預(yù)后;住院期間的再出血和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥也并沒有因?yàn)椴捎昧送饪莆?chuàng)手術(shù)而有差異;并且大大降低了住院時(shí)間和費(fèi)用。

總之,針對(duì)中小量基底節(jié)區(qū)HICH患者而言,較之非手術(shù)治療,立體定向微創(chuàng)手術(shù)具備安全性,且患者的臨床預(yù)后更好、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更低。但本研究是一項(xiàng)回顧性分析,具有一些局限性,盡管考慮了混雜因素,能仍存在一定程度的偏倚,未來需要更多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RCT來確定不同出血量的HICH最佳治療方案。