定期監(jiān)測(cè)，防止“肝”擾

趙非一

7月28日是世界肝炎日，之所以選擇這一天，是因?yàn)樗且腋尾《景l(fā)現(xiàn)者、已故諾貝爾獎(jiǎng)得主巴魯克·布隆伯格的誕辰日。

提起肝炎，大家并不陌生，比如臨床常見(jiàn)的乙肝、丙肝，但有一種肝炎，它和一般的慢性肝炎在癥狀、體征上沒(méi)有大的區(qū)別，卻很少被人知曉，它就是自身免疫性肝炎。自身免疫性肝炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，且由于最初的臨床癥狀與慢性肝炎相似，臨床上診斷比較困難。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科主任張瑋教授在接受記者采訪時(shí)表示，準(zhǔn)確及時(shí)地監(jiān)測(cè)出自身免疫性肝炎的特異性指標(biāo)，對(duì)診斷及進(jìn)一步治療具有重要意義。

講到肝病，可能有人會(huì)“談肝色變”——肝病會(huì)傳染呀！其實(shí)，只有病毒性肝炎具有傳染性，其他肝臟疾病如脂肪肝、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎等并沒(méi)有傳染性。其中，自身免疫性肝炎因?yàn)樗谋憩F(xiàn)與病毒性肝炎極為相似，難以明確診斷并給予相應(yīng)治療，常給臨床醫(yī)師帶來(lái)較大的困惑，患者亦承受嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科科主任張瑋教授提醒，一些病因不明、肝功能反復(fù)異常的患者，在排除細(xì)菌、病毒、藥物、酒精、寄生蟲(chóng)、代謝因素造成的肝臟損害后仍不能明確診斷的，應(yīng)高度警惕自身免疫性肝炎。

免疫細(xì)胞對(duì)肝臟“同室操戈”

人體的免疫系統(tǒng)隨時(shí)會(huì)對(duì)外來(lái)的病原體進(jìn)行防御，但有時(shí)免疫細(xì)胞會(huì)因某些原因失去理智，將“自己人”——自身組織看成敵人，進(jìn)行消殺，這就是自身免疫性疾病。損傷到肝臟，出現(xiàn)炎癥壞死，就會(huì)產(chǎn)生自身免疫性肝病。自身免疫性肝病包含4種疾病，除了我們今天要談的自身免疫性肝炎（AIH），還有原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）以及IgG4相關(guān)的膽管炎。

張瑋教授介紹，自身免疫性肝炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究表明其與生活環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)，以轉(zhuǎn)氨酶和免疫球蛋白G（IgG）升高，血清自身抗體陽(yáng)性，界面性肝炎以及對(duì)免疫抑制劑應(yīng)答為特征，常以急性或慢性方式發(fā)病，病勢(shì)嚴(yán)重時(shí)可快速發(fā)展為肝硬化和肝功能衰竭。

與病毒性肝炎相比更具“個(gè)性”

自身免疫性肝炎的臨床表現(xiàn)與病毒性肝炎極為相似，患者常存在肝功能異常、轉(zhuǎn)氨酶上升、黃疸、肝硬化、腹水、上消化道出血等癥狀，因此常常與病毒性肝炎混淆。但張瑋教授指出，和病毒性肝炎相比，自身免疫肝病又很有“個(gè)性”：

1.女性高發(fā)。此病患者80%以上為年輕女性，且有兩個(gè)高峰發(fā)病年齡，分別是10～30歲及40歲以上。所以，當(dāng)年輕女性出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高而又找不到常見(jiàn)的肝炎病因時(shí)，應(yīng)高度懷疑該病。

2.常與其他免疫系統(tǒng)疾病相關(guān)聯(lián)。由于免疫細(xì)胞“同室操戈”，其他器官也會(huì)受到株連，因此自身免疫性肝炎常常伴有其他病變，這些病變醫(yī)學(xué)上稱為肝外表現(xiàn)，比如橋本甲狀腺炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、白癜風(fēng)、斑禿、1型糖尿病、炎癥性腸病、銀屑病、單神經(jīng)炎、色素性蕁麻疹、特發(fā)性血小板減少性紫癜、溶血性貧血等。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)從肝外表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)線索，順藤摸瓜，從而發(fā)現(xiàn)自身免疫性肝炎。

肝活檢是確診的“終極武器”

隨著病例數(shù)的增多和檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善，自身免疫性肝炎的神秘面紗已被揭開(kāi)。目前，檢測(cè)自身抗體如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體、抗肝可溶性抗原抗體等已經(jīng)成為診斷自身免疫性肝炎的重要手段。但張瑋教授指出，實(shí)際臨床過(guò)程中會(huì)遇到很多疑難雜癥，即便很多指標(biāo)都為陽(yáng)性，仍不能輕易下結(jié)論，需要依靠肝臟穿刺活檢，把病變的樣本取出來(lái)，在顯微鏡下觀察肝臟的病理變化情況，然后再確定為何種肝病。因此，在這里需要提醒患者，一定要到正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這樣才能盡早明確病因，避免誤診漏診。

活動(dòng)性患者應(yīng)接受免疫抑制治療

張瑋教授介紹，自身免疫性肝炎的治療目標(biāo)是停藥后能夠長(zhǎng)期維持緩解狀態(tài)（即臨床癥狀緩解），生化指標(biāo)正常（谷草轉(zhuǎn)氨酶或谷丙轉(zhuǎn)氨酶，γ-球蛋白，IgG正常），組織學(xué)正常，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。根據(jù)《自身免疫性肝炎診治專家共識(shí)（2015年）》推薦，所有活動(dòng)性自身免疫性肝炎患者均應(yīng)接受免疫抑制治療，中度以上炎癥活動(dòng)的患者、急性甚至重癥應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)免疫抑制治療，并可根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案和藥物劑量。對(duì)于老年人輕微炎癥活動(dòng)則需評(píng)估利益與風(fēng)險(xiǎn)。

自身免疫性肝炎的治療一般優(yōu)先推薦潑尼松（龍）聯(lián)合硫唑嘌呤治療方案。潑尼松（龍）可快速誘導(dǎo)緩解癥狀、促進(jìn)血清轉(zhuǎn)氨酶和IgG水平的復(fù)常，而硫唑嘌呤維持緩解的作用需6～8周才能達(dá)到最佳，聯(lián)合治療可顯著減少潑尼松（龍）劑量及其副作用。對(duì)于潑尼松（龍）治療不能耐受的患者，布地奈德可作為替代藥物。一般情況下，患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療方案反應(yīng)較好，大部分會(huì)得到緩解，但仍有約20%的患者對(duì)此不應(yīng)答。在標(biāo)準(zhǔn)治療效果不佳患者中，嗎替麥考酚酯是應(yīng)用最多的替代免疫抑制劑。

張瑋教授在為患者設(shè)計(jì)治療方案時(shí)，會(huì)推薦聯(lián)合使用中醫(yī)中藥。她認(rèn)為如此可改善患者癥狀，減小藥物副作用，提高患者生存質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展。但她提醒，自身免疫性肝炎是一種特殊的疾病，中醫(yī)中藥的使用也需要?？漆t(yī)生的處方，患者不要盲目進(jìn)補(bǔ)或過(guò)多使用補(bǔ)氣的藥物，否則不利于疾病的康復(fù)。

用藥過(guò)程中要注意補(bǔ)鈣

張瑋教授提醒，自身免疫性肝炎患者的飲食要清淡，忌食油膩煎炸、熱性（羊肉、韭菜、龍眼、荔枝、芒果等）食物，如果發(fā)生肝硬化，則要控制鹽的攝入，忌食堅(jiān)硬的食物，不可食用芹菜、花菜、菇類、西藍(lán)花等蔬菜，對(duì)于靈芝、人參等保健品也要慎食。

由于用藥過(guò)程中會(huì)加速骨質(zhì)丟失和增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，因此患者要及時(shí)補(bǔ)鈣。鈣片最好在飯后服，睡前也可服一次，可減少夜間骨鈣的丟失，一天分幾次服比一次服吸收好。日常飲食中也要增加富含鈣的食物，如奶制品、堅(jiān)果（肝硬化患者必須打成粉后食用）。

由于不明確病機(jī)，預(yù)防自身免疫性肝炎也就無(wú)從著手，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療顯得格外重要。對(duì)于不明原因的反復(fù)肝功能異常者，尤其是年輕女性，定期監(jiān)測(cè)自身抗體和肝活檢病理有助于早期診斷、早期治療自身免疫性肝炎，從而提高生存率和生活質(zhì)量。

張瑋 醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科主任，中青年名中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學(xué)特聘教授，全國(guó)第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，上海市中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才。并任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)治未病分會(huì)常委、上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)感染病分會(huì)主任委員、上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)副主任委員兼秘書長(zhǎng)。擅長(zhǎng)中醫(yī)辨證為主、中西醫(yī)結(jié)合治療急慢性病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝等肝臟疾病，倡導(dǎo)“四位一體”（藥物、心理、飲食、運(yùn)動(dòng)）辨治肝病的治療理念。其建立的“中醫(yī)肝病生存質(zhì)量量表（測(cè)試版）”填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)中醫(yī)肝病領(lǐng)域?qū)颊呱尜|(zhì)量研究的空白。