自體血回輸對(duì)脊柱外科手術(shù)患者凝血功能的影響

宋江濤，楊 海

(湖北省漢川市人民醫(yī)院骨科，湖北孝感 431600)

關(guān)節(jié)置換、脊柱手術(shù)等骨科大手術(shù)通常創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血及滲血較多，當(dāng)出血量過大時(shí)，為了維持患者有效循環(huán)血容量，需要及時(shí)輸血[1]。自體血回輸在提高輸血安全性、減少血源性疾病傳播、減輕輸血反應(yīng)方面，尤其是對(duì)稀有血型如Rh陰性，含不規(guī)則抗體、ABO血型正反定型不符的疑難配血患者具有重大意義[2-3]。但回輸?shù)难涸谙礈?、離心等過程中凝血因子、血小板及血漿蛋白被清除,大量血液回輸可能引起凝血功能障礙，導(dǎo)致出血增多。因此，自體血回輸對(duì)凝血功能的影響存在爭(zhēng)議。為了解本院脊柱外科手術(shù)患者自體血回輸對(duì)機(jī)體凝血功能和術(shù)后并發(fā)癥的影響，筆者進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2015年1月至2019年1月行脊柱外科手術(shù)的150例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分組方式將其分為對(duì)照組(異體輸血)75例與觀察組(自體血回輸)75例。對(duì)照組患者中男35例，女40例；年齡25～65歲，平均(45.1±5.1)歲；椎間盤髓核摘除術(shù)16例，椎管擴(kuò)大減壓術(shù)25例，腰椎滑脫內(nèi)固定術(shù)9例，脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)9例，多節(jié)段椎間盤突出癥并椎管狹窄手術(shù)16例。觀察組患者中男42例，女33例；年齡27～63歲，平均(43.6±4.6)歲；椎間盤髓核摘除術(shù)18例，椎管擴(kuò)大減壓術(shù)24例，腰椎滑脫內(nèi)固定術(shù)10例，脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)8例，多節(jié)段椎間盤突出癥并椎管狹窄手術(shù)15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為首次擇期手術(shù)患者;(2)均了解本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有血液疾病、脊柱腫瘤等嚴(yán)重疾病者；(2)術(shù)前使用抗凝藥物者；(3)精神障礙者；(4)肝腎功能不全者。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2儀器與試劑 美國(guó)Haemonetics公司的CellSaver-5型自體血洗滌回輸器，美國(guó)Sienco公司Sonoclot凝血和血小板功能分析儀，英國(guó)葛蘭素史克制藥公司抗凝劑低分子肝素鈣注射液(速碧林)，成都青山利康藥業(yè)有限公司500 mL 0.9%氯化鈉注射液。

1.3方法 對(duì)照組患者術(shù)中采用異體輸血，觀察組患者術(shù)中采用自體血回輸。自體血回輸操作步驟：使用美國(guó)Haemonetics公司的CellSaver-5型自體血洗滌回輸器，以負(fù)壓100～150 mm Hg吸引方式收集患者自體血，給予抗凝劑并充分過濾、離心分離，清除紅細(xì)胞碎片、組織碎屑、肝素等，保留濃縮紅細(xì)胞術(shù)中備用。根據(jù)失血量、中心靜脈壓、膠體晶體比例進(jìn)行自體血回輸。密切監(jiān)測(cè)兩組患者圍術(shù)期生命體征(包括心率、血壓和血氧飽和度等)、引流量、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。兩組患者分別于麻醉誘導(dǎo)前1 d、輸血后24 h抽取靜脈血3～4 mL，于枸櫞酸鈉抗凝管中立即混勻，并在1 h內(nèi)測(cè)定血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及活動(dòng)度(ACT)。

1.4觀察指標(biāo) (1)比較兩組術(shù)中總失血量及術(shù)中輸血量；(2)比較兩組患者手術(shù)前后PT、TT、APTT等凝血功能相關(guān)指標(biāo)；(3)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組脊柱手術(shù)患者術(shù)中總失血量及術(shù)中輸血量比較 兩組脊柱手術(shù)患者總失血量均小于800 mL，兩組總失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者術(shù)中輸血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組脊柱手術(shù)患者術(shù)中總失血量與術(shù)中輸血量比較

2.2兩組脊柱手術(shù)患者手術(shù)前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較 兩組脊柱手術(shù)患者術(shù)后PT、TT、APTT、FIB及ACT較術(shù)前均有所上升，但均在正常參考范圍內(nèi)且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者以上指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組脊柱手術(shù)患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組脊柱手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組脊柱手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥主要為發(fā)熱、切口感染、神經(jīng)血管損傷、皮疹、血紅蛋白尿及紫癜，術(shù)后均未出現(xiàn)凝血功能障礙、溶血反應(yīng)、脂肪栓塞及肝腎功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組發(fā)熱、皮疹、血紅蛋白尿發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組脊柱手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

3.1自體血回輸與異體輸血在失血量、凝血功能及并發(fā)癥方面的比較 術(shù)中自體血回輸具有快捷、安全、并發(fā)癥少、血液來源可靠等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于失血量較多的骨科手術(shù)[4]。采用自體血回輸可快速補(bǔ)充血容量，糾正術(shù)中失血，并且患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，電解質(zhì)無明顯變化，基本無血紅蛋白尿、肝腎功能異常及凝血功能障礙等情況發(fā)生，能有效地維持血漿滲透壓。異體輸血時(shí)有傳染性疾病交叉感染風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生輸血反應(yīng)的可能，同時(shí)還存在特殊血型血缺乏現(xiàn)象，再加上異體輸血價(jià)格相對(duì)昂貴，采用自體血回輸能較好地避免以上情況。

有學(xué)者認(rèn)為，自體血在采集過程中去除了大量凝血因子，可能影響患者術(shù)后凝血功能，從而增加機(jī)體出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。采集血液過程中加入的肝素可能對(duì)凝血功能產(chǎn)生影響。健康人血液中內(nèi)源性肝素水平很低,采集的自體血在洗滌過程中若殘留的肝素超過一定水平,回輸后將影響機(jī)體的凝血功能，導(dǎo)致機(jī)體出血風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。本研究將納入的150例行脊柱外科手術(shù)的患者分為對(duì)照組(采用異體輸血方式)及觀察組(采用自體血回輸方式)，兩組術(shù)中總失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者術(shù)中輸血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與陳珊等[7]的研究結(jié)果一致。這說明自體血回輸對(duì)減少術(shù)中出血是有作用的，但是對(duì)于減少患者總失血量沒有明顯作用。兩組患者術(shù)后PT、TT、APTT、FIB及ACT較術(shù)前均有所上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者以上指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果與其他研究中凝血功能指標(biāo)手術(shù)前后的檢測(cè)結(jié)果基本一致[7-8]。PT、APTT及TT等指標(biāo)可反映機(jī)體凝血功能，更能對(duì)術(shù)中患者凝血功能的變化情況進(jìn)行判斷[8-9]。異體輸血的并發(fā)癥包括溶血、過敏、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、低鉀血癥、枸櫞酸中毒、凝血功能障礙等[10-11]。自體血回輸?shù)牟涣挤磻?yīng)包括血紅蛋白血癥、低蛋白血癥、溶血[12-13]，但反應(yīng)較輕微。本研究中術(shù)后發(fā)熱患者經(jīng)對(duì)癥處理后體溫恢復(fù)正常；對(duì)照組患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)血紅蛋白尿4例，給予補(bǔ)液后次日復(fù)查尿常規(guī)無異常；對(duì)照組患者術(shù)后1 d發(fā)生皮疹4例，觀察組患者術(shù)后3 d出現(xiàn)紫癜1例，經(jīng)甲潑尼龍80 mg靜脈滴注后好轉(zhuǎn)。觀察組發(fā)熱、皮疹、血紅蛋白尿發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)中的大量出血極易誘發(fā)消耗性凝血功能障礙，輸注的血液成分中含有抗凝劑時(shí)其潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著提高[12]。有研究報(bào)道，自體血回輸影響血液中FIB水平，從而改變機(jī)體凝血狀態(tài)，增加出血[14-16]，而本研究結(jié)果并未受影響，可能回輸后的自體血中血細(xì)胞功能正常，一氧化氮水平穩(wěn)定，并未影響術(shù)后凝血功能。

3.2預(yù)防凝血功能障礙的建議 在血液回收、回輸過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免血液被污染，防止術(shù)后感染，保證用血安全[17-19]。輸血治療中需結(jié)合患者的一般資料對(duì)輸血方式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。出血量>800 mL的手術(shù)、術(shù)后引流量較多者,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、凝血因子或血小板，避免機(jī)體發(fā)生凝血功能障礙。

4 結(jié) 論

自體血回輸未引起凝血功能指標(biāo)異常。在失血量大的脊柱手術(shù)中，自體血回輸是一種安全、有效、并發(fā)癥少的輸血方式，適宜在術(shù)中推廣使用。