IMN患者血清抗M型磷脂酶A2受體抗體水平及與治療效果的相關(guān)性分析*

聶麗敏,閆 康,姚 杏,張珊珊,陳 敏,薛蘭芬△

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院腎內(nèi)科，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第三醫(yī)院心功能室，河北石家莊 050011)

特發(fā)性膜性腎病(IMN)是腎病綜合征常見(jiàn)病理類(lèi)型之一，患者腎小球毛細(xì)血管袢上皮細(xì)胞的病理性改變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫及腎功能指標(biāo)異常等臨床表現(xiàn)，患者病程較長(zhǎng)，難以在短時(shí)間內(nèi)治愈或完全緩解[1-2]。病因明確的膜性腎病為繼發(fā)性膜性腎病，病因未明的膜性腎病為IMN，而IMN也是老年人原發(fā)性腎病綜合征的常見(jiàn)病因之一。此類(lèi)疾病在臨床上癥狀表現(xiàn)的輕重程度不一，預(yù)后效果差，多易復(fù)發(fā)[3]。對(duì)于IMN的診斷長(zhǎng)期以來(lái)缺少特異性的診斷標(biāo)志物，多通過(guò)腎穿刺活檢進(jìn)行診斷，且診斷費(fèi)用高、患者依從性差，限制了其在臨床上的應(yīng)用[4]。近些年隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)M型磷脂酶A2受體(PLA2R)是一種特異性地存在于腎小球中的跨膜糖蛋白，是一種與IMN發(fā)病相關(guān)的免疫復(fù)合物，也是導(dǎo)致IMN發(fā)病的主要抗原[5-6]。因此，PLA2R的發(fā)現(xiàn)和研究也促進(jìn)了人們對(duì)IMN發(fā)病機(jī)制的認(rèn)知，大量的研究開(kāi)始對(duì)IMN患者PLA2R進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)抗PLA2R抗體在IMN診斷、病情評(píng)估和判斷預(yù)后等方面具有重要價(jià)值[7-8]。但目前對(duì)于IMN各個(gè)發(fā)病時(shí)期的抗PLA2R抗體水平的報(bào)道較少。為此，本研究對(duì)IMN患者各個(gè)發(fā)病時(shí)期的抗PLA2R抗體水平進(jìn)行檢測(cè)，并分析其與IMN患者血清清蛋白(Alb)、血清肌酐(Scr)、24 h尿蛋白的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月石家莊市第一醫(yī)院腎內(nèi)科收治的100例腎病綜合征患者為研究對(duì)象，根據(jù)《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》[9]將患者分為IMN組(41例)、繼發(fā)性膜性腎病組(32例)、非膜性腎病組(27例)。腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)尿蛋白大于3.5 g/d；(2)Alb低于30 g/L；(3)患者伴有水腫；(4)患者可伴有高脂血癥。IMN組中男23例，女18例；年齡45～71歲，平均(54.98±10.27)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，高脂血癥6例，糖尿病7例。繼發(fā)性膜性腎病組中男18例，女14例；年齡44～73歲，平均 (52.79±10.33)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，高脂血癥7例，糖尿病5例。非膜性腎病組中男15例，女12例；年齡41～75歲，平均(53.59±10.45)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，高脂血癥6例，糖尿病4例。3組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)診斷確診為腎病綜合征，符合《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者年齡≥18歲；(3)IMN確診方法為腎穿刺活檢；(4)患者入組前未服用影響研究指標(biāo)水平的藥物；(5)患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知悉并簽署知情同意書(shū)，研究方案符合《赫爾辛基醫(yī)學(xué)宣言》中的倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重感染、心力衰竭、血栓及急性腎損傷等患者；(2)精神障礙、認(rèn)知功能異?；颊?；(3)研究期間自愿退出本研究或失訪的患者。

1.3方法

1.3.1檢測(cè)方法 對(duì)3組患者在住院后4個(gè)時(shí)期(發(fā)病期、緩解期、活動(dòng)期、復(fù)發(fā)期)分別采集空腹靜脈血約5 mL，經(jīng)離心分離得到血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)各組患者4個(gè)時(shí)期的抗PLA2R抗體水平。檢測(cè)儀器為L(zhǎng)umiStation 1800Plus型化學(xué)發(fā)光酶標(biāo)儀(上海閃譜生物科技有限公司)，試劑盒購(gòu)于北京奧維亞生物技術(shù)有限公司?？筆LA2R抗體陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：抗PLA2R抗體滴度>20 U/L判定為陽(yáng)性。同時(shí)對(duì)3組患者各個(gè)時(shí)期的血清和尿液相關(guān)指標(biāo)(包括24 h尿蛋白、Alb、Scr)進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)儀器為NT-1000型全自動(dòng)生化分析儀(東軟威特曼生物科技南京有限公司)，試劑盒購(gòu)于西格瑪-阿爾德里奇公司，操作嚴(yán)格按照SOP和說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行。

1.3.2治療方法 對(duì)IMN組、繼發(fā)性膜性腎病組患者進(jìn)行治療，由主治醫(yī)師決定患者的治療方案：支持療法，如利尿消腫、抗凝、降尿蛋白、降壓、調(diào)脂等；免疫抑制療法，主要包括糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑應(yīng)用。從納入研究開(kāi)始，每月復(fù)查1次患者的腎功能，連續(xù)治療6個(gè)月后評(píng)估療效。非膜性腎病組患者按常規(guī)方法治療。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)復(fù)查2次患者的腎功能指標(biāo)，24 h尿蛋白<3.5 g，較納入研究時(shí)降低50%，Alb水平升高至正常水平且維持3個(gè)月以上，可判斷患者為緩解。

1.5觀察指標(biāo) (1)3組患者在4個(gè)時(shí)期(發(fā)病期、緩解期、活動(dòng)期、復(fù)發(fā)期)的抗PLA2R抗體陽(yáng)性率，抗PLA2R抗體、24 h尿蛋白、Alb、Scr水平。(2)根據(jù)治療效果將IMN、繼發(fā)性膜性腎病患者分為緩解者和未緩解者，對(duì)緩解者和未緩解者的抗PLA2R抗體陽(yáng)性率及水平進(jìn)行對(duì)比。(3)對(duì)IMN患者的抗PLA2R抗體與24 h尿蛋白、Alb、Scr、治療效果(治療緩解率)的相關(guān)性進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.13組患者在4個(gè)時(shí)期的抗PLA2R抗體陽(yáng)性率比較 IMN組、繼發(fā)性膜性腎病組患者在4個(gè)時(shí)期的抗PLA2R抗體陽(yáng)性率高于非膜性腎病組，且IMN組患者陽(yáng)性率高于繼發(fā)性膜性腎病組，3組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者在4個(gè)時(shí)期的抗PLA2R抗體陽(yáng)性率比較[n(%)]

2.23組患者在4個(gè)時(shí)期的24 h尿蛋白、Alb、Scr、抗PLA2R抗體水平比較 在入院后的4個(gè)時(shí)期，IMN組、繼發(fā)性膜性腎病組患者抗PLA2R抗體、24 h尿蛋白、Scr水平高于同時(shí)間段的非膜性腎病組，且IMN組患者高于繼發(fā)性膜性腎病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IMN組、繼發(fā)性膜性腎病組患者Alb水平低于同時(shí)間段的非膜性腎病組，且IMN組低于繼發(fā)性膜性腎病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者在4個(gè)時(shí)期24 h尿蛋白、Alb、Scr、抗PLA2R抗體水平比較

2.3不同治療效果膜性腎病患者抗PLA2R抗體陽(yáng)性率及水平比較 治療后，IMN組患者緩解32例，未緩解9例，治療緩解率為78.05%；繼發(fā)性膜性腎病組患者緩解23例，未緩解9例，治療緩解率為71.88%。IMN、繼發(fā)性膜性腎病患者中緩解者抗PLA2R抗體陽(yáng)性率及水平低于未緩解者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同治療效果膜性腎病患者抗PLA2R抗體陽(yáng)性率及水平比較

2.4IMN患者抗PLA2R抗體與24 h尿蛋白、Alb、Scr、治療緩解率的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，抗PLA2R抗體陽(yáng)性率和水平與IMN患者的24 h尿蛋白、Scr呈正相關(guān)(P<0.05)，與治療緩解率、Alb呈負(fù)相關(guān)(p<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 IMN患者抗PLA2R抗體與24 h尿蛋白、Alb、Scr、治療緩解率的相關(guān)性分析

3 討 論

IMN是導(dǎo)致成人腎病綜合征的主要原因之一，患者無(wú)明顯特異性癥狀，不利于對(duì)其進(jìn)行早期的診斷[10]。作為腎內(nèi)科常見(jiàn)病和多發(fā)病，對(duì)IMN進(jìn)行診斷、治療及評(píng)估預(yù)后至關(guān)重要。IMN、繼發(fā)性膜性腎病及非膜性腎病的鑒別診斷，對(duì)于制訂不同的治療方案有指導(dǎo)作用。確診IMN的方法為腎穿刺活檢，雖然診斷率高，但費(fèi)用較高，且為有創(chuàng)檢查，患者的依從性差。因此，尋找一種特異性的診斷標(biāo)志物對(duì)于IMN的診斷有重要價(jià)值[11]。PLA2R是IMN的主要靶抗原物質(zhì)，抗PLA2R抗體的發(fā)現(xiàn)給IMN發(fā)病機(jī)制的解釋以及臨床診療工作帶來(lái)了新的思路[12]。

本研究將腎病綜合征患者分為IMN組、繼發(fā)性膜性腎病組、非膜性腎病組，對(duì)各組患者在不同時(shí)期(發(fā)病期、緩解期、活動(dòng)期、復(fù)發(fā)期)的抗PLA2R抗體陽(yáng)性率進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示IMN組和繼發(fā)性膜性腎病組患者在各個(gè)時(shí)期的抗PLA2R抗體陽(yáng)性率均高于非膜性腎病組，且IMN組抗PLA2R抗體陽(yáng)性率高于繼發(fā)性膜性腎病組，表明抗PLA2R抗體的陽(yáng)性表達(dá)與IMN患者有關(guān)，這與既往報(bào)道的結(jié)果基本一致[13]。PLA2R最初在兔骨骼肌細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)，隨后發(fā)現(xiàn)其在不同種類(lèi)動(dòng)物的肺、腎、肝組織中均有表達(dá)，在人類(lèi)主要表達(dá)于腎小球足細(xì)胞，而IMN患者腎小球毛細(xì)血管襻抗PLA2R抗體表達(dá)明顯增加。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，IMN患者的抗PLA2R抗體能與配體結(jié)合，通過(guò)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)引起細(xì)胞增殖、遷移及激素的釋放，并能活化PLA2R導(dǎo)致細(xì)胞膜磷脂的水解和類(lèi)花生酸的產(chǎn)生[14]。BHANUSHALI等[15]的研究表明，血清抗PLA2R抗體診斷IMN的靈敏度>50%，特異度>90%，這使抗PLA2R抗體鑒別診斷IMN、繼發(fā)性膜性腎病和非膜性腎病等疾病成為可能。但在IMN患者中仍有部分患者抗PLA2R抗體表達(dá)呈陰性，分析可能不止一種PLA2R靶抗原參與IMN的發(fā)病，并且現(xiàn)階段檢測(cè)技術(shù)尚不完善，對(duì)于PLA2R靶抗原分子一些隱藏的位點(diǎn)不能有效識(shí)別，也可能是繼發(fā)性膜性腎病的病因不明，被誤診為IMN的原因[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在各個(gè)時(shí)期，IMN組、繼發(fā)性膜性腎病組患者抗PLA2R抗體、24 h尿蛋白、Scr水平高于非膜性腎病組，且IMN組高于繼發(fā)性膜性腎病組；IMN組、繼發(fā)性膜性腎病組患者Alb水平低于非膜性腎病組，且IMN組低于繼發(fā)性膜性腎病組，表明在IMN組患者中抗PLA2R抗體呈現(xiàn)高表達(dá)，腎功能指標(biāo)24 h尿蛋白、Scr水平顯著升高，而Alb水平顯著降低。同時(shí)，抗PLA2R抗體、24 h尿蛋白、Scr、Alb水平隨著IMN患者疾病不同階段而呈現(xiàn)規(guī)律性的改變，這與周廣宇等[17]報(bào)道的結(jié)果基本一致。在發(fā)病期，抗PLA2R抗體水平最高，當(dāng)患者經(jīng)過(guò)治療后進(jìn)入緩解期抗PLA2R抗體水平顯著降低，而后當(dāng)患者進(jìn)入活動(dòng)期，抗PLA2R抗體水平有升高趨勢(shì)，當(dāng)患者進(jìn)入復(fù)發(fā)期時(shí)，抗PLA2R抗體水平又顯著升高。因此，檢測(cè)IMN患者抗PLA2R抗體水平，對(duì)患者病情進(jìn)展、緩解、復(fù)發(fā)等狀態(tài)的評(píng)估有較好的預(yù)測(cè)作用。在不同治療效果膜性腎病患者抗PLA2R抗體陽(yáng)性率及水平比較中，IMN、繼發(fā)性膜性腎病患者中緩解者抗PLA2R抗體陽(yáng)性率、水平低于未緩解者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明抗PLA2R抗體陽(yáng)性率、水平與患者的治療效果也存在著一定的關(guān)系，血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性率和水平的檢測(cè)可為IMN患者治療效果的評(píng)估提供參考意見(jiàn)。

在相關(guān)性分析中，抗PLA2R抗體陽(yáng)性率和水平與IMN患者的24 h尿蛋白、Scr呈正相關(guān)，與治療緩解率、Alb呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步表明了抗PLA2R抗體與IMN患者Alb和腎功能指標(biāo)有顯著相關(guān)性，抗PLA2R抗體參與了IMN的進(jìn)展過(guò)程，并且隨IMN患者疾病的不同階段而呈現(xiàn)規(guī)律性的改變。但本研究選取的臨床標(biāo)本有限，所得的結(jié)果及原因分析也是在前人研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，今后的研究仍需進(jìn)行大型臨床研究以發(fā)現(xiàn)抗PLA2R抗體在IMN診斷、病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)一步闡明抗PLA2R抗體表達(dá)與IMN發(fā)病間的關(guān)系。

4 結(jié) 論

綜上所述，抗PLA2R抗體在IMN患者體內(nèi)高表達(dá)，并隨患者疾病的不同階段呈現(xiàn)規(guī)律性的變化?？筆LA2R抗體陽(yáng)性率和水平與患者24 h尿蛋白、Alb、Scr、治療緩解率具有相關(guān)性。本研究證實(shí)，抗PLA2R抗體檢測(cè)可用于IMN的鑒別診斷，并可為IMN的病情評(píng)估、療效判斷等提供參考。