封閉負壓引流聯(lián)合Masquelet技術(shù)治療創(chuàng)傷性脛骨骨髓炎的臨床療效研究

杜元良, 肖天潔, 耿艷俠

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北 承德 067000)

目前高能量損傷開放骨折患者日益增多，脛骨骨干骨折成為下肢最常見的開放性骨折，由于開放骨折創(chuàng)面污染，脛骨表面軟組織覆蓋較少，如果不及時處理常常造成骨折不愈合以及局部感染深部擴散形成創(chuàng)傷性骨髓炎。雖然傳統(tǒng)的外科清創(chuàng)聯(lián)合敏感抗生素抗感染治療已經(jīng)取得了一定的成功，但隨著新技術(shù)的出現(xiàn)為創(chuàng)傷性骨髓炎的治療提供了新的方法。目前Masquelet等報道的誘導(dǎo)膜技術(shù)(Masquelet技術(shù))由于其操作簡單，并發(fā)癥少，骨愈合快等優(yōu)點被迅速應(yīng)用臨床，但Masquelet技術(shù)應(yīng)用的先決條件是根除的缺陷區(qū)域感染，解決完整的軟組織覆蓋以及外部固定提供的穩(wěn)定性[1]。因此本文利用封閉負壓引流(VSD)技術(shù)聯(lián)合病灶清除控制脛骨局部感染，通過外固定提供骨的穩(wěn)定為骨的生長提供環(huán)境?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究共納入59例患者，隨訪時間為骨折愈合后6個月，平均為11.5個月，其中觀察組男23 例，女 8例，平均年齡(38.5±11.3 )歲，清創(chuàng)后骨缺損長度約為4～7cm；對照組：男19例，女 9例； 平均年齡(41.7±10.6)歲。清創(chuàng)后骨缺損長度約為3～6cm。兩組患者由同一手術(shù)組醫(yī)師完成手術(shù)，病例的入選及骨缺損的評估由兩位高年資醫(yī)生共同評估完成。兩組患者年齡、性別等基線數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。納入標準：①病變位于脛骨，符合骨髓炎的診斷；②骨髓炎的誘因為創(chuàng)傷；③骨髓炎損傷的骨長度小于5cm。排除標準：①骨缺損面積較小無需植骨治療；②患者有嚴重肝腎功能障礙，基礎(chǔ)狀態(tài)較差，難以耐受治療。③患有基礎(chǔ)疾病影響骨愈合者。④失訪患者。

表1 兩組基線情況比較

1.2治療方法:感染控制治療：所有患者入院后完善相關(guān)化驗及影像學(xué)檢查，病灶處行細菌培養(yǎng)，評估病灶局部及全身狀況。依據(jù)藥敏結(jié)果全身應(yīng)用敏感抗生素治療。手術(shù)方法：患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，沿原手術(shù)切口或皮膚破潰處進行顯露并拆除原有內(nèi)固定物，清除壞死炎性組織、細菌生物膜，完整切除竇道，清除壞死的游離骨塊，留取深層病理檢查組織及壞死物質(zhì)送細菌學(xué)檢測。處理骨質(zhì)斷端，去除硬化骨，打通髓腔，至骨質(zhì)斷端出現(xiàn)點狀出血，有學(xué)者稱為“紅辣椒”征。應(yīng)用過氧化氫、碘伏和大量鹽水反復(fù)沖洗傷口后，進行創(chuàng)面確切止血。將骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylic，PMMA)與萬古霉素按10:1比例混合與縫合絲線制成骨水泥連珠，置入骨缺損處，裁剪合適大小VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，覆蓋創(chuàng)面前再次檢查創(chuàng)面是否止血徹底，術(shù)后行持續(xù)負壓封閉引流，密切觀察引流量。術(shù)中依據(jù)骨缺損程度評估骨的穩(wěn)定性，缺損較大的患者應(yīng)用外固定架，在遠離病灶處進行固定，以維持骨的穩(wěn)定性。術(shù)后隔日監(jiān)測患者血液感染指標，術(shù)后7d拆除VSD敷料，視創(chuàng)面及感染控制情況決定是否進入下一步治療，若感染未控制，需再次清創(chuàng)后予以VSD負壓吸引治療，直到感染控制后進行植骨治療。所有患者從第一次手術(shù)后，不負重行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時密切觀察患者相關(guān)并發(fā)癥情況。觀察組(病灶清除+VSD技術(shù)+ Masquelet技術(shù))：在完成感染控制的基礎(chǔ)上，觀察組患者二次手術(shù)，依據(jù)骨缺損大小置入體外塑形的抗生素骨水泥(制備同上，為便于取出可對骨水泥縱向分割)，逐層縫合組織。4～6周后待誘導(dǎo)膜形成后，影像學(xué)評估缺失骨量，取髂骨進行自體骨移植。原切口進入，小心取出骨水泥，注意保護誘導(dǎo)膜，在誘導(dǎo)膜內(nèi)植入適量自體骨，若自體骨較少可植入同種異體骨(比例控制于1/3)，無需打壓，仔細縫合，關(guān)閉切口，繼續(xù)采用外固定支架固定。對照組(病灶清除+VSD技術(shù)+植骨術(shù))：對照組患者在感染控制后，影像學(xué)評估骨缺失量，直接取髂骨進行植骨，創(chuàng)面應(yīng)用VSD技術(shù)，術(shù)后同樣采用外固定架支撐治療。

1.3觀察指標:觀察和記錄兩組患者的基本信息、感染控制時間、骨愈合時間、治療過程中的并發(fā)癥，同時通過對兩組患者術(shù)前及術(shù)后(植骨術(shù)后)3個月、6個月、9個月、12個月時進行SF-36評分。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者總住院時間及骨愈合情況比較：兩組患者在感染控制時間上比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組累積住院時間達到22.58±5.53d，較對照組住院時間長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但骨折愈合時間及外固定拆除時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者總住院時間及骨愈合情況比較

2.2兩組患者治療期間并發(fā)癥比較:對照組患者植骨手術(shù)后出現(xiàn)6例(6/30)植入骨質(zhì)吸收進行二次植骨后骨折愈合，較觀察組發(fā)生率高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，余并發(fā)癥未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，見表3。

表3 兩組患者治療過程中并發(fā)癥發(fā)生比較

2.3兩組患者生活自理能力評分:對兩組患者自理能力評分進行方差分析認為不同處理方法間存在統(tǒng)計學(xué)差異(Fgroup=51.89，P<0.001)，組間與時間點之間存在交互作用(F=33.08，P<0.001)，患者術(shù)后3、6、9、12個月生活自理能力較術(shù)前比較明顯升高(P<0.01)，且呈逐步上升趨勢,見表4。

表4 不同時間患者自理能力評分

3 討 論

開放性脛骨骨折常常伴有節(jié)段性骨質(zhì)缺損，廣泛軟組織破壞，尤其是伴隨著極高感染率，因此脛骨開放骨折及創(chuàng)傷后骨髓炎的治療仍是臨床面臨的嚴峻挑戰(zhàn)之一。骨髓炎治療理念可以歸納為感染的控制和骨與軟組織的重建[2],本研究即是按照上述思路進行研究論述。

3.1感染控制:脛骨骨髓炎的傳統(tǒng)治療方法依據(jù)病灶細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，全身應(yīng)用敏感抗生素，但由于骨髓炎及骨壞死的部位血供匱乏，使抗生素難以在病灶局部達到有效濃度，同時脛骨處軟組織覆蓋少創(chuàng)面裸露增加感染風(fēng)險，以及清創(chuàng)術(shù)后膿液病灶膿液聚集造成感染復(fù)發(fā)等原因，多數(shù)臨床患者治療周期長，治療效果差，且極易造成炎癥復(fù)發(fā)。隨著VSD技術(shù)的臨床應(yīng)用，很大程度上解決了引流及裸露創(chuàng)面的處理問題，為各項技術(shù)的聯(lián)合奠定了基礎(chǔ)，本研究中利用VSD技術(shù)一期行感染控制，為二期骨重建打下基礎(chǔ)。同時本文中研究顯示VSD控制感染的時間在一周作用，證實了VSD應(yīng)用于感染控制的可行。本文中確切的清創(chuàng)最直接、最大限度的清除感染灶，在此基礎(chǔ)上我們應(yīng)用VSD技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，促進創(chuàng)面局部引流，防止膿液及壞死物質(zhì)聚集引起感染以及感染擴散，改變細菌生長的微環(huán)境。文中對于感染的控制時間兩組比較未見明顯差異且不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.332)，同時在切口感染及局部感染復(fù)發(fā)中也未明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，分析原因可能是由于對病灶的徹底清除以及應(yīng)用VSD技術(shù)覆蓋創(chuàng)面后使感染復(fù)發(fā)下降使感染在短時間內(nèi)得到控制。本研究中應(yīng)用負壓基于以下幾點考慮：①通暢引流防止壞死組織及滲出液集聚；②減輕患肢水腫，促進創(chuàng)面組織及血管再生；③將創(chuàng)面進行隔離，防止污染；④負壓引流一定程度較少了組織間液，減輕了患者局部的腫脹程度，緩解了疼痛，因此患者治療過程中康復(fù)的依從性更高。

3.2骨的重建:目前，治療骨重建的主要治療方法包括骨移植、Masquelet技術(shù)、Ilizarov技術(shù)等。自Masquelet等報道了Masquelet技術(shù)后由于其操作簡便、感染控制滿意、骨愈合較快等優(yōu)點目前已成為骨缺損的研究熱點。許多學(xué)者報道了應(yīng)用該技術(shù)成功的案例。目前認為其愈合方式并不是縱向的爬行替代，而是一種同時進行的多點愈合模式，因此其愈合速度和愈合率均優(yōu)于傳統(tǒng)的游離植骨[3]。本研究中雖然觀察組經(jīng)歷手術(shù)次數(shù)多于對照組但觀察組骨的愈合時間明顯少于對照組(P<0.001)，同時術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)吸收的并發(fā)癥發(fā)生明顯少于對照組(P=0.024)，這表明Masquelet技術(shù)可以縮短骨的重建時間同時減少骨質(zhì)吸收。目前研究發(fā)現(xiàn)其機制可能為填充的骨水泥引起機體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)在其表面生成一層類膜樣結(jié)構(gòu)。該層膜不僅對二期植入的骨組織形成機械隔離，避免了其他組織長入骨缺損部位限制植入骨組織間的微動，防止植入骨組織吸收，而且因其含有豐富的垂直于骨長軸方向排列的血管系統(tǒng)以及多種成骨生長因子、血管生成相關(guān)因子，成骨前體細胞這些因子與誘導(dǎo)膜共同構(gòu)成的成骨微環(huán)境極大加速了骨的生長，保證了骨生長所需的營養(yǎng)供應(yīng)。雖然誘導(dǎo)膜與骨膜并不完全一致，但Henrich等[4]卻在骨缺損處形成的誘導(dǎo)膜中找到了含有存在于骨膜中的骨髓基質(zhì)干細胞。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了誘導(dǎo)膜內(nèi)自發(fā)成骨現(xiàn)象。因此，Masquelet技術(shù)極大的提高了第二階段植骨的成功率。Masquelet技術(shù)的成功應(yīng)用前提是第一階段感染的控制，因此本研究中在提供支持的骨水泥中添加了一定比例的抗生素，同時應(yīng)用該項技術(shù)前對創(chuàng)面進行了徹底的清創(chuàng)，同時本研究觀察組應(yīng)用了VSD負壓引流系統(tǒng)加速感染的控制及促進組織生長。

3.3自理能力的變化:生活自理能力一定程度上決定了患者治療的滿意程度，在控制感染及重建骨的過程中我們密切關(guān)注患者生活能力。本研究中兩組患者自理能力術(shù)后較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這得益于骨的順利重建，但觀察組患者術(shù)后三個月自理能力評分較對照組患者有了更明顯的提高這，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，分析原因認為是骨的快速愈合、并發(fā)癥的減少以及外固定架的早期拆除提高了患者生活能力。隨著時間的發(fā)展在術(shù)后超過3個月后自理能力兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明在兩種技術(shù)在遠期的自理能力的恢復(fù)上相差不多。但早期自理能力的提高，不僅提升患者治療的信心，同時減少相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥，也為進一步康復(fù)提供條件，因此觀察組手術(shù)方法比對照組要有一定優(yōu)勢。

3.4關(guān)于本研究的想法:我們通過臨床對骨髓炎的治療體會發(fā)現(xiàn)，骨髓炎的治療不僅包括骨感染的控制、皮膚軟組織的重建，還包括病灶骨臨近關(guān)節(jié)功能的保護。研究探索通過病灶清除最大限度的消滅感染源，應(yīng)用Masquelet技術(shù)重建骨的形態(tài)及VSD技術(shù)減少感染復(fù)發(fā)、修復(fù)重建軟組織覆蓋，縮短治療時間減少并發(fā)癥同時提高患者臨近關(guān)節(jié)功能及自理能力的可能。通過各種技術(shù)的有效合理聯(lián)合加速疾病的治療及并發(fā)癥的減少。通過對各種技術(shù)的優(yōu)勢利用，我們明顯縮短了骨髓炎的治療時間。文中應(yīng)用Masquelet技術(shù)時骨水泥中添加了一定比例的抗生素，為了在病灶局部形成緩釋系統(tǒng)維持有效的治療濃度，減少感染復(fù)發(fā)。同時應(yīng)用Masquelet技術(shù)還可以有效避免直接植骨造成的骨質(zhì)吸收，減少了多次植骨對患者身體及心靈的危害，同時保證了治療效果。

本研究中雖然對骨髓炎的治療取得了一定臨床效果，但由于臨床樣本量較少，仍需大樣本的研究支持，特別是對治療相關(guān)并發(fā)癥研究。本研究中第一階段嚴格的感染控制是保證治療順利進行的前提，感染的控制因不同人群而異，因研究樣本較小可能存在偏倚。