腹腔鏡下膽囊切除術與小切口膽囊切除術治療膽囊結石的療效觀察及其對免疫功能的影響

方 劍，開 喆，陳祝明

(安徽省安慶市第一人民醫(yī)院/廣東醫(yī)科大學附屬安徽安慶醫(yī)院肝膽胰脾外科，安徽 安慶 246000)

膽囊結石是肝膽外科常見的膽囊良性疾病之一，結石不僅對膽囊黏膜產(chǎn)生刺激，引發(fā)膽囊炎，且結石可造成膽管阻塞、膽汁淤積，若不及時治療可導致更為嚴重的并發(fā)癥，是良性膽系疾病死亡的重要原因之一，手術治療是臨床治療膽囊結石的主要方法[1]。小切口膽囊切除術是開腹膽囊切除手術方法，但其術中的視野較小，對膽囊及周圍結構組織的探查和操作均受限[2]；而腹腔鏡微創(chuàng)技術不僅對患者造成的創(chuàng)口小，患者術后恢復更快，而且在腹腔鏡下操作，手術視野廣闊清晰，更利于醫(yī)師進行操作[3]。手術操作均可引起患者術后免疫水平的變化，對患者手術效果產(chǎn)生影響，因此本次研究對兩種手術方式患者的治療效果及免疫功能的影響進行比較，旨在為臨床制定患者手術方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：2017年10月至2019年4月我院普外科擇期手術治療的膽囊結石患者104例，男性43例，女性61例；年齡32～58歲，平均年齡(46.3±8.6)歲，病程1～17個月，平均病程(10.2±3.1)個月。診斷標準：患者入院時均伴隨膽絞痛、右上腹隱痛等臨床癥狀，經(jīng)腹部彩超或X線等影像學檢查診斷為膽囊結石[4]。納入標準：①均符合膽囊結石相關診斷標準；②無免疫性肝病導致T淋巴細胞水平失衡的患者；③患者均知情并簽署同意書。排除標準：①膽囊、膽管良惡性腫瘤者；②精神疾病或意識障礙，治療依從性差的患者；③對手術不耐受，或術中突然因素轉為開腹手術的患者；④心、腦、腎等系統(tǒng)嚴重疾病，或孕婦和哺乳期婦女。采用簡單隨機分組法將患者分為試驗組和對照組，每組52例，試驗組患者予以腹腔鏡下膽囊切除術治療，對照組患者予以小切口膽囊切除術治療。本次研究在我院醫(yī)學倫理委員會審核通過并監(jiān)督下進行。

1.2方法：兩組患者均取仰臥位，予以氣管插管的方式進行全身麻醉，對術區(qū)進行常規(guī)鋪巾消毒。對照組患者在麻醉消毒后，于患者右側肋緣下方沿腹直肌作一長度約5cm的縱形手術切口，逐次打開腹壁各層進入腹腔，探查膽囊及周圍結構，并對其進行暴露分離，采用順行或逆行法游離膽囊，使用單極電刀對膽囊床進行電凝，縫合創(chuàng)口沖洗消毒，確認無出血和膽汁漏出后，留置引流管，逐層關閉腹腔，結束手術。試驗組患者取頭高腳低位仰臥位，在常規(guī)麻醉消毒鋪巾后，采用四孔操作法，于臍下緣作放鏡口，充入CO2建立氣腹，氣腹壓力控制在10～12mmHg，另再分別于劍突下端、腋前線和右肋弓下交界下端、鎖骨中線與右肋弓下交界下端做操作孔，置入腹腔鏡，在腹腔鏡下進行探查，辨別“三管一壺腹”，探查膽囊及周圍組織血管等并進行分離、切斷等操作，采用順行或逆行法游離膽囊，在這一過程中注意對活動性出血位置進行電凝止血，沖洗腹腔確認無出血后，留置引流管，解除氣腹，撤出腹腔鏡操作器械，縫合手術切口，結束手術。兩組患者術后均予以抗感染、鎮(zhèn)痛等對癥處理。

1.3檢測：采集患者治療前后清晨空腹外周血液5mL，抗凝后24h在室溫避光環(huán)境下進行相關處理，使用美國BD FACSCalibur流式細胞儀對患者T淋巴細胞亞群水平(CD3+T、CD4+T和CD8+T)進行檢測。

2 結 果

2.1臨床療效比較：試驗組患者總有效率顯著高于對照組患者(χ2=6.31，P=0.012)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較n(%)

2.2手術相關指標比較：治療后，試驗組患者手術切口總長度、手術時間、術中出血量顯著低于對照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.3術后相關指標比較：試驗組患者術后住院時間、肛門排氣時間、下床活動時間顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后相關指標比較

2.4免疫功能比較：治療后，試驗組患者CD3+T、CD4+T和CD4+T/CD8+T水平均顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組免疫功能指標比較

2.5術后并發(fā)癥比較：試驗組患者術后并發(fā)癥合計發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=3.96，P=0.047)，見表5。

表5 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較n(%)

3 討 論

本次研究發(fā)現(xiàn)試驗組患者手術情況及術后恢復情況均顯著優(yōu)于對照組，膽囊結石引起膽汁淤積，造成膽囊體積增大，與周圍組織、血管的粘連嚴重，在小切口膽囊切除術中，膽囊對醫(yī)師操作視野造成遮擋，致手術醫(yī)師手術區(qū)域狹小，手術難度大，手術用時長[5]，且在術中進行膽囊及周圍組織探查時，極易損傷腹腔臟器和周圍血管神經(jīng)，造成術中出血量較多[6]，同時在開腹手術中需要應用紗布墊對患者腸道進行包裹，這一操作對患者腸道漿膜產(chǎn)生刺激，導致術后腸道功能恢復較慢，肛門排氣時間較長，甚至引起術后腹脹、腸粘連等并發(fā)疾病，延長患者住院時間。而利用腹腔鏡四孔操作法，減小了腹壁創(chuàng)口長度，并且術中通過腹腔鏡能夠多角度的調整手術視野，增寬手術操作空間，降低了手術難度，減少了腹腔內的損傷，因此采用腹腔鏡手術的患者手術時間、術后恢復更快。利用電刀產(chǎn)生的高熱，促進組織蛋白的分解和凝固，能夠有效減少剝離膽囊時的出血，且腹腔鏡手術避免了術中紗布墊的使用，減少了手術對胃腸道的刺激，因此腸道功能恢復更快，肛門排氣時間短。

手術創(chuàng)傷可能引起患者術后出現(xiàn)嚴重的應激反應，而術后應激反應可刺激患者交感神經(jīng)和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質的激素分泌功能，促腎上腺皮質激素水平升高，促進皮質醇(Cortisol,COR)分泌，適當?shù)膽し磻梢源龠M機體創(chuàng)傷的修復，但過度持續(xù)的應激反應可導致患者出現(xiàn)免疫抑制的情況，本次研究中兩組患者CD3+T、CD4+T和CD4+T/CD8+T水平均降低，即兩組患者術后均出現(xiàn)應激反應導致的免疫抑制，但本次研究中試驗組患者CD3+T、CD4+T和CD4+T/CD8+T水平均顯著高于對照組，即試驗組術后應激反應程度較對照組輕。試驗組采用腹腔鏡手術治療，切口及術中操作對患者造成的損傷均小于對照組患者，因此術后出現(xiàn)應激反應的程度輕，同時在高俊等[7]對不同膽囊切除術對患者免疫功能的影響研究中報道，腹腔鏡手術中建立CO2氣腹，CO2在適當壓力下合成HCO3-離子，使細胞發(fā)生酸化，從而減輕手術導致的應激反應，減輕了免疫抑制作用，因此試驗組CD3+T、CD4+T和CD4+T/CD8+T水平較對照組高。在Dong J等[8]對COR的研究中發(fā)現(xiàn)，COR能夠通過抑制脂多糖刺激的RAW264.7巨噬細胞核因子kB信號，和抑制絲裂原活化蛋白激酶的磷酸化，達到抑制巨噬細胞系炎癥反應的作用，活化巨噬細胞數(shù)量減少，抗原呈遞過程減少，活化T淋巴細胞水平的減少。

不論是小切口膽囊切除術還是腹腔鏡膽囊切除術均對醫(yī)師操作熟練度及解剖知識掌握要求較高，但手術方式不同術后效果存在一定差異，本次研究發(fā)現(xiàn)試驗組治療總有效率顯著高于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。在既往研究[9]中發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術后發(fā)生術后感染的原因可能是膽囊標本過大，在分離切斷時發(fā)生膽囊破裂，膽汁或結石污染腹腔，引發(fā)感染，但小切口膽囊切除術較腹腔鏡手術患者術后更易發(fā)生感染，主要是小切口膽囊切除術屬于改良開腹手術，雖然手術切口縮小了，但仍然增加了腹腔與外界的連通，導致術后感染的發(fā)生概率增加。發(fā)生膽瘺的主要原因是膽囊管、膽囊動脈殘端發(fā)生壞死或夾閉不牢，導致術后膽管滲漏，或腹腔出血，造成患者出現(xiàn)術后急性腹膜應激癥，腹腔鏡手術較小切口手術在腹腔進行操作時，對副肝管、迷走膽管等細小的膽囊結構的分離、切斷更為精細，避免了術中膽管損傷，造成術后遲發(fā)性的出血和膽汁外漏，出現(xiàn)膽漏，最終造成膽瘺。鑒于此，腹腔鏡膽囊切除術較小切口膽囊切除術對患者治療效果更好，患者術后發(fā)生并發(fā)生的概率更低。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術較小切口膽囊切除術對膽囊結石患者治療效果更好，損傷更小，免疫抑制作用更小，術后恢復更好。