腹腔鏡下Kimura法與Warshaw法治療對胰體尾良性病變患者圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的影響

柳鳳玲, 朱卓立, 張代忠, 劉 洪, 劉明忠

(四川省達(dá)州市中心醫(yī)院肝膽外科, 四川 達(dá)州 635000)

隨著影像技術(shù)發(fā)展及健康體檢普及，胰體尾占位性病變檢出率逐漸提高，手術(shù)切除是該類疾病主要治療手段[1]。由于胰腺體尾部與脾門關(guān)系密切，為降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時間，既往在行胰體尾切除時常將脾臟一并切除[2]。脾臟具有平衡血液系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)功能的作用，切除脾臟可增加患者術(shù)后深靜脈血栓、兇險性感染等風(fēng)險，因此，對于胰體尾良性病變、無周圍組織侵犯時，保留脾臟胰體尾切除術(shù)在臨床應(yīng)用越來越多[3]。腹腔鏡下Kimura法與Warshaw法是兩種保留脾臟的胰體尾切除方式，前者可保留脾臟及脾血管，后者離斷脾血管，但保留脾臟及其側(cè)枝循環(huán)[4]。本研究對比了Kimura法與Warshaw法在胰體尾占位性病變患者中的應(yīng)用，旨在為臨床手術(shù)方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2015年1月至2018年10月本院完成的83例腹腔鏡胰體尾切除術(shù)患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、腫瘤標(biāo)準(zhǔn)物等診斷為胰體尾良性病變，術(shù)前ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，行腹腔鏡下保脾手術(shù)，年齡>18歲，臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往開腹手術(shù)史，術(shù)前診斷良性病變、但術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯未行保脾手術(shù)，存在腹腔鏡手術(shù)禁忌，氣腹手術(shù)不耐受，中轉(zhuǎn)開腹者，臨床資料不全。83例患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為Kimura組49例與Warshaw組34例，Kimura組男21例，女28例，年齡21～77(46.02±10.35)歲，體重指數(shù)(BMI)(23.86±3.62)kg/m2，腫瘤直徑(4.16±1.28)cm，病灶數(shù)：單發(fā)40例，多發(fā)9例，術(shù)前ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級18例，術(shù)后病理學(xué)診斷：內(nèi)分泌瘤15例，粘液性囊腺瘤12例，漿液性囊腺瘤11例，實性假乳頭狀瘤7例，其他4例；Warshaw組男14例，女20例，年齡27～73(44.92±8.68)歲，BMI(24.01±2.82)kg/m2，腫瘤直徑(5.41±1.74)cm，病灶數(shù)：單發(fā)31例，多發(fā)3例，術(shù)前ASA分級：I級26例，Ⅱ級8例，術(shù)后病理學(xué)診斷：內(nèi)分泌瘤14例，粘液性囊腺瘤9例，漿液性囊腺瘤6例，實性假乳頭狀瘤4例，其他1例。Warshaw組腫瘤直徑顯著大于Kimura組(P<0.05)，但兩組性別、年齡、BMI、病灶數(shù)、術(shù)后病理診斷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法:患者全麻成功后，經(jīng)手術(shù)床調(diào)整為頭高腳低(約20度)仰臥位，身體略向右側(cè)傾斜(約15度)；常規(guī)消毒、鋪巾，于臍部下緣做10mm弧形切口，行氣腹針穿刺建立CO2氣腹(12～14mmHg)；進(jìn)行套管穿刺，采用30度腹腔鏡探查腹腔，觀察有無腹水、其他臟器有無異常、腹盆壁有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、腫瘤與脾血管關(guān)系等；于臍右上方(與水平線約45度夾角)3～4cm位置行小切口置入12mm Trocar，于右肋下1cm與右鎖骨中線交叉處行小切口置入5mm Trocar，此兩孔為主操作孔；另外在腋前線、左側(cè)鎖骨中線同臍水平線交叉處分別行小切口置入5mm Trocar，作為副操作孔；采用超聲刀將胃結(jié)腸韌帶打開，并將胃后壁同胰腺間粘連分離，鈍性器械向上將胃體提高，使胰體尾部充分暴露。Kimura組：利用超聲刀仔細(xì)游離胰腺下緣，使脾靜脈顯露，并游離脾靜脈與胰腺間隙；進(jìn)一步游離脾動脈并自行分離脾動脈和胰腺下端間隙，上下交替游離出胰體尾部1～2cm左右；胰頸后方游離出一隧道，在胰腺上下緣、脾血管主干前方貫通；脾動靜脈分別上吊帶，于其前方選擇8號尿管將胰腺吊起；腹腔鏡直視下在病灶近端2～3cm處采用腹內(nèi)切割縫合器將胰腺離斷，保障縫合器始終在視野范圍，避免傷及周圍血管；胰腺斷面進(jìn)行確切止血，將胰腺斷端朝左側(cè)翻起，繼續(xù)游離胰體尾部與脾動靜脈間隙使之完全分離(有進(jìn)入胰體尾部動靜脈分支可采用可吸收夾夾閉后離斷)，游離胰尾部和脾門結(jié)締組織，直到胰體尾完全切除，最終完整保留脾臟及脾血管主干、脾門分支。Warshaw組：仔細(xì)游離胰體部近端和脾臟動靜脈間隙后，采用7號線結(jié)扎，并利用可吸收夾將脾動靜脈夾閉后離斷，然后再經(jīng)腹內(nèi)切割縫合器將腫瘤近端胰體切斷，或操作時將胰體部與脾動靜脈整體游離后再用切割縫合器一起離斷；胰體尾和脾動靜脈一并向脾門方向分離，再緊貼胰尾遠(yuǎn)端將脾門血管分支及屬支切斷，完成標(biāo)本切除，并完整保留脾臟。離斷脾血管后應(yīng)嚴(yán)密觀察脾臟血運，若發(fā)現(xiàn)缺血、淤血現(xiàn)象，應(yīng)切除脾臟。于腹腔內(nèi)將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后經(jīng)臍下Trocar孔提到腹壁外取出；于胰腺斷面、脾窩處放置引流管并經(jīng)臍左側(cè)腹壁外Trocar孔引出，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征、禁食禁飲，給予生長抑素、抗感染、補液、營養(yǎng)支持等處理；根據(jù)胃腸道功能恢復(fù)情況從流質(zhì)飲食過渡；待引流液淀粉酶濃度不高、影像檢查提示無積液后，逐漸退管后7～10d將引流管拔除。

1.3觀察指標(biāo):①圍術(shù)期情況：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時間、禁食時間、住院時間、生長抑素使用時間。②血小板變化：于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月采集患者空腹靜脈血，檢查血小板水平變化。③免疫功能：于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月采集患者空腹靜脈血，采用流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。④術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后感染、胰瘺、腹腔積液、脾梗死、胃靜脈曲張、出血等并發(fā)癥發(fā)生率。⑤遠(yuǎn)期預(yù)后：所有患者進(jìn)行12個月以上隨訪，觀察患者復(fù)發(fā)情況、再次手術(shù)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較:Kimura組手術(shù)時間顯著長于Warshaw組(P<0.05)，但兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、禁食時間、住院時間及生長抑素應(yīng)用時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組手術(shù)前后血小板變化：兩組術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月血小板水平與手術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且組間同時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血小板水平變化個L-1)

2.3兩組術(shù)后不同時間點免疫功能比較：Kimura組術(shù)后1周、術(shù)后1個月CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，Warshaw組術(shù)后1周CD3+、CD4+水平顯著低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后1個月與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組同時間點CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間點免疫功能比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：Kimura組術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染，強化切口清潔、換藥后能愈合，2例發(fā)生胰漏，均為A級胰瘺，經(jīng)常規(guī)抗炎、抑酶、引流等可治愈，1例發(fā)生腹腔包裹性積液，經(jīng)B超下腹腔置管引流后可治愈，1例出現(xiàn)早期少量出血，與術(shù)中血管損傷未發(fā)現(xiàn)有關(guān)，經(jīng)保守治療可控制，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.20%；Warshaw組術(shù)后發(fā)生1例肺部感染，經(jīng)積極抗感染、化痰等治療可治愈，3例出現(xiàn)A級胰瘺，常規(guī)處理可治愈，4例發(fā)生早期局灶性脾梗塞，常規(guī)進(jìn)行抗感染等保守治療，術(shù)后1～3個月行增強CT提示脾臟血供恢復(fù)正常，2例發(fā)生胃靜脈輕度曲張，均無破裂出血，無特殊處理，并發(fā)癥總發(fā)生率29.41%；Kimura組術(shù)后脾梗塞發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于Warshaw組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

2.5兩組遠(yuǎn)期預(yù)后評價：所有患者均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時間在12～37個月，中位隨訪時間18個月，兩組患者均未見復(fù)發(fā)病例，也無再次手術(shù)發(fā)生。

3 討 論

腹腔鏡下Kimura法與Warshaw法是兩種保脾胰體尾切除術(shù)式，Kimura法術(shù)中保留了脾動靜脈，可最大程度保留脾臟血供完整性、減少對脾臟功能影響，降低術(shù)后脾梗塞等發(fā)生率，但該手術(shù)操作相對復(fù)雜，需要細(xì)致分離胰腺多個血管小分支、長距離游離脾動靜脈，而分離時可能造成血管損傷，導(dǎo)致術(shù)中出血，增大手術(shù)風(fēng)險、延長手術(shù)時間，因此該術(shù)式對手術(shù)醫(yī)師技巧要求高[5]。Warshaw法在術(shù)中保留脾臟時會切斷脾動靜脈，其原理在于脾臟血供具有由脾動靜脈形成的循環(huán)系統(tǒng)以及由胃短血管、胃后血管、胃網(wǎng)膜左血管等組成的側(cè)支循環(huán)雙重循環(huán)通路，該手術(shù)較Kimura法在臨床應(yīng)用時間早，其優(yōu)勢在于術(shù)中無需長距離游離脾血管，可縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中風(fēng)險[6]。但Warshaw法破壞了脾臟原有血供通路，可能對脾臟血供、功能造成一定影響，且胃短血管等側(cè)支循環(huán)存在較大個體差異，患者術(shù)后發(fā)生脾梗塞、感染、胃底靜脈曲張等風(fēng)險較高，嚴(yán)重時致脾膿腫、壞死而需二次手術(shù)[7]。

本研究比較兩組基礎(chǔ)資料發(fā)現(xiàn)，Warshaw組腫瘤直徑顯著大于Kimura組，這主要與Warshaw法適應(yīng)癥有關(guān)，臨床對于病變范圍大、與脾血管及脾門粘連緊密的胰體尾病變通常選擇Warshaw法。本文結(jié)果顯示，Kimura組手術(shù)時間長于Warshaw組，這與Kimura法手術(shù)操作更為精細(xì)有關(guān)，但兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、禁食時間等比較無顯著差異，說明兩組手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)程度相當(dāng)，與既往報道類似[8]。脾臟是血小板抗體產(chǎn)生場所，對脾切除患者而言，因血小板抗體生成減少，術(shù)后短期內(nèi)血小板可快速升高，增加早期血栓形成風(fēng)險[9]。本研究顯示，兩組術(shù)后1周、1個月、3個月血小板水平與術(shù)前比較無顯著差異，說明兩種手術(shù)方式對患者血小板影響不大，這與兩種手術(shù)可盡可能保留脾臟功能有關(guān)。

脾臟是人體最大淋巴器官，保脾最大優(yōu)勢之一便是對免疫功能影響小，腹腔鏡下Kimura法與Warshaw法雖然均保留了脾臟，但對脾臟血供影響不同，或許一定程度上可影響脾臟免疫功能[10]。本研究顯示，Kimura組術(shù)后1周、1個月CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平與術(shù)前比較無顯著差異，說明Kimura法對患者細(xì)胞免疫功能影響不大；Warshaw組術(shù)后1周CD3+、CD4+水平顯著低于術(shù)前，但術(shù)后1個月與術(shù)前比較無顯著差異，說明Warshaw法對患者術(shù)后早期免疫功能產(chǎn)生了一定損傷，可能與術(shù)后早期脾臟灌注受到一定影響有關(guān)，這提示臨床應(yīng)關(guān)注患者術(shù)后早期免疫功能變化，必要時進(jìn)行干預(yù)，以降低術(shù)后感染風(fēng)險。術(shù)后并發(fā)癥是臨床關(guān)注的重中之重，本研究顯示，Kimura組術(shù)后脾梗塞發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于Warshaw組，提示行Kimura法有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，這與既往報道一致[11]。此外，本研究經(jīng)隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后均無復(fù)發(fā)、再次手術(shù)，提示兩種手術(shù)遠(yuǎn)期療效均可。

綜上所述，腹腔鏡下Kimura法與Warshaw法均是胰體尾良性病變安全、有效手術(shù)方式，其中Kimura法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更小，在手術(shù)條件允許下可作為首選方式，但Warshaw法更適用于病變范圍大、與脾血管及脾門粘連緊密或有脾血管侵襲的胰體尾病變。