延安市棗園社區(qū)腦卒中高危人群現(xiàn)狀調(diào)查研究

張欣煬，李暉

腦卒中是我國(guó)居民的第一大死因[1]。研究表明，26.3%的腦卒中患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)，經(jīng)年齡調(diào)整后腦卒中復(fù)發(fā)率為43.93/100 000人年[2]。過去幾十年中，世界上的腦卒中負(fù)擔(dān)已從發(fā)達(dá)國(guó)家轉(zhuǎn)移到發(fā)展中國(guó)家，2017年全球疾病負(fù)擔(dān)顯示，約50%與腦卒中有關(guān)的死亡均是因可改變的危險(xiǎn)要素管理不善導(dǎo)致的[3]。中國(guó)《2018年度腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目》[4]是想通過減少腦卒中可改變的危險(xiǎn)要素，達(dá)到預(yù)防腦卒中的目的，同時(shí)減緩腦卒中病情進(jìn)展、降低腦卒中發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。為更有針對(duì)性地制定出改變措施，必須確定腦卒中高危人群。本研究旨在分析延安市棗園社區(qū)居民腦卒中患病率、高危人群及危險(xiǎn)要素檢出情況，以便提供更有針對(duì)性的干預(yù)措施及醫(yī)療建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用整群抽樣法抽取延安市棗園社區(qū)2015年11月—2016年6月參與腦卒中篩查的居民2 005例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥40周歲；（2）愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在外地居住或打工半年以上者；（2）因精神障礙、常年臥床等多種原因無法完成篩查評(píng)估或隨訪者。本研究經(jīng)延安大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用橫斷面調(diào)查方法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的人員采用原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)制定的《腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分卡》[4]對(duì)所有居民采集一般資料（包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)、既往史、家族史）并評(píng)定，對(duì)評(píng)定為腦卒中高危人群的居民進(jìn)行體質(zhì)量、身高、血壓及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（包括空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）的檢測(cè)。體質(zhì)指數(shù)=體質(zhì)量/身高2。

1.2.2 篩查標(biāo)準(zhǔn) 采用“8+2”腦卒中危險(xiǎn)要素評(píng)估患者危險(xiǎn)分層，其中“8”為：高血壓〔血壓≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或正在服用降壓藥〕；心房顫動(dòng)或瓣膜性心臟??；糖尿病；吸煙史（持續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月以上）；血脂異常（三酰甘油≥2.26 mmol/L，或總膽固醇≥6.22 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇≥4.14 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇≤1.04 mmol/L）；缺乏運(yùn)動(dòng)（鍛煉次數(shù)＜3次/周，時(shí)間＜30 min/次，持續(xù)時(shí)間＜1年）；明顯超重或肥胖（體質(zhì)指數(shù)為24～27 kg/m2視為超重，≥28 kg/m2視為肥胖）；腦卒中家族史?！?”為：既往腦卒中史；既往短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史。具有“8”項(xiàng)腦卒中危險(xiǎn)要素中3項(xiàng)及以上者，或既往有TIA史，或既往有腦卒中史者均評(píng)定為高危人群；滿足3項(xiàng)要素以下，但合并慢性病（包括高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)或瓣膜性心臟?。┲徽邽橹形Ｈ巳?；滿足3項(xiàng)要素以下且無慢性病者為低危人群。

1.3 質(zhì)量控制 所有參與調(diào)查人員接受過嚴(yán)格培訓(xùn)并考核合格，測(cè)量?jī)x器均經(jīng)過嚴(yán)格的校正，由三級(jí)甲等醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行頸部B超、心電圖等檢查。篩查過程中配有質(zhì)量控制小組進(jìn)行質(zhì)量控制，數(shù)據(jù)雙錄入，盡量減少錯(cuò)錄、漏錄發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel錄入數(shù)據(jù)，經(jīng)SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法或趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民一般資料及危險(xiǎn)要素分布 納入的2 005例居民中男934例（46.6%），女1 071例（53.4%）；年齡42～102歲，平均年齡（59.5±10.4）歲，其中40～49歲405例（20.2%）、50～59歲739例（36.9%）、60～69歲552例（27.5%）、70～79歲205例（10.2%）、≥80歲104例（5.2%）。該社區(qū)居民腦卒中危險(xiǎn)要素比例依次為：缺乏運(yùn)動(dòng)564例（28.1%）、明顯超重或肥胖494例（24.6%）、吸煙史420例（21.0%）、高血壓297例（14.8%）、血脂異常277例（13.8%）、腦卒中家族史161例（8.0%）、糖尿病65例（3.2%）、既往腦卒中史59例（2.9%）、既往TIA史8例（0.4%）、心房顫動(dòng)或瓣膜性心臟病2例（0.1%）。危險(xiǎn)要素≥3項(xiàng)者180例（9.0%）。

2.2 不同年齡社區(qū)居民腦卒中危險(xiǎn)分層檢出率 低危人群1 592例（79.4%），中危人群166例（8.3%），高危人群247例（12.3%），年齡分布均以40～69歲為主。不同年齡社區(qū)居民腦卒中的危險(xiǎn)分層檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2趨勢(shì)=67.220，P＜0.001，見表 1）。

表1 不同年齡社區(qū)居民腦卒中危險(xiǎn)分層檢出率〔n（%）〕Table 1 Detection rate of age-specific stroke risk stratification in community-dwelling residents

2.3 危險(xiǎn)要素≥3項(xiàng)與既往TIA/腦卒中史高危人群一般資料、體質(zhì)指數(shù)、血壓及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 危險(xiǎn)要素≥3項(xiàng)與既往TIA/腦卒中史高危人群年齡、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、三酰甘油比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；危險(xiǎn)要素≥3項(xiàng)與既往TIA/腦卒中史高危人群性別、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)、空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表2 危險(xiǎn)要素≥3項(xiàng)與既往TIA/腦卒中史高危人群一般資料、體質(zhì)指數(shù)、血壓及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 2 Comparison of general data，BMI，blood pressure and laboratory indicators between high-risk residents with at least 3 risk factors and those with previous transient ischemic attack/stroke history

2.4 危險(xiǎn)要素≥3項(xiàng)與既往TIA/腦卒中史高危人群腦卒中危險(xiǎn)要素比較 危險(xiǎn)要素≥3項(xiàng)高危人群中血脂異常、缺乏運(yùn)動(dòng)、明顯超重或肥胖者所占比例高于既往TIA/腦卒中史高危人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；危險(xiǎn)因素≥3項(xiàng)與既往TIA/腦卒中史高危人群中高血壓、心房顫動(dòng)或瓣膜性心臟病、糖尿病、吸煙史、腦卒中家族史者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表3 危險(xiǎn)要素≥3項(xiàng)與既往TIA/腦卒中史高危人群腦卒中危險(xiǎn)要素比較〔n（%）〕Table 3 Specific stroke risk factors in high-risk residents with at least 3 risk factors and those with previous transient ischemic attack/stroke history

2.5 不同性別高危人群腦卒中危險(xiǎn)要素比較 不同性別高危人群中高血壓、吸煙史、明顯超重或肥胖者所占比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別高危人群中心房顫動(dòng)或瓣膜性心臟病、糖尿病、血脂異常、缺乏運(yùn)動(dòng)、腦卒中家族史、既往腦卒中史、既往TIA史者所占比例比較，差異>無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。高危人群中男性危險(xiǎn)要素前3位分別為吸煙史（73.6%）、缺乏運(yùn)動(dòng)（60.9%）、血脂異常（51.8%）；女性危險(xiǎn)要素前3位分別為高血壓（72.3%）、缺乏運(yùn)動(dòng)（68.6%）、血脂異常（62.0%）。

表4 不同性別高危人群腦卒中危險(xiǎn)要素比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of risk factors of stroke in high-risk population by gender

3 討論

一項(xiàng)通過篩查新的心房顫動(dòng)患者并計(jì)算其腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)65歲以上患者有資格并將受益于口服抗凝藥預(yù)防腦卒中，70%以上除年齡或性別外至少有1種腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素[5]。瑞典的一項(xiàng)研究表明，減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最佳飲食是多食水果、蔬菜和五谷雜糧，富含微量營(yíng)養(yǎng)素、多酚化合物及低鈉[6]。INTERSTROKE研究[7]顯示，10個(gè)可改變的危險(xiǎn)要素可解釋90%以上的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)進(jìn)一步針對(duì)腦卒中高危人群暴露率高的相關(guān)危險(xiǎn)要素進(jìn)行宣傳教育，提倡生活方式干預(yù)，必要時(shí)可加強(qiáng)調(diào)節(jié)血脂、控制血壓等藥物干預(yù)。盡管行為改變是困難的，但提倡者健康行為理論、認(rèn)知和行為策略的實(shí)施以及溝通技巧的改進(jìn)可能有助于腦卒中高危人群通過改變生活方式來預(yù)防腦卒中的發(fā)生[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，延安市棗園社區(qū)的腦卒中高危人群檢出率為12.3%，腦卒中患病率為2.9%，高于我國(guó)2016年≥40歲人群的腦卒中標(biāo)化患病率2.19%[11]。而河南省、湖南省及深圳市某社區(qū)腦卒中患病率分別為5.44%、1.45%、2.21%[1，12-13]；埃及腦卒中粗患病率為0.96%（963/10萬）[14]；歐洲14個(gè)國(guó)家腦卒中患病率為2.17%～4.46%[15]，本研究與國(guó)內(nèi)一些省市和國(guó)外的患病率相近。

一項(xiàng)基于10年的人口學(xué)研究表明，年輕人腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[16]。但本研究結(jié)果顯示，70～79歲腦卒中高危人群檢出率最高〔21.9%（45/205）〕，且隨著年齡的增加，高危人群腦卒中檢出率呈上升趨勢(shì)，考慮與年齡、相關(guān)的器官系統(tǒng)退行性改變及危險(xiǎn)因素暴露的疊加導(dǎo)致腦卒中高危人群增加有關(guān)。本研究雖未表現(xiàn)出腦卒中發(fā)病年輕化趨勢(shì)，但也說明不了該社區(qū)青年腦卒中發(fā)病率的變化情況。

本研究結(jié)果顯示，缺乏運(yùn)動(dòng)、高血壓、血脂異常是延安市棗園社區(qū)居民腦卒中危險(xiǎn)要素的前3名，與東北地區(qū)腦血管疾病的三大危險(xiǎn)要素（即血脂異常、吸煙、高血壓）[17]重合了兩項(xiàng)。本研究結(jié)果顯示，危險(xiǎn)要素≥3項(xiàng)高危人群中血脂異常、缺乏運(yùn)動(dòng)、明顯超重或肥胖者所占比例高于既往TIA/腦卒中史高危人群，收縮壓、舒張壓低于既往TIA/腦卒中史高危人群，提示與危險(xiǎn)要素≥3項(xiàng)的居民相比，既往TIA/腦卒中史居民更加重視血脂控制、改變生活方式等二級(jí)預(yù)防，而其血壓高于危險(xiǎn)要素≥3項(xiàng)居民的原因可能是：（1）血壓控制不良；（2）高血壓在腦卒中發(fā)病中起到的關(guān)鍵性作用。ZHONG等[18]研究表明，內(nèi)蒙古族高脂質(zhì)沉積產(chǎn)物（LAP）人群與未來腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，且高血壓并高LAP者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高。TRAMACERE等[19]發(fā)現(xiàn)口服他汀類藥物與降低缺血性腦卒中和心血管事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。高血壓是腦卒中發(fā)生及復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)要素，使腦卒中存活者長(zhǎng)期面臨心血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，也不可避免地導(dǎo)致患者預(yù)后不良[20]，而降壓藥可降低腦卒中或TIA患者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[21]。WU等[22]研究表明，晨間高血壓、血脂異常是腦梗死后發(fā)生大血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而服用他汀類藥物依從性是對(duì)抗大血管事件的獨(dú)立保護(hù)因子。KUBOTA等[23]研究表明，適度的體力活動(dòng)特別是散步等中等強(qiáng)度活動(dòng)是預(yù)防腦卒中的最佳選擇，但需防止運(yùn)動(dòng)過量。日本的一項(xiàng)隨訪研究表明，腦卒中人群更好地堅(jiān)持體育活動(dòng)和鍛煉計(jì)劃與更好的功能恢復(fù)呈明顯相關(guān)性[24]。而一項(xiàng)關(guān)于腦卒中知識(shí)的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，87.7%的人群知道高血壓是腦卒中的危險(xiǎn)因素，只有44.2%～64.4%的人群知道腦卒中其他的危險(xiǎn)因素[25]。因此應(yīng)加強(qiáng)該社區(qū)高危人群血壓、血脂、運(yùn)動(dòng)管理與控制的宣傳，以達(dá)到通過干預(yù)可改變危險(xiǎn)要素減少腦卒中高危人群的目的。

歐洲一項(xiàng)隊(duì)列研究表明，超重人群心臟代謝多發(fā)病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常健康體質(zhì)量人群的2倍，輕度、重度肥胖人群心臟代謝多發(fā)病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別是正常體質(zhì)量人群的4倍和10倍[26]；巴西一項(xiàng)研究表明，超重患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比體質(zhì)指數(shù)正常者高40%，與肥胖患者相比，其腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高75%[27]。本研究結(jié)果顯示，女性高危人群高血壓、明顯超重或肥胖檢出率高于男性，與岳偉[28]的研究結(jié)果一致。而明顯超重或肥胖常與不健康的生活方式有關(guān)，也提示延安市棗園社區(qū)女性高危人群應(yīng)更加注重血壓控制、提高服藥依從性、健康飲食，以防腦卒中發(fā)生。有研究表明，在男性、60歲以上或無腦卒中家族史的人群中，吸煙人群腦卒中發(fā)病率高于其他人群[29]；且被動(dòng)吸煙使所有腦卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%以上[30]。本研究結(jié)果顯示，男性高危人群有吸煙史者所占比例高于女性，且目前主動(dòng)吸煙已成為腦卒中的主要可預(yù)防因素，而被動(dòng)吸煙的健康宣傳與控制也應(yīng)引起重視；提示對(duì)男性居民進(jìn)行戒煙控?zé)熜麄鳎岢珶o煙環(huán)境可最大限度減緩吸煙導(dǎo)致腦卒中發(fā)病的進(jìn)程。

綜上所述，延安市棗園社區(qū)腦卒中高危人群檢出率為12.3%，腦卒中粗患病率為2.9%；缺乏運(yùn)動(dòng)、高血壓、血脂異常是社區(qū)居民主要腦卒中危險(xiǎn)要素，且既往TIA/腦卒中史居民在血脂控制、改變不良生活方式方面優(yōu)于危險(xiǎn)要素≥3項(xiàng)居民，故今后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作將會(huì)更有針對(duì)性，積極促進(jìn)危險(xiǎn)要素≥3項(xiàng)居民健康生活方式的轉(zhuǎn)變，并促進(jìn)既往腦卒中/TIA史患者提高藥物依從性，完善社區(qū)腦卒中高危人群篩查及干預(yù)系統(tǒng)。而本課題組也將繼續(xù)隨訪已篩查高危人群的干預(yù)效果，為社區(qū)腦卒中防治提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

志謝：感謝延安大學(xué)附屬醫(yī)院腦卒中篩查及干預(yù)項(xiàng)目組在收集數(shù)據(jù)過程中給予的支持。

本文無利益沖突。