高能量激光療法聯(lián)合上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)治療缺血性腦卒中后復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型患者的療效研究

張倪君，金曉盛，季盼盼

復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型（complex regional pain syndrome，CRPS-Ⅰ）是腦卒中后常見的上肢并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)70.0%以上。CRPS-Ⅰ急性期的突出問題是患肢腫痛與運動功能障礙，二者可相互影響而形成惡性循環(huán)，直至發(fā)展至晚期患肢出現(xiàn)肌肉萎縮、手部不可逆畸形，最終導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾[1-2]。CRPS-Ⅰ的發(fā)病原因、危險因素以及發(fā)病機制至今尚未闡明，治療仍是從鎮(zhèn)痛、消腫、提高肢體功能方面進行干預(yù)。目前對CRPS-Ⅰ的治療研究主要集中在針灸療法、超聲藥物導(dǎo)入、交感神經(jīng)阻滯、運動療法等方面，而多數(shù)療法的效果以及作用機制并不明確。上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)是基于神經(jīng)可塑性的原理與運動再學(xué)習(xí)的理論，通過輔助患側(cè)上肢進行重復(fù)性、漸進性功能訓(xùn)練，促進受損中樞神經(jīng)重組或代償?shù)囊环N功能訓(xùn)練模式。研究表明，肢體智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)能有效促進偏癱肢體功能的恢復(fù)[3-4]。高能量激光療法（high-intensity laser therapy，HILT）屬于激光技術(shù)，并在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中被重新運用，相較于低能量激光療法，其能更迅速地到達(dá)人體深層組織，通過熱效應(yīng)加快靶點組織部位的血液循環(huán)、抑制疼痛傳輸?shù)?，實現(xiàn)改善肌肉骨骼與關(guān)節(jié)疼痛、緩解水腫、促進受損組織愈合等治療效果。目前，HILT在運動損傷[5]、萎縮性痤瘡瘢痕[6]以及骨科疾病等方面有所運用。本研究旨在分析HILT聯(lián)合上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)治療缺血性腦卒中后CRPS-Ⅰ患者的療效，為腦卒中后CRPS-Ⅰ患者治療提供新的路徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2019年10月常州市德安醫(yī)院康復(fù)中心收治的缺血性腦卒中后CRPS-Ⅰ患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且生命體征基本穩(wěn)定，意識清楚；（2）患側(cè)上肢符合CRPS-Ⅰ急性期診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，Ashworth分級≤3級；（3）病程＜12周；（4）年齡40～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他疾病所致的外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷或上肢功能活動障礙者；（2）合并惡性腫瘤、全身性感染、重要臟器功能障礙及其他重大疾病者；（3）坐位不平衡者；（4）合并認(rèn)知障礙、智力障礙、視聽障礙、精神障礙者；（5）曾使用肉毒素、皮質(zhì)醇或其他方法治療者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為研究組與對照組，每組30例。兩組患者性別、年齡、腦卒中病程、患側(cè)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。本研究經(jīng)常州市德安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法 兩組患者均給予CRPS-Ⅰ常規(guī)治療方案，在此基礎(chǔ)上，對照組患者運用上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)進行治療，研究組患者采用HILT聯(lián)合上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)進行治療。兩組患者均每周治療6 d，持續(xù)治療6周。

1.2.1 常規(guī)治療方案 患者位置：臥位時患肢適當(dāng)?shù)靥Ц?，坐位時患肢置于桌上，并將腕關(guān)節(jié)持續(xù)保持輕度背屈。被動活動：患者仰臥位，患側(cè)上肢被動上舉，以不加劇疼痛為度。主動活動：進行手抓握與放松交替活動，避免患側(cè)在伸展時負(fù)重。冷熱水交替浸泡治療：冷水浸泡1 min，熱水（約42 ℃）浸泡4 min，2～3次/d，30 min/次。氣壓治療：應(yīng)用空氣波壓力治療儀對患側(cè)上肢施以80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的壓力，1次/d，20 min/次。

1.2.2 HILT 使用江蘇大享順醫(yī)療器械有限公司提供的LTS-1500型高能量激光治療儀，波長1 064 nm，功率為8～10 W（依據(jù)膚色深淺選擇），治療模式為持續(xù)生物刺激，將激光頭依次垂直照射患者肩部肱二頭肌長頭肌腱、旋轉(zhuǎn)肌、三角肌等敏感痛點部位。治療過程中應(yīng)避免激光照射患者眼睛。HILT在上肢智能反饋訓(xùn)練前，1次/d，5～10 min/次。

1.2.3 上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng) 使用廣州一康醫(yī)療設(shè)備實業(yè)有限公司生產(chǎn)的A2型肢體智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)，患者坐于配套座椅上，由治療師根據(jù)患者患肢功能狀況制定個體化的任務(wù)導(dǎo)向與量化治療方案。治療前調(diào)節(jié)好手臂架與綁帶，固定好患肢，根據(jù)患者患肢功能狀況選擇訓(xùn)練模式（漸進選擇單關(guān)節(jié)訓(xùn)練、多關(guān)節(jié)訓(xùn)練與三維訓(xùn)練）、減重水平、訓(xùn)練難度、握力大小等進行訓(xùn)練。采用該系統(tǒng)中的評估系統(tǒng)進行周評估，動態(tài)調(diào)整患者的訓(xùn)練參數(shù)。訓(xùn)練中如果患者發(fā)生肌張力升高或其他不適癥狀應(yīng)立即停止治療。1次/d，20 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度 分別于治療前、治療1周、治療3周、治療6周采用McGill疼痛問卷[9]的第一部分“疼痛評級指數(shù)（PRI）”進行評估，該部分疼痛評估包括疼痛感覺項與情感項，共15個項目，每個項目評分為0分（無痛）、1分（輕度）、2分（中度）、3分（重度），滿分45分，總分越高提示患者疼痛越嚴(yán)重。

1.3.2 患側(cè)手腫脹度 分別于治療前、治療1周、治療3周、治療6周運用排水法測量患者側(cè)手指腫脹度，具體如下：將患側(cè)手輕輕侵入（至腕橫紋）裝滿水的量杯中，水溢出，取出患側(cè)手，測量剩余水體積，滿杯水體積減去剩余水體積即為患側(cè)手體積，連續(xù)測量3次，最后取平均值，即為患側(cè)手腫脹度。

表2 兩組患者不同時間PRI評分、患側(cè)手腫脹度比較（±s）Table 2 Comparison of PRI score and the volume of the affected hand between the two groups at different time

表2 兩組患者不同時間PRI評分、患側(cè)手腫脹度比較（±s）Table 2 Comparison of PRI score and the volume of the affected hand between the two groups at different time

注：PRI=疼痛評級指數(shù)；與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) PRI評分（分） 患側(cè)手腫脹度（ml）治療前 治療1周 治療3周 治療6周 治療前 治療1周 治療3周 治療6周對照組 30 29.1±5.0 27.2±4.4 24.6±4.8 19.7±4.2 168±14 147±12 120±12 101±9研究組 30 28.8±4.8 21.2±4.1a 17.2±3.4a 12.2±3.8a 173±12 123±11a 80±8a 74±6a F值 F時間=116.363，F(xiàn)組間=10.054，F(xiàn)交互=18.448 F時間=75.032，F(xiàn)組間=18.036，F(xiàn)交互=21.520 P值 P時間＜0.001，P組間＜0.001，P交互＜0.001 P時間＜0.001，P組間＜0.001，P交互＜0.001

表3 兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動改善程度比較〔M（QR），°〕Table 3 Comparison of the degree of improvement of shoulder joint movement in the affected side between the two groups

1.3.3 患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動改善程度 分別于治療前、治療6周采用上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)中的評估模塊檢測患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋、前屈、后伸的活動度情況，以治療6周與治療前關(guān)節(jié)活動度之差作為關(guān)節(jié)活動改善程度。

1.3.4 實驗室檢查指標(biāo) 分別在治療前與治療6周采用放射免疫分析法檢測患者血漿降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、內(nèi)皮素1（ET-1）、緩激肽（BK）水平。

1.3.5 不良反應(yīng) 觀察治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用秩和檢驗，重復(fù)測量資料比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后疼痛程度、患側(cè)手腫脹度比較 時間與治療方法在PRI評分、患側(cè)手腫脹度上存在交互作用（P＜0.05），時間、治療方法在PRI評分、患側(cè)手腫脹度上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。研究組患者治療1周、3周、6周PRI評分、患側(cè)手腫脹度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 2）。

2.2 兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度改善程度比較 研究組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋、前屈、后伸活動改善角度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 兩組患者治療前及治療6周實驗室檢查指標(biāo)比較 兩組患者治療前血漿CGRP、ET-1、BK水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者治療6周血漿CGRP水平高于對照組，血漿ET-1、BK水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者均未出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

表4 兩組患者治療前及治療6周實驗室檢查指標(biāo)比較（±s，ng/L）Table 4 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups before treatment and 6 weeks after treatment

表4 兩組患者治療前及治療6周實驗室檢查指標(biāo)比較（±s，ng/L）Table 4 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups before treatment and 6 weeks after treatment

注：CGRP=降鈣素基因相關(guān)肽，ET-1=內(nèi)皮素1，BK=緩激肽

組別 例數(shù) CGRP ET-1 BK治療前 治療6周 治療前 治療6周 治療前 治療6周對照組 30 22.2±5.1 29.8±5.5 85.2±10.5 70.6±9.6 8.8±2.0 6.0±1.8研究組 30 20.5±5.7 36.2±6.1 87.0±11.4 62.2±8.3 9.1±2.3 4.7±1.4 t值 1.199 4.290 0.656 3.608 0.522 2.969 P值 0.235 ＜0.001 0.514 ＜0.001 0.604 0.004

3 討論

目前，腦卒中后CRPS-Ⅰ的病理機制尚未完全清楚，但多數(shù)研究認(rèn)為，腦卒中急性發(fā)作會損傷患者血管運動中樞，導(dǎo)致患側(cè)肢體血管發(fā)生痙攣性反應(yīng)，增加交感神經(jīng)興奮性，引起患肢局部組織營養(yǎng)不良，累及胛骨四周、腕部、手部并出現(xiàn)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動受限等癥狀，而感覺神經(jīng)末梢又可將疼痛傳遞至脊髓，刺激中間神經(jīng)元使其異常興奮，導(dǎo)致血管出現(xiàn)異常，從而形成惡性循環(huán)[10-11]。此外，有學(xué)者研究認(rèn)為，腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位是引發(fā)CRPS-Ⅰ的重要因素，主要是脫位后可能引起組織重復(fù)性微小創(chuàng)傷及C型神經(jīng)纖維拉伸而誘發(fā)CRPS-I[12]。腦卒中后CRPS-Ⅰ目前無特效治療藥物或方法。疼痛、水腫在腦卒中后CRPS-Ⅰ早期即可出現(xiàn)，直接影響患者上肢功能訓(xùn)練的進程與效果。因此，快速、有效地緩解疼痛，修復(fù)局部組織微小損傷，糾正組織微循環(huán)，同時配合關(guān)節(jié)訓(xùn)練形成良性循環(huán)，是腦卒中后CRPS-Ⅰ治療的主要思路。

ACEITUNO-GóMEZ等[13]采用 HILT治療肩峰下撞擊綜合征，結(jié)果顯示，HILT可明顯改善患者疼痛及肩功能。KARABEGOVIC等[14]研究表明，相較于神經(jīng)電刺激療法，HILT在改善腦卒中后患者肩痛、手腫脹、上肢功能方面的效果更為明顯。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療1周、3周、6周PRI評分、患側(cè)手腫脹度低于對照組，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋、前屈、后伸活動改善角度大于對照組，與上述研究結(jié)果基本一致。而HILT改善缺血性腦卒中后CRPS-Ⅰ的作用機制可能如下：（1）HILT可加快靶點部位肌腱內(nèi)血流量，增加血管的通透性而改善腫痛，同時其光效應(yīng)又可以抑制疼痛傳入脊髓，從而改善中樞神經(jīng)性疼痛。（2）HILT應(yīng)用的波長為1 064 nm，可穿透到肩部深層組織內(nèi)，利用熱效應(yīng)促進組織內(nèi)血管舒張，加快代謝物與氧氣的交換，并讓更多氧原子被送達(dá)細(xì)胞線粒體，從而增加細(xì)胞線粒體的氧化反應(yīng)并產(chǎn)生更多的三磷酸腺苷（ATP）[15]，而ATP的產(chǎn)生有助于快速合成DNA、RNA，促進肩關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷組織愈合，達(dá)到改善區(qū)域水腫的作用。（3）上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)一方面可為患者提供大劑量、高重復(fù)、個體化關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練，改善患側(cè)上肢肩部、肘部與腕部的力量、運動控制、協(xié)調(diào)能力等，另一方面能夠為患者提供即時又客觀的訓(xùn)練數(shù)據(jù)，增加患者訓(xùn)練的信心與動力。將HILT安排在上肢智能反饋訓(xùn)練前，是利用其鎮(zhèn)痛即時性、持久性的特點，增加患者上肢關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練的依從性，從而加快康復(fù)進程。

目前已知的血管活性肽中，CGRP與ET-1是生理活性最高的。其中，CGRP可刺激局部組織外周血管舒張，提升小汗腺功能，加速體液回流而緩解水腫；ET-1屬于神經(jīng)內(nèi)分泌活性分子，具有持久的血管收縮效應(yīng)。研究表明，BK在機體神經(jīng)病理性疼痛及炎性疼痛的發(fā)生、維持中發(fā)揮了重要作用[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療6周血漿CGRP水平高于對照組，血漿ET-1、BK水平低于對照組，這可能是HILT治療缺血性腦卒中后CRPS-I的又一重要生物學(xué)機制。

綜上所述，與上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)相比，HILT聯(lián)合上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)可有效改善缺血性腦卒中后CRPS-Ⅰ患者的疼痛程度、患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度，其機制可能與其可有效提高患者血漿CGRP水平，降低血漿ET-1、BK水平有關(guān)。但本研究由于受到時間限制，納入樣本量有限，也未進行中遠(yuǎn)期隨訪，HILT聯(lián)合上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)在缺血性腦卒中后CRPS-Ⅰ患者中運用的療效與作用機制還有待通過大樣本、多中心、中遠(yuǎn)期隨訪觀察研究來進一步論證。

本文無利益沖突。