高危與非高危肺栓塞患者的臨床特征及治療、預后分析

鐘建利，王學文，張勇，王軍，李蓓，蘇晞

高危肺栓塞（high-risk pulmonary embolism，HR-PE）是指患者入院時收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），并出現(xiàn)休克、持續(xù)性低血壓（體循環(huán)動脈收縮壓＜90 mm Hg）、呼吸心跳驟停的急性肺栓塞，主要發(fā)病機制為急性右心衰竭和缺氧，是臨床極為嚴重的一種急危重癥[1]?！斗嗡ㄈ怨芾聿呗院皖A后》[2]中指出，HR-PE合并休克患者院內(nèi)病死率高達25.0%；國際合作性肺栓塞登記系統(tǒng)（ICOPER）[3]顯示，HR-PE患者90 d內(nèi)病死率高達52.4%；另有研究表明，HR-PE患者病死率高于非HR-PE者[4]。早期診斷并進行再灌注治療是降低HR-PE患者病死率、改善患者預后的關(guān)鍵[4]，而了解該類患者臨床特征對提高臨床診斷率具有重要意義。本研究旨在分析HR-PE患者的臨床特征及治療、預后，以為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017—2019年武漢亞洲心臟病醫(yī)院收治的急性肺栓塞患者148例，均符合歐洲呼吸學會（ERS）制定的《急性肺栓塞診斷和治療指南》[1]中的急性肺栓塞診斷標準，且發(fā)病至入院時間＜2周，臨床資料完整。排除標準：（1）伴有左心房血栓、感染性心內(nèi)膜炎、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變、慢性心力衰竭者；（2）妊娠期婦女；（3）發(fā)病至入院時間＞2周的慢性肺栓塞患者。根據(jù)《急性肺栓塞診斷和治療指南》[1]中的肺栓塞危險分層標準將所有患者分為高危組25例和非高危組123例。兩組患者性別、年齡和糖尿病、高脂血癥、腎功能異常、冠心病、心房顫動、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺栓塞、雙下肢靜脈曲張或深靜脈血栓形成、腦卒中發(fā)生率及吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；高危組患者高血壓發(fā)生率高于非高危組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

1.2 肺栓塞診斷方法

1.2.1 肺動脈計算機體層成像（CTPA）診斷急性肺栓塞 肺栓塞患者CTPA直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（呈軌道征），或完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象為肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失[5]。

1.2.2 超聲心動圖聯(lián)合D-二聚體水平升高診斷肺栓塞 針對急性肺栓塞患者，超聲心動圖檢查示右心室后負荷過高征象，包括右心室擴大、右心室游離壁運動幅度減低，室間隔平直，右房室瓣反流速度增快、右房室瓣收縮期位移減低等；下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷[6]，當機體出現(xiàn)肺動脈高壓、右心室負荷高和肺源性心臟病時，提示或高度懷疑急性肺栓塞；D-二聚體水平＞500 μg/ml診斷急性肺栓塞的靈敏度高，陽性預測值較低，但其陰性結(jié)果能夠有效排除急性肺栓塞[7-8]?！都毙苑嗡ㄈ\斷和治療指南》[1]指出，超聲心動圖聯(lián)合D-二聚體水平升高可有效診斷急性肺栓塞。

血流動力學穩(wěn)定者采用CTPA檢查確診；血流動力學不穩(wěn)定、無法行CTPA檢查者則采用超聲心動圖聯(lián)合D-二聚體水平確診。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床癥狀及體征 比較兩組患者入院時臨床癥狀（包括呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥和咳嗽）及體征〔包括收縮壓、舒張壓、呼吸頻率、心率、指脈血氧飽和度（SpO2）〕。

1.3.2 CTPA檢查結(jié)果 比較兩組患者CTPA檢查結(jié)果，包括主肺動脈、肺動脈干、肺動脈段、肺動脈分支血栓情況。

1.3.3 超聲心動圖及心電圖檢查結(jié)果 比較兩組患者超聲心動圖及心電圖檢查結(jié)果，其中超聲心動圖檢查指標包括左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、右心房舒張末期內(nèi)徑、右心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)和肺動脈壓，12導聯(lián)心電圖檢查結(jié)果包括竇性心動過速（即心率＞100次/min）、心房顫動、SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導阻滯（RBBB）、胸前導聯(lián)T波倒置、胸前導聯(lián)R波遞增不良。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.4 實驗室檢查指標 比較兩組患者實驗室檢查指標，包括pH值、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、肺泡-動脈氧分壓差、血漿總二氧化碳分壓、動脈血氧飽和度（SaO2）、D-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、肌鈣蛋白I（cTnI）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞分數(shù)、血紅蛋白（Hb）、肌酐、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）。其中，SaO2參考范圍為≥94%，D-二聚體參考范圍為0～0.5 μg/L；纖維蛋白原降解產(chǎn)物參考范圍為0～2.0 μg/L；cTnI參考范圍為 0～0.035 μg/L；NT-proBNP 參考范圍為 0～125 ng/L。

1.3.5 治療及轉(zhuǎn)歸 比較兩組患者主要治療方法（包括溶栓、抗凝治療）及臨床結(jié)局（院內(nèi)死亡），并分析原因。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時臨床癥狀及體征 高危組患者呼吸困難、暈厥發(fā)生率高于非高危組，收縮壓、舒張壓及SpO2低于非高危組，呼吸頻率、心率快于非高危組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者胸痛、咯血、咳嗽發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組患者入院時臨床癥狀及體征比較Table 2 Comparison of clinical symptoms and signs on admission between the two groups

2.2 CTPA檢查結(jié)果 高危組患者中行CTPA檢查21例（84.0%），肺動脈血栓主要累及肺動脈段以上水平；另4例（16.0%）因呼吸心跳驟停入院，經(jīng)超聲心動圖及D-二聚體水平診斷。高危組患者主肺動脈血栓發(fā)生率高于非高危組，肺動脈干血栓、肺動脈分支血栓發(fā)生率低于非高危組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者肺動脈段血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者CTPA檢查結(jié)果比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of CTPA results between the two groups

2.3 超聲心動圖及心電圖檢查結(jié)果 高危組患者右心房舒張末期內(nèi)徑、右心室舒張末期內(nèi)徑、肺動脈壓大于非高危組，左心室射血分數(shù)低于非高危組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑及竇性心動過速、心房顫動、SⅠQⅢTⅢ、RBBB、胸前導聯(lián)T波倒置、胸前導聯(lián)R波遞增不良發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表4）。

2.4 實驗室檢查指標 高危組患者SaO2≤90%、NT-proBNP＞125 ng/L發(fā)生率及WBC、肌酐高于非高危組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者pH值、PaCO2、PaO2、肺泡-動脈氧分壓差、血漿總二氧化碳分壓和D-二聚體≥0.5 μg/L、纖維蛋白原降解產(chǎn)物≥2.0 μg/L、cTnI＞0.035 μg/L發(fā)生率及中性粒細胞分數(shù)、Hb、血糖、HbA1c、hs-CRP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表5）。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 高危組患者溶栓治療率、院內(nèi)死亡率高于非高危組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者抗凝治療率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表6）。高危組患者院內(nèi)死亡5例，其中2例死于多器官功能衰竭；1例于住院期間發(fā)生呼吸心跳驟停，心肺復蘇失??；1例腦復蘇失敗，家屬放棄進一步治療；1例死于腦出血。非高危組院內(nèi)死亡2例，其中1例死于呼吸心跳驟停，心肺復蘇失??；1例死于腦出血。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，高危組患者呼吸困難發(fā)生率高于非高危組，收縮壓、舒張壓及SpO2低于非高危組，呼吸頻率、心率快于非高危組，與既往研究結(jié)果一致[3-4]。國外研究表明，78%～81%急性肺栓塞患者突發(fā)呼吸困難，94%患者出現(xiàn)胸痛、暈厥、咯血、呼吸困難中至少1種癥狀，僅1%患者為無癥狀[9]，呼吸困難尤其是勞力性呼吸困難伴低氧血癥患者病情易進一步惡化，較易出現(xiàn)低血壓、心源性休克甚至死亡，因此臨床應對該類患者予以高度重視。本研究中，高危組患者暈厥發(fā)生率為52.0%，提示部分患者既往存在血流動力學不穩(wěn)定，若患者入院時血流動力學尚穩(wěn)定，建議盡早完善CTPA或肺動脈造影檢查，確診后盡早給予溶栓治療[10]。對于血流動力學不穩(wěn)定無法行CTPA檢查者，臨床癥狀高度可疑肺栓塞，可借助于床旁超聲心動圖檢查結(jié)合血氣分析、SpO2快速診斷，若超聲心動圖檢查有肺動脈近端或右心腔血栓直接征象，或有右心室擴大等右心負荷過高的間接征象，則高度提示肺栓塞，無需等待心肌酶及NT-proBNP等實驗室檢查結(jié)果而進行危險分層，應盡早接受再灌注治療[1，11]。

表4 兩組患者超聲心動圖及心電圖檢查結(jié)果比較Table 4 Comparison of results of echocardiography and ECG between the two groups

表5 兩組患者實驗室檢查指標比較Table 5 Comparison of laboratory inspection indexes between the two groups

表6 兩組患者主要治療方法及轉(zhuǎn)歸比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of main treatment methods and outcome between the two groups

既往研究表明，下肢靜脈血栓、惡性腫瘤、長期臥床、高血壓是APE發(fā)生的危險因素[12]。本研究結(jié)果顯示，高危組患者高血壓發(fā)生率高于非高危組，分析原因可能是長期血壓升高會加重血管內(nèi)皮細胞功能受損，致使動脈血管彈性降低，較易發(fā)生HR-PE，但其具體機制還需要進一步研究確定。

超聲心動圖在評估急性肺栓塞患者右心功能方面具有重要作用，其可通過估測肺動脈壓以確定急性肺栓塞患者是否為大面積肺栓塞、是否為高危患者，診斷靈敏度達80%、特異度達93%[13]；另外，超聲心動圖檢查可排除心包填塞、急性左心功能衰竭等其他心血管疾病。急性肺栓塞可導致肺血管床面積減小，肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高，右心室充盈壓升高，心臟指數(shù)下降，嚴重者出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓，當肺血管床面積減小＞85%時可導致猝死，而急性右心功能障礙是評估急性肺栓塞患者預后的關(guān)鍵因素[14]。因此，床旁超聲心動圖對于血流動力學不穩(wěn)定的疑似肺栓塞患者具有診斷價值。本研究結(jié)果顯示，高危組患者右心房舒張末期內(nèi)徑、右心室舒張末期內(nèi)徑、肺動脈壓大于非高危組，左心室射血分數(shù)低于非高危組，表明HR-PE患者右心明顯擴大，而右心擴大導致室間隔左移，致使左心室功能受損，左心室舒張早期發(fā)生充盈受阻，導致心搏出量降低，造成左心室射血分數(shù)降低，進而引起體循環(huán)低血壓和血流動力學不穩(wěn)定而出現(xiàn)暈厥，甚至誘發(fā)患者猝死[15-16]；KUCHER等[17]研究表明，右心功能障礙是急性肺栓塞患者30 d死亡的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，高危組患者主肺動脈血栓高于非高危組，肺動脈干血栓、肺動脈分支血栓發(fā)生率低于非高危組，表明HR-PE患者肺動脈血栓主要阻塞主干血管，提示HR-PE對患者右心功能的影響更大。

動脈血氣分析檢測在臨床工作中簡單易行，是輔助診斷肺栓塞的常用手段。針對急性肺栓塞患者，血栓對肺動脈的機械阻滯作用會影響肺動脈中血液與氧氣的結(jié)合，造成過度通氣，影響心肺功能，出現(xiàn)心肺功能反射和神經(jīng)體液變化，進而導致動脈血氣分析結(jié)果異常。本研究結(jié)果顯示，兩組患者血氣分析指標比較差異并無統(tǒng)計學意義，但均表現(xiàn)出低氧血癥，并伴PaCO2降低和pH值輕度升高，同時伴肺泡-動脈氧分壓差增加，與COPD、急性心力衰竭等所致的低氧血癥存在明顯差異[18]。

呼吸心跳驟停病因復雜，HR-PE患者呼吸心跳驟停發(fā)生率為5%～10%[19]；院內(nèi)呼吸心跳驟?；颊呱媛蕛H為15%～37%，院外僅為5%～14%[20]，本研究結(jié)果與之相似。本研究結(jié)果顯示，HR-PE患者院內(nèi)死亡5例（20.0%），其中2例死于多器官功能衰竭；1例于住院期間發(fā)生呼吸心跳驟停，心肺復蘇失??；1例腦復蘇失敗，家屬放棄進一步治療；1例死于腦出血。

研究表明，對于高度懷疑肺栓塞致呼吸心跳驟停者，可行床旁超聲心動圖輔助診斷，并盡早給予溶栓治療，超聲心動圖提示右心室擴張、室間隔運動異常、右心室運動功能減退或右房室瓣反流，且肺動脈壓＞30 mm Hg，其對患者30 d病死率陰性預測值為90.6%，陽性預測值為16.1%，靈敏度為52.4% ，特異度為62.7%[21]；也有Meta分析指出，血流動力學穩(wěn)定的急性肺栓塞患者右心功能障礙與其短期死亡風險增加相關(guān)，但其總體陽性預測值低[22-23]。因此，對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，需盡早啟動溶栓治療，盡快恢復患者阻塞血管的血流灌注，避免出現(xiàn)不可逆性呼吸心跳驟停，但在溶栓治療過程中，存在出血尤其是腦出血風險。本研究結(jié)果顯示，2例患者死于腦出血。因此，對于有活動性內(nèi)出血和近期腦出血等溶栓禁忌證者可考慮肺動脈血栓摘除術(shù)、經(jīng)皮導管介入等治療方法[24]。

綜上所述，HR-PE患者多伴有暈厥、低血壓及低氧血癥，存在右心功能障礙，多為肺動脈內(nèi)血栓負荷重，累及主干肺動脈，預后差，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者臨床癥狀、病史并結(jié)合CTPA、超聲心動圖、D-二聚體等檢查早期識別HR-PE并及時給予再灌注治療，以降低病死率；但本研究納入樣本量較小，且為單中心研究，因此結(jié)論還需要大樣本量的前瞻性多中心研究進一步驗證。

本文無利益沖突。