腫瘤相關(guān)自身抗體對(duì)良惡性亞厘米肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值研究

金鑫，錢坤，盧高俊，張毅

亞厘米肺結(jié)節(jié)（sub-centimeter pulmonary nodules，SPN）是指病灶最大徑＜10 mm的非鈣化肺結(jié)節(jié)[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)（包括X線、CT檢查等）的進(jìn)步，越來越多的SPN被發(fā)現(xiàn)，然而其檢出率的提高為患者與醫(yī)務(wù)人員帶來更多的焦慮與困惑：SPN體積小，穿刺活檢困難，術(shù)前診斷其良惡性常依靠醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)分析，臨床中判斷其是否具有手術(shù)指征存在諸多爭(zhēng)議，且現(xiàn)有的腫瘤相關(guān)抗原診斷效能也不能令人滿意。當(dāng)今我國(guó)肺癌發(fā)病率與病死率仍居高不下，早期肺癌患者的預(yù)后生存指標(biāo)遠(yuǎn)優(yōu)于中晚期肺癌患者[2]。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，ⅠA期非小細(xì)胞肺癌患者的5年生存率高達(dá)88%[3]。因此尋求一種快速、簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、準(zhǔn)確診斷SPN的方法尤為重要。

目前臨床常用的肺癌血液標(biāo)志物包括腫瘤相關(guān)抗原、小分子RNA（microRNA）、循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）和腫瘤相關(guān)自身抗體。其中腫瘤相關(guān)自身抗體是指人體免疫系統(tǒng)針對(duì)肺癌細(xì)胞特異性抗原免疫應(yīng)答所產(chǎn)生的大量免疫球蛋白，其具有前瞻性及高特異度。一項(xiàng)英國(guó)UKCTOCS隊(duì)列研究指出，腫瘤自身相關(guān)抗體在肺癌確診4年前即可被檢測(cè)出[4]。這種腫瘤相關(guān)自身抗體已被制成商業(yè)化試劑盒供臨床檢測(cè)使用，國(guó)內(nèi)亦有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]。但早期發(fā)現(xiàn)的SPN中相當(dāng)部分為原位腺癌，因其相對(duì)惰性，其是否能激發(fā)體內(nèi)抗腫瘤免疫應(yīng)答的相關(guān)研究較少，筆者亦未見國(guó)內(nèi)外針對(duì)此類結(jié)節(jié)是否能激發(fā)免疫應(yīng)答進(jìn)而產(chǎn)生可被檢測(cè)的抗體的相關(guān)研究。為此，本研究旨在探討7種腫瘤相關(guān)自身抗體（包括P53、PGP9.5、SOX2、GAGE7、GBU4-5、MAGE、CAGE）對(duì)良惡性SPN尤其是原位腺癌的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2018年7—12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科住院且行手術(shù)治療的SPN患者36例。其中男18例（50.0%），女18例（50.0%）；年齡37～71歲，平均年齡（57.3±10.0）歲；術(shù)后病理診斷：惡性SPN 16例〔包括原位腺癌11例（68.8%），浸潤(rùn)性腺癌Ⅰ期4例（25.0%），未分類癌1例（6.2%）〕，良性SPN 20例〔包括不典型增生5例（25.0%），錯(cuò)構(gòu)瘤4例（20.0%），間質(zhì)增生4例（20.0%），炎性改變3例（15.0%），淋巴結(jié)2例（10.0%），肉芽腫2例（10.0%）〕。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、病灶直徑。

1.2.2 腫瘤相關(guān)自身抗體（包括P53、PGP9.5、SOX2、GAGE7、GBU4-5、MAGE、CAGE）及腫瘤標(biāo)志物〔包括癌胚抗原（CEA）、CA125、CA19-9、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）〕檢測(cè) 所有患者同時(shí)進(jìn)行腫瘤相關(guān)自身抗體及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。具體檢測(cè)方法如下：所有患者清晨空腹經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)靜脈采血流程采取靜脈血2管，每管4 ml。一管采用7種自身抗體檢測(cè)試劑盒（杭州凱保羅生物科技有限公司生產(chǎn)，國(guó)械注準(zhǔn)20153402087）經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）法進(jìn)行腫瘤相關(guān)自身抗體檢測(cè)，一管送首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院檢驗(yàn)科應(yīng)用美國(guó)BioTek ELx800全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。兩組血樣均按照相關(guān)說明書進(jìn)行操作并使用其原公司配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。血清中腫瘤相關(guān)自身抗體陽性參考范圍為：P53＞13.1 kU/L，PGP9.5＞11.1 kU/L，SOX2＞10.3 kU/L，GAGE7＞14.4 kU/L，GUB4-5＞7.0 kU/L，MAGE＞11.9 kU/L，CAGE＞7.2 kU/L；腫瘤標(biāo)志物陽性參考范圍為：CEA＞5 μg/L，CA125＞35 mU/L，CA19-9＞37 mU/L，NSE＞17 μg/L，CYFRA21-1＞3.3 μg/L，ProGRP＞69.2 μg/L。檢測(cè)方法內(nèi)任1項(xiàng)指標(biāo)判定陽性即認(rèn)為通過該檢測(cè)方法判定陽性。

1.2.3 診斷金標(biāo)準(zhǔn) 診斷金標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病理診斷結(jié)果。

1.2.4 診斷價(jià)值分析 計(jì)算各腫瘤相關(guān)自身抗體、腫瘤標(biāo)志物診斷良惡性SPN的正確率、靈敏度、特異度、陽性似然比（PLR）、陰性似然比（NLR）、診斷比值比（DOR），兩種檢測(cè)方法診斷良惡性SPN的正確率、靈敏度、特異度、PLR、NLR、DOR、Youden's指數(shù)（YI）、曲線下面積（AUC），兩種檢測(cè)方法診斷原位腺癌的正確率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。計(jì)量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良性SPN患者與惡性SPN患者一般資料比較 良性SPN患者與惡性SPN患者性別、年齡、病灶直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 良性SPN患者與惡性SPN患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between benign and malignant SPN patients

2.2 各腫瘤相關(guān)自身抗體、腫瘤標(biāo)志物對(duì)良惡性SPN的診斷價(jià)值 SOX2、GBU4-5診斷良惡性SPN的DOR分別為1.26、14.83，均＞1.00，具有診斷意義，其余腫瘤相關(guān)自身抗體及腫瘤標(biāo)志物診斷良惡性SPN的DOR均＜1.00，不具有診斷意義（見表2～5）。

2.3 兩種檢測(cè)方法對(duì)良惡性SPN的診斷價(jià)值 16例惡性SPN中，腫瘤相關(guān)自身抗體檢測(cè)陽性9例、陰性7例，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)陽性5例、陰性11例；20例良性SPN中，自身抗體檢測(cè)陽性6例、陰性14例，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)陽性8例、陰性12例。腫瘤相關(guān)自身抗體、腫瘤標(biāo)志物診斷良惡性SPN的正確率分別為63.89%、47.22%，靈敏度分別為56.25%、31.25，特異度分別為70.00%、60.00%（見表6～7、圖1）。

表2 各腫瘤相關(guān)自身抗體對(duì)良惡性SPN的診斷結(jié)果（例）Table 2 Diagnosis results of benign and malignant SPN by tumor associated autoantibodies

表3 各腫瘤相關(guān)自身抗體對(duì)良惡性SPN的診斷價(jià)值Table 3 Diagnostic value of tumor associated autoantibodies in benign and malignant SPN

表4 各腫瘤標(biāo)志物對(duì)良惡性SPN的診斷結(jié)果（例）Table 4 Diagnosis results of benign and malignant SPN by tumor markers

表5 各腫瘤標(biāo)志物對(duì)良惡性SPN的診斷價(jià)值Table 5 Diagnostic value of tumor markers in benign and malignant SPN

2.4 兩種檢測(cè)方法對(duì)原位腺癌的診斷價(jià)值 11例原位腺癌患者中，腫瘤相關(guān)自身抗體檢測(cè)陽性6例、陰性5例，診斷正確率為54.55%；腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)陽性0例、陰性11例，診斷正確率為0。

表6 兩種檢測(cè)方法對(duì)良惡性SPN的診斷結(jié)果（例）Table 6 Diagnosis results of benign and malignant SPN by two detection methods

表7 兩種檢測(cè)方法對(duì)良惡性SPN的診斷價(jià)值Table 7 Diagnostic value of two detection methods in benign and malignant SPN

圖1 兩種檢測(cè)方法診斷良惡性SPN的ROC曲線Figure 1 ROC curve of two detection methods for diagnosis of benign and malignant SPN

3 討論

腫瘤細(xì)胞在發(fā)展過程中或壞死后會(huì)釋放腫瘤相關(guān)抗原（tumor-associated antigens，TAAs）。腫瘤相關(guān)自身抗體通過突變、異位表達(dá)、過度表達(dá)等方式使得TAAs免疫原性增加[6]，導(dǎo)致其被抗原提呈細(xì)胞（antigen-presenting cells，APC）吞噬并與其表面的主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）Ⅱ類分子形成抗原肽-MHC Ⅱ類復(fù)合物，從而激活免疫系統(tǒng)并產(chǎn)生大量自身抗體[7]。HONG 等[8]、DAI等[9]研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)檢測(cè)所使用的TAAs，自身抗體在血清中t1/2更長(zhǎng)、更穩(wěn)定，表達(dá)量更高，更易被ELISA等檢測(cè)技術(shù)定量檢測(cè)，從而體現(xiàn)其在腫瘤診斷中的優(yōu)勢(shì)。本研究探討7種腫瘤相關(guān)自身抗體（包括P53、PGP9.5、SOX2、GAGE7、GBU4-5、MAGE、CAGE）對(duì)良惡性SPN尤其是原位腺癌的診斷價(jià)值。

本研究中采用的7種腫瘤相關(guān)自身抗體和6種腫瘤標(biāo)志物各自診斷SPN的正確率均不理想，正確率最高的是GBU4-5，為72.22%，其他指標(biāo)的正確率僅為50.00%左右。應(yīng)用7種腫瘤相關(guān)自身抗體聯(lián)合檢測(cè)良惡性SPN靈敏度為56.25%，特異度為70.00%，較HE等[10]、DU等[11]發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)道低?？赡苁且?yàn)閻盒許PN因其腫瘤進(jìn)展早、惡性程度低，在抗腫瘤免疫應(yīng)答過程中產(chǎn)生的抗體水平低于中晚期肺癌。但腫瘤自身相關(guān)抗體診斷良惡性SPN的正確率、靈敏度、特異度和DOR等指標(biāo)仍優(yōu)于傳統(tǒng)的腫瘤標(biāo)志物，這可對(duì)臨床判斷SPN良惡性與制定下一步治療方案提供更多參考與幫助。

本研究中68.8%的惡性SPN為原位腺癌，這種早期腫瘤病灶未突破基膜，未浸潤(rùn)生長(zhǎng)且呈現(xiàn)相對(duì)惰性。CARON等[12]研究指出，在腫瘤早期免疫系統(tǒng)即可在免疫識(shí)別與免疫清除過程中產(chǎn)生大量腫瘤相關(guān)自身抗體。這也部分解釋了應(yīng)用傳統(tǒng)的腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)未能篩查出任何病例，但應(yīng)用腫瘤相關(guān)自身抗體診斷良惡性SPN的正確率達(dá)54.55%的原因。

本研究結(jié)果驗(yàn)證了腫瘤相關(guān)自身抗體在良惡性SPN中的診斷價(jià)值，為SPN的診斷提供了新的方法與思路，填補(bǔ)了相關(guān)研究的空白。但由于本研究關(guān)注SPN患者群體，這類患者行手術(shù)治療確認(rèn)病理的樣本量較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并在進(jìn)一步的研究中討論不同腫瘤相關(guān)自身抗體所對(duì)應(yīng)的抗原在肺癌進(jìn)展過程中扮演的角色，優(yōu)化腫瘤相關(guān)自身抗體在肺癌早期診斷、早期篩查中的診斷效能。

綜上所述，腫瘤相關(guān)自身抗體對(duì)良惡性SPN的診斷效能優(yōu)于腫瘤標(biāo)志物，可作為診斷良惡性SPN的參考指標(biāo)，其優(yōu)勢(shì)需更大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

本文無利益沖突。