改良早期預(yù)警評分對成年社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的評估價值研究

柳巧，李多

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是臨床常見的感染性疾病之一，歐美國家CAP的年發(fā)病率達(dá) 1.5/1 000～14.0/1 000[1-4]，住院 CAP 患者30 d死亡率為4%～23%[4-6]，入住重癥監(jiān)護(hù)室的重癥CAP患者30 d死亡率可高達(dá)23%～47%[7-10]。準(zhǔn)確、及時、快速地評估CAP嚴(yán)重程度并初步判斷患者預(yù)后是選擇治療場所及制定治療方案的關(guān)鍵，對提高生存率、改善患者預(yù)后有重要意義。目前國內(nèi)評估CAP病情嚴(yán)重程度常用的評分系統(tǒng)有肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）評分[11]和 CURB-65 評分[12]，二者均對臨床醫(yī)師的決策具有指導(dǎo)意義。PSI評分系統(tǒng)涵蓋了人口學(xué)因素、基礎(chǔ)疾病、體征和輔助檢查，納入指標(biāo)全面，對患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后具有較高預(yù)測價值，但PSI評分需要統(tǒng)計20個參數(shù)，其中包括7項輔助檢查結(jié)果，難以迅速完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計，這在一定程度上限制了其在臨床上的廣泛使用[11]。CURB-65評分包含5個指標(biāo)，評分系統(tǒng)簡潔，包含1個實驗室檢查結(jié)果，易于臨床操作，但有研究指出CURB-65評分對患者住院死亡的預(yù)測價值有限[13]。因此，為了準(zhǔn)確、快速地評估CAP患者病情與預(yù)后，尋找簡潔且高效的評估工具尤為重要。2001年，英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)將改良早期預(yù)警評分（modified early warning score，MEWS）[14]正式規(guī)定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估患者病情的一種工具，其包含5項指標(biāo)，均為可在床旁迅速測得的常規(guī)生命體征，且不需要實驗室檢查結(jié)果，數(shù)據(jù)簡單易得、評分結(jié)果獲取便捷。目前MEWS被廣泛應(yīng)用于院前急救、急診分診、ICU等領(lǐng)域，并被應(yīng)用于CAP患者預(yù)后的評估[15]，但其對CAP患者預(yù)后的評價效能與常用的CAP患者預(yù)后評分系統(tǒng)的評價效能的對比研究尚不足，仍值得進(jìn)一步探究。此外，各評分系統(tǒng)側(cè)重點不同，且各有缺陷和不足。故本研究旨在探究MEWS對成年CAP患者預(yù)后的評估價值，并與PSI評分和CURB-65評分進(jìn)行比較，以期為CAP的診治及預(yù)后評估提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選擇2016年8月—2018年8月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的成年CAP患者307例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[16]中的CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：18歲以下患者；免疫功能缺陷和臨床資料不完整患者。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、入住ICU情況。記錄患者入科后的生命體征及相關(guān)生化指標(biāo)，根據(jù)收集的資料計算PSI評分、CURB-65評分和MEWS。其中PSI評分包括年齡、性別、定居于養(yǎng)老院情況、腦血管疾病發(fā)生情況、腫瘤發(fā)生情況、充血性心力衰竭發(fā)生情況、慢性肝病發(fā)生情況、慢性腎臟疾病發(fā)生情況、意識狀態(tài)、體溫、呼吸頻率、收縮壓、脈搏、動脈血pH值、血尿素氮、血鈉、血糖、血細(xì)胞比容、動脈血氧分壓和胸腔積液20個參數(shù)；年齡評分加上剩余19個參數(shù)評分（評分為10～30分）為總分（女性患者減去10分），總分越高表示患者病情越重，預(yù)后越差。PSI評分0～90分為低危，91～130分為中危，＞130分為高危。CURB-65評分包括5項指標(biāo)：（1）意識障礙；（2）血尿素氮＞7 mmol/L；（3）呼吸頻率≥30次/min；（4）收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≤60 mm Hg；（5）年齡≥65歲。滿足1項指標(biāo)得1分，各項得分相加算出總分，總分越高表示患者病情越重，預(yù)后越差。CURB-65評分0～1分為低危，2分為中危，≥3分為高危。MEWS是對呼吸頻率、心率、收縮壓、意識狀態(tài)和體溫5項生理參數(shù)進(jìn)行賦值，體溫參數(shù)評分為0～2分，呼吸頻率、心率、收縮壓、意識狀態(tài)參數(shù)評分為0～3分，將各項參數(shù)得分相加得出總分，總分越高表示患者病情越重，預(yù)后越差。MEWS 0～4分為低危，5～8分為中危，9～14分為高危。記錄患者28 d死亡情況。

本文價值：

探索更高效、便捷的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者預(yù)后評估的工具在臨床上有切實的需求。本文在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上將改良早期預(yù)警評分（MEWS）應(yīng)用于成年CAP患者的預(yù)后評估，并將其與常用的CAP病情及預(yù)后評分系統(tǒng)肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）評分與CURB-65評分相比較，肯定了MEWS對成年CAP患者預(yù)后的評估價值，并分析了3種評分系統(tǒng)適宜的應(yīng)用場景。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；成年CAP患者28 d死亡影響因素分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析；繪制PSI評分、CURB-65評分、MEWS預(yù)測成年CAP患者入住ICU、28 d死亡的受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），確定最佳臨界值，并計算靈敏度、特異度、約登指數(shù)；PSI評分、CURB-65評分、MEWS三者間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 307例患者中，28 d死亡53例（17.3%），存活254例（82.7%）。死亡患者年齡、入住ICU率、PSI評分、CURB-65評分、MEWS大于存活患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；死亡患者與存活患者性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 不同PSI評分、CURB-65評分、MEWS患者入住ICU率、28 d病死率比較 307例患者中，PSI評分低危140例，PSI評分中危89例，PSI評分高危78例；CURB-65評分低危152例，CURB-65評分中危77例，CURB-65評分高危78例；MEWS低危214例，MEWS中危86例，MEWS高危7例。不同PSI評分、CURB-65評分、MEWS患者入住ICU率、28 d病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PSI評分、CURB-65評分、MEWS中危、高?；颊呷胱CU率、28 d病死率分別大于PSI評分、CURB-65評分、MEWS低?；颊撸町愑薪y(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PSI評分、CURB-65評分、MEWS高危患者入住ICU率、28 d病死率分別大于PSI評分、CURB-65評分、MEWS中?；颊?，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 存活與死亡患者臨床資料、PSI評分、CURB-65評分、MEWS比較Table 1 Comparison of clinical data，PSI score，CURB-65 score，and MEWS between survival and death patients

表2 不同PSI評分、CURB-65評分、MEWS患者入住ICU率、28 d病死率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of ICU admission rate and 28-day mortality among patients with different PSI score，CURB-65 score，MEWS

2.3 成年CAP患者28 d死亡影響因素分析

2.3.1 單因素Logistic回歸分析 以患者28 d死亡情況為因變量（賦值：死亡=1，存活=0），分別以PSI評分、CURB-65評分、MEWS為自變量（賦值：實測值），進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PSI評分、CURB-65評分、MEWS是成年CAP患者28 d死亡的影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.3.2 多因素Logistic回歸分析 以患者28 d死亡情況為因變量（賦值：死亡=1，存活=0），以PSI評分、CURB-65評分、MEWS為自變量（賦值：實測值），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PSI評分、CURB-65評分、MEWS是成年CAP患者28 d死亡的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表4）。

表3 成年CAP患者28 d死亡影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of 28-day death in adult CAP patients

表4 成年CAP患者28 d死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of 28-day death in adult CAP patients

2.4 PSI評分、CURB-65評分、MEWS預(yù)測成年CAP患者入住ICU、28 d死亡的價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，PSI評分、CURB-65評分、MEWS預(yù)測成年CAP患者入住ICU的AUC分別為0.917、0.788、0.852，最佳臨界值分別為134.0、2.0、4.0分（見表5、圖1）。PSI評分、CURB-65評分、MEWS預(yù)測成年CAP患者28 d死亡的AUC分別為0.880、0.728、0.806，最佳臨界值分別為122.0、2.0、4.0分（見表6、圖2）。

表5 PSI評分、CURB-65評分、MEWS預(yù)測成年CAP患者入住ICU的價值Table 5 The value of PSI score，CURB-65 score，MEWS in predicting the admission of adult CAP patients to ICU

表6 PSI評分、CURB-65評分、MEWS預(yù)測成年CAP患者28 d死亡的價值Table 6 The value of PSI score，CURB-65 score，and MEWS in predicting 28-day death of adult CAP patients

2.5 PSI評分、CURB-65評分、MEWS三者間的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，成年CAP患者PSI評分與CURB-65評分、MEWS均呈正相關(guān)（r值分別為0.733、0.602，P值均＜0.001），CURB-65評分與MEWS呈正相關(guān)（r=0.572，P＜0.001）。

3 討論

英國國家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（NICE）于2014年12月發(fā)布《成人社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎診斷和管理》指南，該指南強(qiáng)調(diào)了疾病預(yù)后評估的重要性以及根據(jù)疾病預(yù)后的不同采取相應(yīng)的診斷和治療策略[17]。因此找到合適的CAP預(yù)后評估工具至關(guān)重要。PSI評分和CURB-65評分是臨床常用的CAP病情及預(yù)后評分系統(tǒng)[18]，而有研究表明，MEWS對CAP患者的病情及預(yù)后具有評估價值[15]。本研究用PSI評分、CURB-65評分和MEWS 3種評分系統(tǒng)對成年CAP患者預(yù)后進(jìn)行評估，著重探究MEWS對CAP患者預(yù)后的評估價值。

本研究結(jié)果顯示，死亡患者年齡、入住ICU率、PSI評分、CURB-65評分、MEWS大于存活患者；PSI評分、CURB-65評分、MEWS中危、高?；颊呷胱CU率、28 d病死率分別大于PSI評分、CURB-65評分、MEWS低危患者，PSI評分、CURB-65評分、MEWS高?；颊呷胱CU率、28 d病死率分別大于PSI評分、CURB-65評分、MEWS中?；颊?；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PSI評分、CURB-65評分、MEWS是成年CAP患者28 d死亡的獨(dú)立影響因素；提示成年CAP患者PSI評分、CURB-65評分、MEWS越高，其病情越重，28 d死亡風(fēng)險越大。

圖1 PSI評分、CURB-65評分、MEWS預(yù)測成年CAP患者入住ICU的ROC曲線Figure 1 ROC curve of PSI score，CURB-65 score，MEWS in predicting the admission of adult CAP patients to ICU

圖2 PSI評分、CURB-65評分、MEWS預(yù)測成年CAP患者28 d死亡的ROC曲線Figure 2 ROC curve of PSI score，CURB-65 score，MEWS in predicting 28-day death of adult CAP patients

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，PSI評分、CURB-65評分、MEWS預(yù)測成年CAP患者入住ICU的AUC分別為0.917、0.788、0.852，預(yù)測成年CAP患者28 d死亡的AUC分別為0.880、0.728、0.806，說明3種評分系統(tǒng)均能有效預(yù)測成年CAP患者入住ICU及28 d死亡的風(fēng)險。PSI評分、CURB-65評分、MEWS預(yù)測成年CAP患者入住ICU的最佳臨界值分別為134.0、2.0、4.0分，靈敏度分別為76.83%、58.54%、74.39%，特異度分別為95.11%、86.67%、85.78%。CHALMERS等[19]的薈萃分析結(jié)果顯示，PSI評分預(yù)測CAP患者入住ICU的最佳臨界值為130分，靈敏度為34.4%，特異度為84.2%，本研究特異度與其基本一致，但本研究靈敏度大于其結(jié)果，可能是由于該評分系統(tǒng)年齡所占權(quán)重大，年輕且無合并癥患者需具備其他多項預(yù)后不良指標(biāo)總分才能大于90分，故CHALMERS等[19]的研究中年輕患者多被納入低危組，而本研究患者平均年齡較大。ROC曲線分析結(jié)果還顯示，PSI評分、CURB-65評分、MEWS預(yù)測成年CAP患者28 d死亡的最佳臨界值分別為122.0、2.0、4.0分，靈敏度分別為88.68%、54.72%、69.81%，特異度分別為81.89%、80.71%、77.95%。王霆等[15]研究顯示，CURB-65評分預(yù)測CAP患者死亡的最佳臨界值為2.5分，靈敏度和特異度分別為75.0%和64.9%；MEWS預(yù)測CAP患者死亡的最佳臨界值為4.5分，靈敏度和特異度分別為45.0%和64.9%。CEI等[20]研究顯示，住院CAP患者在MEWS為4分時發(fā)生死亡的風(fēng)險增加，其預(yù)測住院CAP患者死亡的最佳臨界值為4分，本研究結(jié)果與其基本一致。本研究結(jié)果顯示，PSI評分預(yù)測成年CAP患者入住ICU和28 d死亡的特異度均最高，考慮原因為該評分包含人口學(xué)因素、基礎(chǔ)疾病、體征和輔助檢查4大類共20項參數(shù)，其中包含影像學(xué)檢查結(jié)果在內(nèi)的輔助檢查結(jié)果共7項，涵蓋患者資料全面，故對患者病情及預(yù)后評估更為準(zhǔn)確。但門急診患者要迅速獲取全部指標(biāo)的難度大、耗時長，故該評分更適用于住院CAP患者的預(yù)后評估?？讘c華等[21]研究認(rèn)為，PSI評分和CURB-65評分預(yù)測老年CAP患者死亡風(fēng)險的價值相似。本研究結(jié)果與其不一致，此差異也可能與年齡因素有關(guān)，孔慶華等[21]研究中的研究對象均為老年患者，消除了PSI評分中年齡權(quán)重的影響。王霆等[15]研究表明，MEWS與CURB-65評分對CAP患者不良預(yù)后均有評估能力。CURB-65評分和MEWS所包含的參數(shù)均為5項，較PSI評分更為簡潔，因此CURB-65評分和MEWS在門急診診療過程中更具優(yōu)勢。其中CURB-65評分包含1項實驗室檢查指標(biāo)，而MEWS無需實驗室檢查結(jié)果，僅包含5項常規(guī)生命體征指標(biāo)，在床旁即可獲取，人員、儀器、場地對上述指標(biāo)的采集影響小，評分結(jié)果獲取更便捷，且這些指標(biāo)屬于半定量指標(biāo)，可減少臨床醫(yī)師在接診過程中僅依靠經(jīng)驗進(jìn)行判斷而造成的偏差，減少了誤診與漏診，提高了治療效率，故MEWS在門急診診療中適用性更強(qiáng)。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，成年CAP患者PSI評分與CURB-65評分、MEWS均呈正相關(guān)，CURB-65評分與MEWS呈正相關(guān)，這提示3種評分系統(tǒng)相輔相成，密切相關(guān)，聯(lián)合運(yùn)用能更全面地反映患者預(yù)后情況。

本研究尚存在一定的局限性：研究納入對象均是住院患者，缺失部分門診患者的數(shù)據(jù)，老年患者偏多，且為回顧性單中心研究，納入的患者例數(shù)有限，存在一定偏倚，未來可進(jìn)行多中心、大樣本研究以彌補(bǔ)不足，并開展前瞻性研究進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論。

綜上所述，與PSI評分、CURB-65評分一樣，MEWS也能有效預(yù)測成年CAP患者入住ICU及28 d死亡的風(fēng)險，且評價效能從大到小依次為PSI評分、MEWS、CURB-65評分。其中PSI評分預(yù)測成年CAP患者入住ICU和28 d死亡風(fēng)險的特異度最高，但其包含參數(shù)較多且不易迅速完整獲得相關(guān)參數(shù)，更適用于住院患者；MEWS和CURB-65評分系統(tǒng)更為簡潔，其中MEWS無需實驗室檢查結(jié)果，較CURB-65評分結(jié)果獲取更便捷，能迅速評估患者病情及預(yù)后，為患者選擇適宜的治療場所，故其在門急診適用性更強(qiáng)，尤其是條件有限的基層單位。

本文無利益沖突。