太極拳對(duì)腦卒中后單側(cè)空間忽略患者的康復(fù)療效觀察

楊可欽，李保龍

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150000）

單側(cè)空間忽略(unilateral spatial neglect USN)是指腦卒中后，患者對(duì)來自病灶對(duì)側(cè)空間的視覺、聽覺，觸覺等刺激無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反應(yīng)及定向的障礙[1-3]。 由于USN 患者會(huì)出現(xiàn)病側(cè)的視、聽、觸覺、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)減少及傾向于病變側(cè)的行為偏向，因此嚴(yán)重影響了患者的運(yùn)動(dòng)功能、 日常生活活動(dòng)能力及生存質(zhì)量。 該研究于2019 年1 月—2020 年1 月針對(duì)USN 患者的功能障礙，結(jié)合太極拳的動(dòng)作特點(diǎn)，制定了一套適合USN 患者的太極拳干預(yù)內(nèi)容， 旨在提高USN 患者的康復(fù)療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)中心就診的腦卒中后USN 的患者。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn): ①符合西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT 或MRI 確診為腦梗死或腦出血；②意識(shí)清醒，能夠理解、配合并同意參與該研究；③Brunnstrom 分期Ⅲ以上，肌張力為0 級(jí)，站立位平衡Ⅱ級(jí)以上；④書面評(píng)測(cè)包括二等分線段試驗(yàn)、刪除試驗(yàn)（Albert 測(cè)驗(yàn)）、臨摹圖形試驗(yàn)，3 項(xiàng)中任何一項(xiàng)為陽(yáng)性；⑤無(wú)視力障礙、無(wú)偏盲；⑥簽署知情同意書。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定；②既往腦血管疾病且留下功能障礙者；③因聽理解障礙、認(rèn)知功能障礙無(wú)法配合訓(xùn)練者[4-6]。

共入選60 例作為研究對(duì)象， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=30)和太極拳試驗(yàn)組(n=30)，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見表1

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：與對(duì)照比較，*P＞0.05 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別例數(shù)性別女疾病類型腦梗死 腦出血年齡（歲） 病程(d)男試驗(yàn)組對(duì)照組χ2 值t 值P 值30 18 14 12 16 1.071 24 20 6 10 1.363（64.03±3.88）*62.93±4.67（39.56±3.03）*38.96±3.69 0.300 6 0.242 6 0.992 3 0.325 2 1.147 2 0.256 0

1.2 干預(yù)方法

（1）對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方式，內(nèi)容包括：①日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：雙手配合的穿衣、轉(zhuǎn)移、進(jìn)食等有目的的訓(xùn)練。 ②感覺輸入：用毛刷輕刷、冷熱溫度刺激等增加淺感覺的輸入， 囑患者感知空間的位置覺、運(yùn)動(dòng)覺和關(guān)節(jié)覺的變化，以增加本體感覺輸入[7-8]。③軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練（TR）：在治療師的口令引導(dǎo)之下，進(jìn)行背闊肌、斜方肌等核心肌群的肌力、肌耐力和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，提高軀干的核心協(xié)調(diào)控制能力。④視覺掃描及示指追蹤訓(xùn)練：將A4 紙上的成行的字母、數(shù)字、五角星、卡通動(dòng)物作為視覺追蹤目標(biāo)，并在每一行最左側(cè)貼上醒目的“紅色紅旗”標(biāo)志，進(jìn)行視覺追蹤掃描訓(xùn)練時(shí)，每次要找到“紅色紅旗”的位置。 如果患者的視覺無(wú)法完整追蹤的話，可以用患者的示指進(jìn)行視覺加強(qiáng)指引。⑤強(qiáng)制性使用（constraint induced therapy，CIT）：應(yīng)用強(qiáng)制性手套或者強(qiáng)制性手部支具控制住患者的健側(cè)手，強(qiáng)制增加患側(cè)的日常應(yīng)用，此技術(shù)要求晨起意識(shí)清醒時(shí)，配合進(jìn)行日常生活自理訓(xùn)練效果較好[9-10]。治療40 min/次，6 d/周，持續(xù)6 周。

（2）試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加太極拳干預(yù)方法，內(nèi)容為24 式簡(jiǎn)式太極拳其中的“左右野馬分鬃”“左右摟膝拗步”“云手”“左攬雀尾”“單鞭”共五個(gè)動(dòng)作，訓(xùn)練過程中根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，對(duì)于空間忽略狀態(tài)較重的患者，可讓治療師或家屬對(duì)患者進(jìn)行關(guān)鍵點(diǎn)控制并從旁保護(hù)。 太極拳干預(yù)順序?yàn)椋浩饎?shì)→左右野馬分鬃→左右摟膝拗步→左攬雀尾→云手→單鞭→收勢(shì)。 治療每次30 min（準(zhǔn)備活動(dòng)5 min，放松活動(dòng)5 min，太極拳練習(xí)時(shí)間20 min），2 d/周，持續(xù)6 周。 注意事項(xiàng)：①視覺追隨：強(qiáng)調(diào)在訓(xùn)練時(shí)患者的視覺和動(dòng)作的同一性。 ②循序漸進(jìn)：強(qiáng)調(diào)太極拳訓(xùn)練時(shí)的從健側(cè)到患側(cè)，從小范圍到大范圍、從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的過渡。 ③軀干旋轉(zhuǎn)：左右轉(zhuǎn)體以腰為軸，動(dòng)作完整連貫，重心穩(wěn)定，上下相隨，周身組成一個(gè)整體，保證軀干旋轉(zhuǎn)時(shí)的平衡控制。 ④強(qiáng)調(diào)患者在勻速的動(dòng)作中體驗(yàn)下肢關(guān)節(jié)的空間位置。 注重髖、膝、踢關(guān)節(jié)的動(dòng)作練習(xí)，同時(shí)防止過度疲勞[11]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于實(shí)驗(yàn)的2 個(gè)時(shí)間點(diǎn)（干預(yù)前、干預(yù)6 周后），由同一評(píng)定人員進(jìn)行如下評(píng)定：（1）書面評(píng)測(cè),包括刪除試驗(yàn)（Albert 測(cè)驗(yàn)）、二等分線段試驗(yàn)、臨摹圖形試驗(yàn)，評(píng)測(cè)患者的單側(cè)空間忽略狀態(tài)；（2）凱瑟琳-波哥量表（CBS）， 評(píng)測(cè)卒中患者在日常生活中存在偏側(cè)忽略行為的程度；（3）Barthel 量表（BI 指數(shù)），對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)測(cè)；（4）Fugl-Meyer 評(píng)定量表(FMA)，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)測(cè)。

書面評(píng)測(cè)包括Albert 測(cè)驗(yàn)、二等分線試驗(yàn)、臨摹圖形試驗(yàn)。 Albert 測(cè)驗(yàn)中未被刪除的線段偏于一側(cè)則為陽(yáng)性。 二等分線試驗(yàn)中平均偏離百分?jǐn)?shù)＞10%為陽(yáng)性。 臨摹圖形試驗(yàn)中未完成的部分偏向一側(cè)為陽(yáng)性。以上3 項(xiàng)測(cè)評(píng)試驗(yàn)均為陰性即不存在USN；僅1 項(xiàng)陽(yáng)性為輕度USN；有2 項(xiàng)陽(yáng)性為中度USN；3 項(xiàng)陽(yáng)性為重度USN[12]。

凱瑟琳-波哥量表（CBS）[13]包括10 個(gè)空間忽略行為的評(píng)測(cè)項(xiàng)目，按照各自情況分為4 度；1 度為輕度空間忽略，患者常常表現(xiàn)為先注意到右側(cè)空間再向左側(cè)空間轉(zhuǎn)移，在轉(zhuǎn)移過程中有猶豫和停頓；2 度為中度空間忽略，患者表現(xiàn)為注意力長(zhǎng)時(shí)間停留在右側(cè)，但經(jīng)過提醒，可以向左側(cè)轉(zhuǎn)移；3 度為重度空間忽略，患者表現(xiàn)為對(duì)左側(cè)空間完全忽略。 計(jì)算以上10 個(gè)項(xiàng)目的總得分，總分為0 分時(shí)，患者無(wú)偏側(cè)忽略；1～10 分，輕度忽略；11～20 分，中度忽略；21～30 分，重度忽略。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料以（±s）表示，并進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，方差齊性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布，方差齊，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，否則采用非參檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)指標(biāo)用Ridit 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；治療后試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表3 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與治療前比較，#P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與對(duì)照比較，&P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別時(shí)間CBS 評(píng)分FMA 上肢FMA 下肢 ADL試驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=30）治療前治療后治療前治療后（15.67±5.13）*（7.93±4.77）#&16.50±6.10（11.73±5.71）#（25.6±4.54）*（36.67±6.25）#&25.23±3.34（32.43±4.02）#（25.00±3.89）*（28.93±3.18）#&23.8±3.49（26.87±2.65）#（45.5±13.86）*（59.3±10.96）#&45.±10.42（57.0±10.55）#

表2 兩組治療前后單側(cè)忽略程度比較

3 討論

USN 患者大多數(shù)為右側(cè)腦損傷的左側(cè)空間忽略，損傷后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)可通過功能訓(xùn)練的方法進(jìn)行可塑性或功能重組的改變，太極拳訓(xùn)練不僅可以增強(qiáng)訓(xùn)練者的運(yùn)動(dòng)能力，并且太極拳練習(xí)時(shí)腦電波具有顯著性差異的區(qū)域大部分集中在大腦右半球[14]，提示長(zhǎng)期進(jìn)行太極拳鍛煉對(duì)大腦右半球大腦刺激較為強(qiáng)烈，與此同時(shí)能夠提高大腦兩側(cè)半球的協(xié)同化效率，實(shí)現(xiàn)對(duì)各種復(fù)雜事件精確處理和完成，為太極拳對(duì)USN 患者的空間忽略狀態(tài)提供了一定的理論支持。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法主要集中在軀干旋轉(zhuǎn)、視覺掃描、感覺輸入等。 治療時(shí)要求從健側(cè)到患側(cè)，從小范圍到大范圍、從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的過渡。 研究結(jié)果顯示，康復(fù)治療前，對(duì)照組與試驗(yàn)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組分組均衡，具有可比性。 經(jīng)過6 周分組治療后,兩組各指標(biāo)數(shù)據(jù)都明顯優(yōu)于治療前（P＜0.05），且試驗(yàn)組數(shù)據(jù)顯著優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）， 表明兩組針對(duì)USN 的康復(fù)治療都有較好的治療效果，但太極拳試驗(yàn)組的康復(fù)治療效果更佳。 可能是因?yàn)?，該研究中選取的左右野馬分鬃、左右摟膝拗步、左攬雀尾、云手、單鞭這5 個(gè)動(dòng)作包含了旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)方式和從右向左的運(yùn)動(dòng)方向，符合USN 治療時(shí)從右向左和軀干旋轉(zhuǎn)的要求。 太極拳行拳時(shí)要先在心，后在身，以眼領(lǐng)手，以眼傳神，眼隨手轉(zhuǎn)，手眼相隨。 正如顧留馨先生所述: “一轉(zhuǎn)眼則周身全動(dòng)，始而意動(dòng)繼而內(nèi)動(dòng)，然后形動(dòng)的太極拳鍛煉，很好地詮釋了視覺掃描的特點(diǎn)[15]。太極拳訓(xùn)練時(shí)的口令和舒緩音樂的配合，對(duì)USN 患者形成了很好的視、聽、運(yùn)動(dòng)覺的多感覺刺激。 并且太極拳訓(xùn)練因?yàn)槠浜?jiǎn)單易操作，在大眾健身的方面普及度高，大眾的參與程度高， 可以提高腦卒中患者的抑郁狀態(tài)，能使患者更好更全面地介入到康復(fù)訓(xùn)練當(dāng)中。

綜上所述，太極拳能改善腦卒中后USN 患者的運(yùn)動(dòng)能力、日常生活能力和空間忽略狀態(tài)，方法簡(jiǎn)單。 不同程度的USN 患者的太極拳干預(yù)內(nèi)容的選擇，將是今后研究方向。