不同術(shù)式對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的影響

談軍，潘艷華，嚴(yán)邦勝，鄒烽，江勁明

（惠山區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，江蘇無錫 214174）

隨著社會(huì)老齡化趨勢(shì)的不斷加深，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率逐年增加。 對(duì)于保守治療的患者，近遠(yuǎn)期發(fā)生褥瘡、肺部感染、肢體靜脈栓塞、骨折遲緩愈合、髖內(nèi)翻、死亡等并發(fā)癥可能性較大，因此有條件的患者均建議積極手術(shù)治療[1]。 然而，由于老年患者身體機(jī)能減退、 骨質(zhì)疏松及其他內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的影響，手術(shù)患者圍術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率同樣較高，甚至加速患者死亡。 如何選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞交蛘吆侠淼氖中g(shù)干預(yù)手段，一直是近年來骨科臨床醫(yī)師研究和討論的熱點(diǎn)話題[2]。 其中，患者快速康復(fù)以及生活質(zhì)量的改善是重要的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 大部分學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)治療有利于患者減少臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥及病死率，且股骨轉(zhuǎn)子由血運(yùn)豐富的松質(zhì)骨組成， 遠(yuǎn)期愈合幾率較大。 多數(shù)醫(yī)生選擇骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及骨折類型不同選擇性使用髓內(nèi)或髓外固定。 穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折采用髓內(nèi)或髓外固定均能獲得滿意療效，而不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)療效則爭議較大。 該文回顧性研究2016 年3 月—2019 年4 月于該院骨科進(jìn)行手術(shù)治療的54 例老年轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折患者，分析評(píng)價(jià)不同術(shù)式對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院骨科進(jìn)行手術(shù)治療的老年轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折患者，共54 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為65 歲及以上；單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折，Evans-Jensen 分型為Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型；認(rèn)知功能正常，神志清晰，溝通順利；對(duì)該研究知情并簽署同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：重度骨質(zhì)疏松；合并有全身其他部位骨折或多發(fā)傷；合并有嚴(yán)重肝腎功能異常；合并有嚴(yán)重貧血、凝血功能異常等；合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤等。 脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者不配合或中途退出該研究；患者死亡。 根據(jù)手術(shù)方式不同分為髓內(nèi)組及髓外組，見表1。前者采用PFNA 固定、后者采用股骨近端外側(cè)鎖定鋼板固定。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），具可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

髓內(nèi)組：腰麻+硬膜外麻醉?；贾珷恳軤恳?，C 臂機(jī)透視復(fù)位滿意后消毒鋪巾。取大轉(zhuǎn)子外上方約8 cm縱行切口，逐層分離暴露至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，透視導(dǎo)引下置入螺紋導(dǎo)針，開口器沿導(dǎo)針方向開擴(kuò)孔，將γ-Ⅲ型帶鎖髓內(nèi)釘插入股骨近端，通過瞄準(zhǔn)器分別置入頭端拉力螺釘及尾端鎖定釘。 C 臂機(jī)透視復(fù)位及固定滿意后，傷口沖洗并縫合包扎。 髓外組：腰麻+硬膜外麻醉?；贾句伣?。以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，視骨折線長度做15～20 cm 縱行切口，逐層分離暴露至骨折斷端，復(fù)位滿意后，沿股骨縱軸平行放置股骨近端外側(cè)鎖定接骨板。鋼板頭端三孔分別向股骨頭方向置入導(dǎo)向克氏針，透視確定克氏針方向及長度， 沿克氏針鉆擴(kuò)孔后置入3 枚頭部鎖定螺釘，其余孔位選擇性置入螺釘固定。 C臂機(jī)透視復(fù)位及固定滿意后，傷口沖洗并縫合包扎。

術(shù)后康復(fù)： 術(shù)后恢復(fù)腸蠕動(dòng)即可少量進(jìn)食水，采用多種鎮(zhèn)痛模式（鎮(zhèn)痛泵、靜脈及口服非甾體類或阿片類藥物）治療。 術(shù)后2～3 d，患肢外展抬高位放置，陪護(hù)給予雙下肢按摩，患者自主股四頭肌等長收縮練習(xí)及直腿抬高練習(xí)，進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。 術(shù)后1 周，患肢自主進(jìn)行等張收縮練習(xí)， 主要是坐在床邊完成踢腿動(dòng)作。髓內(nèi)組術(shù)后1～2 個(gè)月，髓外組術(shù)后2～3 個(gè)月，患肢進(jìn)行漸行性站立位負(fù)重練習(xí)，由健側(cè)主要負(fù)重逐漸將重心過渡到患側(cè)?？祻?fù)鍛煉3 次/d，練習(xí)15～20 min/次。3個(gè)月后，兩組視骨折愈合情況，在拐杖或助行器幫助下進(jìn)行行走練習(xí)，并逐漸過渡到獨(dú)立行走。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后前3 個(gè)月，每月進(jìn)行復(fù)查攝片，3 個(gè)月后每隔1 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。術(shù)后3 個(gè)月，對(duì)兩組患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （1）術(shù)后康復(fù)評(píng)價(jià)：下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻、下肢短縮、膝關(guān)節(jié)僵硬等）、髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分；（2）生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：主要是日常生活能力（ADL）評(píng)價(jià)，采用BI 量表，ADL 評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。規(guī)定ADL 評(píng)分60 分及以上者為Ⅰ級(jí)，60 分以下者為Ⅱ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)評(píng)價(jià)

髓內(nèi)組下地負(fù)重時(shí)間明顯低于髓外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組骨折愈合時(shí)間及Harris 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。髓內(nèi)組發(fā)生并發(fā)癥3 例（11.1%），其中2 例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及髖內(nèi)翻，1 例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)；髓外組發(fā)生并發(fā)癥4例（14.8%），其中3 例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻、膝關(guān)節(jié)僵硬，1 例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、 膝關(guān)節(jié)僵硬。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=0.164，P=0.686＞0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)評(píng)價(jià)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)評(píng)價(jià)對(duì)比(±s)

組別下地負(fù)重時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(周)Harris 評(píng)分(分)髓內(nèi)組（n=27）髓外組（n=27）t 值P 值45.8±6.7 69.7±10.5 3.509 0.000 16.8±4.3 17.1±4.5 1.132 0.214 83.4±9.8 84.1±10.0 0.578 0.243

2.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量ADL 評(píng)分并不能恢復(fù)到傷前水平，但髓內(nèi)組ADL 評(píng)分為I 級(jí)的患者多于髓外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即生活質(zhì)量總體較高。 這與髓內(nèi)組患者能夠較早下地活動(dòng)可能存在直接關(guān)聯(lián)。 見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)比[n(%)]

3 討論

隨著社會(huì)預(yù)期壽命的增加，老年患者因骨質(zhì)疏松引起的各類骨折發(fā)病率越來越高，如胸腰椎、股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子、橈骨遠(yuǎn)端、肱骨頸等。 患者往往未受到明顯外傷或僅輕微外傷即可引起嚴(yán)重的骨折[3]。 對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，傷前患者功能水平、年齡、骨質(zhì)疏松程度、骨折類型是影響近遠(yuǎn)期療效的主要因素，而骨折類型更能預(yù)測(cè)患者術(shù)后功能活動(dòng)狀態(tài)[4]。 傷前功能水平越差、年齡越大、骨質(zhì)疏松程度越高、骨折越嚴(yán)重，往往患者遠(yuǎn)期恢復(fù)不甚滿意。 早期鼓勵(lì)患者盡可能在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)傷前水平至關(guān)重要[5]。 國外相關(guān)指南[6]建議無手術(shù)禁忌證的髖關(guān)節(jié)囊外骨折患者應(yīng)盡早（入院1 d 內(nèi)） 積極手術(shù)治療， 患者能夠獲得最好治療效果。 而對(duì)于病情復(fù)雜、基礎(chǔ)疾病較多的患者應(yīng)謹(jǐn)慎決定手術(shù)時(shí)機(jī)，可能需要等待病情穩(wěn)定、基礎(chǔ)疾病得到控制后才能進(jìn)行手術(shù)，倉促手術(shù)反而帶來不良后果[7]。關(guān)吉昆等[8]認(rèn)為通過早期選擇合適的手術(shù)方式，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者近遠(yuǎn)期并發(fā)癥可明顯減少，而且患者生活質(zhì)量及身體狀況得到顯著改善，病死率也明顯降低。

髓內(nèi)固定（PFNA、Gamma 釘）和髓外固定（DHS、股骨近端外側(cè)鎖定鋼板）為目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的兩種手術(shù)方式。 髓內(nèi)固定符合股骨生物力學(xué)特點(diǎn)，以較為微創(chuàng)的方式在髓內(nèi)置入固定系統(tǒng)，通過頭釘及尾釘形成較好的抗旋轉(zhuǎn)、抗成角的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。 結(jié)果顯示，患者術(shù)后臥床時(shí)間較髓外固定短，一定程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生。 髓內(nèi)固定主要破壞髓內(nèi)血供，雖術(shù)中出血較少，但臨床發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。 對(duì)于轉(zhuǎn)子外側(cè)壁粉碎性骨折的患者，臨床使用中發(fā)現(xiàn)頭釘出現(xiàn)退釘?shù)膸茁瘦^大，而老年骨質(zhì)疏松患者退釘幾率更大， 頭釘與主釘松動(dòng)后導(dǎo)致固定失敗，引起下肢短縮、髖內(nèi)翻等。 此類患者建議采用股骨近端外側(cè)鎖定鋼板，術(shù)中充分暴露骨折斷端，方便進(jìn)行豐富植骨，置入頭端主要螺釘后，其余螺釘可通過有限切開完成置入，盡可能減少暴露范圍及手術(shù)創(chuàng)傷。

國外學(xué)者對(duì)于髖部骨折的老年患者，多主張術(shù)后早期負(fù)重鍛煉， 但具體負(fù)重時(shí)間應(yīng)根據(jù)骨折粉碎程度、骨質(zhì)疏松程度、復(fù)位及固定情況等因素綜合考慮。例如， 小轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子間后內(nèi)側(cè)若存在骨折或缺損情況，從生物力學(xué)角度來講，對(duì)側(cè)張應(yīng)力將增加并容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻[9]。 該研究提示兩組ADL 評(píng)分存在差異的可能與下地活動(dòng)時(shí)間的早晚有關(guān)。 髓內(nèi)組下地時(shí)間較早，患者完成床或椅轉(zhuǎn)移、行走、爬樓等日?；顒?dòng)方面的得分較高，患者的自我體驗(yàn)及滿足感也得到較大提高[10]。 該課題中的研究對(duì)象為股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折的老年患者，存在不同程度骨質(zhì)疏松，雖然髓內(nèi)中心性固定較髓外鋼板偏心性固定相對(duì)穩(wěn)妥，骨折發(fā)生移位的可能性較小，但髓內(nèi)固定的患者早期下地負(fù)重一定程度上又增加了內(nèi)固定松動(dòng)及骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)。而該研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異。

綜上所述， 該研究存在的不足是研究病例數(shù)較少，遠(yuǎn)期隨訪時(shí)間較短，對(duì)于老年患者不同程度骨質(zhì)疏松情況未予評(píng)價(jià)，這在遠(yuǎn)期研究中將繼續(xù)深入討論。