經(jīng)皮介入治療兒童肺動脈分支狹窄療效觀察

孫春平 張智偉 謝育梅 李俊杰 謝兆豐 錢明陽

1.廣東省心血管病研究所 廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院心兒科（廣東廣州 510100）；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管外科（廣東廣州 510515）

肺動脈分支狹窄見于孤立的情況、先天性心臟病以及外科手術(shù)后，約占先天性心臟病總數(shù)的2%～3%，可導(dǎo)致不同程度肺血流量減少及右心室收縮期壓力負(fù)荷增加，右心室肥厚，隨著年齡的增長，肺動脈狹窄可加重[1]。以往外科手術(shù)是肺動脈分支狹窄唯一的治療選擇，而外科手術(shù)困難，包括狹窄部位難以到達(dá)及狹窄處迂曲、疤痕增生難以外科處理，介入可以克服這些問題并且避免再次開胸，肺動脈分支狹窄的治療方法已經(jīng)發(fā)展為球囊血管成形術(shù)和支架置入術(shù)[2]。我國能開展介入治療肺動脈狹窄的中心少，并且例數(shù)不多。本文旨在研究介入治療的療效及其安全性，為將來的治療提供一定的依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

以廣東省心血管病研究所2012年1月至2017年12月間接受球囊成形或支架置入治療肺動脈分支狹窄的患兒為研究對象。研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②存在肺動脈分支狹窄，符合經(jīng)球囊成形或支架置入治療適應(yīng)癥并實施治療者；③排除合并需要外科治療的其他心臟病者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒的臨床資料，包括性別、年齡，術(shù)前體格檢查、心電圖、X線胸片及TTE結(jié)果，手術(shù)療效、并發(fā)癥以及隨訪結(jié)果。

1.2.2 肺動脈分支狹窄需要干預(yù)的適應(yīng)癥[3-4]包括以下之一：①狹窄處壓力差≥20 mmHg；②右心室或近側(cè)主肺動脈壓力＞主動脈壓力的1/2或右心室壓力＞50 mmHg；③單邊肺血流量＜35%。

1.2.3 介入治療步驟 采用全身靜脈麻醉后，進(jìn)行右心室、主肺動脈及分支肺動脈測壓，主肺動脈造影（圖 1）及選擇性分支肺動脈造影。選擇氣囊導(dǎo)管及支架直徑以接近狹窄遠(yuǎn)端正常直徑為佳，球囊及支架的中央處于最狹窄處，以1∶4稀釋造影劑連接壓力泵，使用8至12 atm膨脹球囊或支架直到腰部消失或明顯不可能再擴(kuò)大。其中2例合并輕至中度右肺動脈狹窄，先行球囊成形后，再行左肺動脈支架置入。6例局限左肺動脈狹窄術(shù)中用球囊成形后肺血管直徑明顯增加及壓力階差明顯下降，無再行支架置入。有4例極重度左肺動脈狹窄，先予Boston 3 mm×6 mm冠脈切割球囊及Abbott 3mm×15mm球囊擴(kuò)張后再行支架置入。

圖1 肺動脈造影

1.2.4 隨訪方案 術(shù)后24小時使用低分子肝素0.01 mg/kg抗凝，術(shù)后3個月每日同時口服氯吡格雷1～2 mg/kg和阿司匹林3～5 mg/kg抗凝治療，3個月后改為每日單服阿司匹林3～5 mg/kg至術(shù)后6個月。術(shù)后24小時、1個月、3個月、6個月、12個月行TTE及ECG隨訪，評價支架內(nèi)血流是否通暢和肺血管狹窄改善情況；測量右心室壓力及原狹窄處的壓差。術(shù)后3～6個月行心臟螺旋CT復(fù)查，評估支架置入效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共40例患兒，男28例、女12例，中位年齡3.5（2.0～6.8）歲。肺動脈瓣閉鎖術(shù)后14例、法洛四聯(lián)癥術(shù)后14例、孤立左肺動脈狹窄6例、右心室雙出口術(shù)后2例、大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)后2例、風(fēng)疹綜合征1例、動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后左肺動脈狹窄1例。34例患兒接受支架置入術(shù)，其中男24例、女10例，中位年齡3.5（2.0～6.2）歲；6例患兒行球囊成形術(shù)，其中男4例、女2例，中位年齡3.0（1.4～10.0）歲。

表1 肺動脈分支狹窄支架置入術(shù)前與術(shù)后比較（n=34）

2.2 支架植入及球囊成形術(shù)后即刻效果

34例行支架置入患兒中，31例用美國Boston Scientific Express SD/LD球囊支架，球囊直徑分別為7 mm、8 mm和10 mm，支架長度25 mm或37 mm；3例用HIPPOCAMPUS腎動脈支架，2例為6 mm×20 mm、1例為7 mm×20 mm；均選擇6F/7F輸送長鞘。所有患兒支架均成功置入最狹窄處。支架置入后，收縮壓壓差明顯下降，狹窄段的最小直徑明顯增加；右心室收縮壓明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，均為心導(dǎo)管測壓。6例球囊成形患兒均選用Balt球囊，球囊直徑分別為10 mm×20 mm、18 mm×30 mm，無并發(fā)癥。球囊成形術(shù)后收縮壓壓差明顯下降，狹窄段的最小直徑明顯增加，右心室收縮壓明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2，均為心導(dǎo)管測壓。

2例患兒合并右肺動脈輕中度狹窄，先行經(jīng)皮球囊右肺動脈成形術(shù)，再行左肺動脈支架置入。4例極重度狹窄患兒先行球囊擴(kuò)張再行支架置入。1例為PDA封堵術(shù)后7年，左肺動脈血管受壓，先用Balt 12 mm×30 mm球囊成形后壓力階差無改善，再用Boston Scientific 8 mm×27 mm支架進(jìn)行置入后狹窄處明顯增寬。1例合并一條側(cè)支血管形成，同時用先健公司動脈導(dǎo)管未閉封堵器（型號08-10 mm）封堵側(cè)支血管。

2.3 并發(fā)癥

1例術(shù)中出現(xiàn)支架移位至主肺動脈，明顯阻擋血流，予抓捕器抓出后再行支架置入。1例患兒術(shù)后出現(xiàn)股動靜脈瘺，予加壓包扎后可逐漸消退。所有患兒無肺動脈破裂及血管瘤形成。無死亡病例。

2.4 隨訪結(jié)果

34例支架置入患兒隨訪中位時間為22個月（范圍1～60個月），無動脈夾層、動脈瘤形成、支架斷裂或移位的跡象。術(shù)后UCG測即刻跨支架壓差16.5（9.8～25.5） mmHg，隨訪時為23.5（16.8～34.0）mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.02，P＜0.001）。

6例球囊成形術(shù)患兒中位隨訪時間13個月（范圍1～36個月），UCG測的原狹窄處壓差術(shù)后即刻為33.0（15.5～45.5）mmHg，隨訪時為36.0（16.0～58.5）mmHg，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.83，P=0.068）。

其中1例隨訪36個月，增強(qiáng)CT顯示支架內(nèi)見血栓形成，UCG所測壓差為36 mmHg，其余患兒肺動脈分支血流通暢。

3 討論

肺動脈分支狹窄常見于復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后患兒，手術(shù)處瘢痕增生、血管牽拉、血栓堵塞可導(dǎo)致肺動脈分支狹窄；先天性肺動脈分支狹窄、封堵器也可導(dǎo)致左肺動脈受堵。外科手術(shù)通常是那些沒有介入指征或同時需要其他外科手術(shù)的心血管患兒的首要選擇。以介入為基礎(chǔ)的干預(yù)措施既可使患兒避免體外循環(huán)，也可對肺動脈分支遠(yuǎn)端狹窄進(jìn)行處理，同時避免再次開胸治療[5]。

本研究34例患兒行支架置入，術(shù)后其壓力階差明顯減少及最窄處直徑明顯增寬。說明支架置入后分支肺動脈狹窄可得到明顯改善。隨訪過程中，支架處壓力階差有不同程度升高，但支架內(nèi)血流通暢。這與O'Laughlin等[6]在1991年首次報道的分支肺動脈支架置入的結(jié)論相符，23例患者壓力階差明顯下降。在中期和長期隨訪時，患兒繼續(xù)維持其肺動脈分支通暢[7-8]。支架再狹窄可能是由于支架內(nèi)新生內(nèi)膜增生所致，部分為相對狹窄及支架血栓形成。有研究表明，支架過度擴(kuò)張、重疊和支架與血管壁形成尖銳角是支架內(nèi)內(nèi)膜增生的危險因素[9]。通常支架置入后6個月內(nèi)會覆蓋一層薄層新生內(nèi)膜，一般2 mm內(nèi)的新內(nèi)膜是正常的。然而，新內(nèi)膜增生可能導(dǎo)致再狹窄，特別對于兒童，肺動脈分支小，增生2 mm內(nèi)膜可明顯導(dǎo)致管腔縮小，隨訪過程中更加容易出現(xiàn)狹窄。如出現(xiàn)狹窄必要時進(jìn)行再次擴(kuò)張，相關(guān)研究報道在7.2±4.3年隨訪結(jié)果中，患兒平均接受1.2次球囊/支架治療[10]。

支架置入術(shù)常見的并發(fā)癥有支架移位、斷裂、堵塞分支血管，血管破裂，假性動脈瘤形成，栓塞形成，肺水腫。本組1例患兒支架置入術(shù)后出現(xiàn)支架移位至主肺動脈，導(dǎo)致主肺動脈血流速度增快，考慮肺動脈分支狹窄處遠(yuǎn)端偏小，支架遠(yuǎn)端成形不好，成功用抓捕器抓出后，再次行支架置入，用更大的壓力擴(kuò)張支架后成形好。

表2 肺動脈分支狹窄球囊成形術(shù)前與術(shù)后的比較 （n=6)

6例行球囊成形術(shù)患兒均為肺動脈分支局限狹窄，球囊成形后壓力階差可得到明顯降低，血管增寬不及支架置入明顯，其隨訪過程中原狹窄處壓力階差上升不明顯。球囊成形術(shù)本質(zhì)上為一種姑息治療，緩解狹窄處梗阻，對于小嬰兒，如果僅有單側(cè)的肺動脈狹窄，血流動力學(xué)影響較小，球囊擴(kuò)張反應(yīng)性大多較好；盡管支架植入的近期療效好，但支架植入在小嬰兒中并發(fā)癥發(fā)生率較高[11]，因此不必急于行支架植入手術(shù)。本研究中支架置入為長段狹窄的首選治療方案，而對球囊成形后壓差下降不明顯及狹窄處直徑增加不明顯的患兒可選支架置入，主要為緩解右心室負(fù)荷及利于肺的發(fā)育，為將來的治療爭取治療時間。如再狹窄，可行人工血管置換、可擴(kuò)張的支架置入等方法進(jìn)行治療。

綜上所述，支架置入可明顯改善兒童分肺動脈分支狹窄，中期隨訪發(fā)現(xiàn)患兒仍可保持血流通暢。球囊成形術(shù)可緩解小年齡患兒狹窄處的梗阻，為將來進(jìn)一步治療爭取時間。