兒童急性單核細(xì)胞白血病骨髓自然緩解1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳詩楊 袁秀麗 付笑迎 彭 冬 林鎮(zhèn)湖 羅美珠 麥惠容 劉四喜 陳運(yùn)生

深圳市兒童醫(yī)院1.檢驗科，2.血液腫瘤科（廣東深圳 518038）

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是指骨髓中髓系干祖細(xì)胞分化發(fā)育受阻，異常增殖的未分化狀態(tài)的細(xì)胞浸潤到骨髓、血液和其他組織[1]。AML發(fā)生自然緩解是指在未通過放療、化療及其他藥物治療的情況下，在自然條件下達(dá)到完全緩解或部分緩解的狀態(tài)。雖然1878年就有報道，但因罕見發(fā)生，且多數(shù)白血病病例確診后即進(jìn)行放化療，降低了自然緩解現(xiàn)象的發(fā)生，直到2014年國外文獻(xiàn)中才有46例病例被統(tǒng)計報道并探討了潛在的機(jī)制[2]。本文回顧性分析1例確診為急性單核細(xì)胞白血病后發(fā)生自然緩解患兒的診療經(jīng)過，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，了解血液系統(tǒng)惡性疾病自然緩解的機(jī)制，為發(fā)現(xiàn)新的治療手段，改進(jìn)現(xiàn)有的診療方案提供參考。

1 臨床資料

患兒男，1歲4個月，因發(fā)熱4天、外周血涂片發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞于2018年6月2日收入深圳市兒童醫(yī)院。病程中患兒神清，反應(yīng)可，精神欠佳，食欲尚可，無咳嗽、鼻塞流涕，無嘔吐腹瀉，無抽搐，大小便未見明顯異常?；純簽镚1P1，孕40周順產(chǎn)娩出，無窒息搶救史。其母孕期體健，否認(rèn)家族遺傳病史。入院體格檢查：體溫37.0℃，心率105次/min，呼吸25次/min，體質(zhì)量11.5 kg，身長83 cm，發(fā)育正常。全身皮膚稍欠紅潤，軀干部散在紅色皮疹，凸起于皮膚，無明顯瘙癢感，無滲血及滲液，未見出血點(diǎn)；雙側(cè)頸部可觸及數(shù)枚黃豆大小淋巴結(jié)，與周圍組織無黏連，無壓痛；口唇紅潤，咽充血，雙側(cè)扁桃體II度腫大；腮腺腫大，左側(cè)耳垂周圍腫脹約3×3 cm，有觸痛，無波動感；肝臟肋下平臍，脾肋下2 cm，質(zhì)中邊鈍；心肺無異常；神經(jīng)系統(tǒng)無異常。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血篩查及生化等相關(guān)檢查見表1?；純鹤匀朐汉笱Ｒ?guī)三系持續(xù)降低，凝血篩查中纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）和D-二聚體（D-D）升高，鐵蛋白（FER）及乳酸脫氫酶（LDH）升高。入院第1天外周血涂片可見幼稚細(xì)胞，降鈣素原（PCT）3.16 ng/mL，C反應(yīng)蛋白（CRP）41.5 mg/L，呼吸道病毒檢測陰性，糞便及尿液常規(guī)檢查陰性。超聲提示左側(cè)腮腺炎性增大，肝臟、脾臟彌漫性增大。

入院當(dāng)天給予頭孢曲松抗感染，第2天血培養(yǎng)報告化膿性鏈球菌，加用萬古霉素抗感染。第3天行骨髓穿刺，骨髓流式細(xì)胞免疫分型中可見77.1%的異常髓系幼稚細(xì)胞，表達(dá)HLA-DR、CD15、CD33、CD117、CD 13、CD 64、CD 56、cMPO及CD 4，不表達(dá)CD 19、cCD3、sCD3及CD10等（圖1）；骨髓形態(tài)學(xué)中可見1.0%原單核細(xì)胞，81.5%幼單核細(xì)胞，染色質(zhì)疏松，可見部分細(xì)胞核扭曲折疊，胞漿量多，呈深藍(lán)色（圖2），過氧化物酶（POX）染色幼稚細(xì)胞陽性率64.0%，糖原（PAS）染色幼稚細(xì)胞為顆粒狀陽性，非特異性酯酶（NSE）染色及非特異性酯酶加氟化鈉（NSE+NAF）抑制試驗幼稚細(xì)胞抑制率＞50%，特異性酯酶（CE）染色幼稚細(xì)胞陽性率為0.0%；骨髓細(xì)胞染色體核型分析結(jié)果為47，XY，t（3；9；11）（p11；p22；q23），+8[10]，提示所分析細(xì)胞增加一條8號染色體，3號、9號、11號染色體發(fā)生易位；融合基因定量檢測到MLL-AF 9融合基因陽性，熒光原位雜交技術(shù)（FISH）檢測到MLL基因分離重排。根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒診斷為急性單核細(xì)胞白血?。ˋML-M5）[3]。入院第9天患兒在抗感染及對癥治療后自行到另一家醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療，在外院進(jìn)行常規(guī)血涂片檢查未發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞，進(jìn)一步行骨髓及流式細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞。外院時隔1個月后復(fù)查骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)、基因等檢查，仍未見異常細(xì)胞。將我院及外院骨髓涂片送至第三方檢測機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果均符合原診斷。患兒出院后定期隨訪，一般情況良好。

圖1 白血病初發(fā)時流式免疫分型散點(diǎn)圖（紅色為異常細(xì)胞群）

圖2 白血病初發(fā)時骨髓涂片（瑞氏染色×100）

患兒于發(fā)病10個月后（2019年4月）在常規(guī)復(fù)查時發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸鞘膜積液，腹股溝淋巴結(jié)腫大；彩超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)睪丸內(nèi)低回聲團(tuán)塊，遂再次入院。骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)未檢測到異常細(xì)胞，骨髓細(xì)胞染色體核型為46，XY[20]，所分析細(xì)胞中未見克隆性結(jié)構(gòu)和數(shù)目異常，白血病中56種融合基因篩查為陰性。行雙側(cè)睪丸活檢術(shù)，病理報告提示雙側(cè)睪丸內(nèi)可見腫瘤呈彌漫或片狀浸潤，瘤細(xì)胞中等大小，可見小核仁，核分裂象易見，胞漿嗜堿性為主，免疫組化結(jié)果顯示CD20(-)，CD3(-)，CD34(-)，CD68(+)，CD117部分弱(+)，CD43(+)，CD45(-)，TDT(-)，PLAP(-)，Ki-67約50%(+)，Lysozyme(+)，Pax-5(-)，MPO(-)，CK/Pan(-)，符合髓系肉瘤診斷。根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織對髓系白血病復(fù)發(fā)的定義，骨髓或外周血中有至少20%的髓系原始細(xì)胞或發(fā)展成新的髓系肉瘤，即可認(rèn)定為復(fù)發(fā)[3]，即該患兒出現(xiàn)了髓系腫瘤的髓外復(fù)發(fā)?；純航邮芩柘蛋籽》桨富?療程后，以其母作為供者行半相合造血干細(xì)胞移植術(shù)，目前一般情況良好。

表1 患兒血常規(guī)和生化及凝血等相關(guān)檢查結(jié)果

2 討論

AML發(fā)生自然緩解的機(jī)制目前仍沒有定論，之前主要偏向于以下幾種可能：①懷疑自然緩解病例并不是真正的白血病，只是一種暫時的骨髓增生狀態(tài)；但是絕大部分病例后來又出現(xiàn)白血病復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)后異常細(xì)胞的形態(tài)及免疫分型與初發(fā)時并無明顯不同。②在白血病早期異常細(xì)胞的瘤負(fù)荷較低，能夠被免疫監(jiān)控機(jī)能發(fā)現(xiàn)并及時去除[4]。但是許多自然緩解病例，包括本病例，骨髓和外周血都有高比例的異常細(xì)胞，腫瘤負(fù)荷似乎與其他白血病無明顯差別。③起初的白血病細(xì)胞可能來源于異常增生，而并非完全惡性的多能干細(xì)胞生成的髓系克隆，這種克隆不具備無限的自我更新和復(fù)制能力，最終逐漸消亡；但是異常的多能干細(xì)胞在骨髓中仍然存在，一旦體內(nèi)有促進(jìn)其惡化的因素或因子存在，臨床即出現(xiàn)復(fù)發(fā)[5-6]。隨著國際上對發(fā)生自然緩解病例的重視及報道增多，既往文獻(xiàn)中有報道過藥物撤除后自然緩解、感染導(dǎo)致的自然緩解、輸血支持療法后的自然緩解等[1,7-8]，自然緩解主要發(fā)生在急性白血病，而慢性白血病則非常罕見，也有慢性淋巴細(xì)胞白血病自然緩解的[9]。

藥物撤除后的自然緩解見于1例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）患者，在復(fù)發(fā)后用利妥昔單抗加雷利度胺達(dá)到完全緩解，在持續(xù)約2年雷利度胺治療后，骨髓診斷急性單核細(xì)胞性白血病，停用雷利度胺后出現(xiàn)自然緩解現(xiàn)象[7]，從而引發(fā)藥物對人體作用的思考。雷利度胺作為免疫調(diào)節(jié)劑廣泛用于骨髓增生異常綜合征及其他癌癥中并取得不錯的療效，但也不能排除其引發(fā)第二腫瘤的可能。雷利度胺參與急性髓細(xì)胞性白血病發(fā)展的機(jī)制目前尚不清楚，可能是一種直接作用（作為一種生長因子），也可能通過免疫抑制作用導(dǎo)致免疫監(jiān)測減少，或者通過一些其他機(jī)制等，但是也不能排除繼發(fā)髓系白血病是早期應(yīng)用拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑和烷化劑治療DLBCL導(dǎo)致了干細(xì)胞的潛在損傷[7]。還有一些藥物例如非甾體類抗炎藥阿司匹林、吲哚美辛等能夠在體外誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，惡性腫瘤細(xì)胞環(huán)氧化酶-2往往表達(dá)增強(qiáng)，環(huán)氧化酶-2與腫瘤細(xì)胞的增殖和黏附有關(guān)[10]，非甾體類抗炎藥能夠抑制環(huán)氧化酶從而發(fā)揮抗炎作用，但是是否能夠誘導(dǎo)體內(nèi)的白血病細(xì)胞使其發(fā)生凋亡及深入的作用機(jī)制還尚在研究中。綜上所述，非化療藥物也可能參與或?qū)Π籽∽匀痪徑馄鸬搅溯o助治療作用。

鑒于目前人們對自然緩解的轉(zhuǎn)歸和緩解的機(jī)制仍處在研究狀態(tài)，相關(guān)文獻(xiàn)收集了所有報道中46例發(fā)生自然緩解的髓系白血病病例，發(fā)現(xiàn)91.3%患者在發(fā)生緩解之前有過發(fā)熱，且大部分是因為肺炎（54.5%）和菌血癥（24.2%）引起的。與那些只獲得部分緩解的病例相比，肺炎和菌血癥在獲得完全緩解的病例中更普遍（P=0.032），且雖然88.6%的病例能達(dá)到完全緩解，但是中位持續(xù)緩解時間只有5個月[2]。

因為絕大部分患者在緩解前都有過發(fā)熱史，所以自然緩解在AML的作用機(jī)制中很可能涉及到了全身性發(fā)熱感染對免疫系統(tǒng)的刺激作用，其中熱休克蛋白（heat shock proteins，HSP）或許在自然緩解中扮演了一個角色。HSP是細(xì)胞和機(jī)體受到高溫侵襲或生存威脅時，合成量迅速增加的一類蛋白質(zhì)，其作為分子伴侶參與了生物體內(nèi)信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)且為凋亡通路中的關(guān)鍵分子發(fā)揮了重要伴侶蛋白的功能。促炎性細(xì)胞因子在發(fā)熱感染過程中釋放導(dǎo)致了腫瘤細(xì)胞上HSP過表達(dá)，T細(xì)胞因為具有HSP自表位受體而把腫瘤細(xì)胞清除掉；也或者腫瘤細(xì)胞表面上腫瘤相關(guān)的沉默抗原是MHC-I類抗原，免疫特異性低，在炎癥狀態(tài)下細(xì)胞因子可以使MHC-I表達(dá)上調(diào)，并表達(dá)協(xié)同刺激分子，導(dǎo)致腫瘤抗原“去沉默”并刺激T細(xì)胞受體[11-12]。

也有研究認(rèn)為，白血病自然緩解與樹突狀細(xì)胞（dendritic cells，DC）有關(guān)，類似于發(fā)熱的體溫通過熱休克蛋白90（HSP90）來誘導(dǎo)DC細(xì)胞的成熟，目前認(rèn)為，感染后壞死的細(xì)胞導(dǎo)致HSPs釋放，反過來使核轉(zhuǎn)錄因子NF-kB遷移至細(xì)胞核和引起DC細(xì)胞成熟，當(dāng)收到感染媒介的抗原時，成熟DC細(xì)胞群通過MHC-I類媒介機(jī)制遞呈抗原給初始T細(xì)胞并生成CD 8特異性T細(xì)胞應(yīng)答[13]。樹突狀細(xì)胞是目前發(fā)現(xiàn)的功能最強(qiáng)的抗原提呈細(xì)胞(antigen presenting cells，APC)，也與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，或許是發(fā)熱時期加速其成熟，且與T細(xì)胞的遞呈關(guān)系激發(fā)了機(jī)體強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答，從而產(chǎn)生了抗腫瘤效應(yīng)使白血病出現(xiàn)自然緩解。

另外一個自然殺傷細(xì)胞（nature killer cell，NK）識別腫瘤機(jī)制是通過直接腫瘤選擇性膜定位HSP 70的非保守區(qū)域[14]，致使NK細(xì)胞表面CD 56表達(dá)升高。無肽的HSP 70分子可以通過Toll樣受體結(jié)合APC并觸發(fā)廣泛的炎癥細(xì)胞因子風(fēng)暴，最終含有HSP 70的腫瘤外泌體釋放，伴隨著腫瘤來源的抗原，被當(dāng)成肽-HSP 70復(fù)合物讓附近的抗原提呈細(xì)胞識別。腫瘤抗原可以被APC在由自身HLA到抗原特異性T細(xì)胞的背景下交叉表達(dá)并觸發(fā)獲得性免疫系統(tǒng)[15]。

本例患兒在疾病診斷初期有免疫球蛋白IgM增高，有可能是化膿性鏈球菌感染所致，但不排除其也參與了白血病的自然緩解。以往報道有多克隆的高丙種球蛋白血癥在白血病退化時達(dá)到高峰，可能是抗體直接作用于溶解的或未受損傷的原始細(xì)胞或抗體識別具有交叉反應(yīng)有感染性媒介的原始細(xì)胞抗原；也可能B細(xì)胞產(chǎn)生的抗體使細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞觸發(fā)活化，這群細(xì)胞可識別原始細(xì)胞或拮抗感染性抗原，并通過升高的IL-2介導(dǎo)白血病細(xì)胞的交叉反應(yīng)，IL-2可以激活NK細(xì)胞、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素（IFN）、IL-1、IL-6、HSPs等，這些都在免疫活化過程中對自然緩解起到了重要作用[2,16]。而且感染誘導(dǎo)產(chǎn)生了粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），使效應(yīng)細(xì)胞毒性T細(xì)胞升高，同時抑制了白血病細(xì)胞的再生[1,17]。

輸血引起的白血病自然緩解，其機(jī)制可能是輸注的未經(jīng)輻照的血液中往往包含了供者的免疫成分如細(xì)胞因子、NK細(xì)胞、T細(xì)胞等，這就導(dǎo)致在同種異體的骨髓移植中類似移植物抗白血病/淋巴瘤的情況來拮抗腫瘤細(xì)胞。但在1例移植數(shù)年后復(fù)發(fā)又因感染自然緩解的病例中，作者也提到該患者在移植后從未出現(xiàn)移植物抗宿主反應(yīng)，似乎有一種精確的平衡在白血病殘留細(xì)胞和移植物抗白血病反應(yīng)的免疫控制之間，或許是這種機(jī)制讓白血病細(xì)胞休眠數(shù)年卻不能根除。從復(fù)發(fā)和感染的時間關(guān)系來看有兩種推斷：第一，感染先發(fā)生，使免疫控制的重點(diǎn)從保持剩余AML細(xì)胞休眠轉(zhuǎn)移到預(yù)防感染，從而使腫瘤細(xì)胞失去控制，促進(jìn)復(fù)發(fā)；第二，復(fù)發(fā)先發(fā)生，引起免疫抑制，導(dǎo)致嚴(yán)重感染。無論發(fā)生的時間順序如何，在兩種情況下，感染最終都可能導(dǎo)致強(qiáng)大的免疫激活，對抗感染，同時刺激移植物抗白血病反應(yīng)（GvL）的作用，從而克服血液學(xué)復(fù)發(fā)，恢復(fù)緩解[18]。因此，在急性髓系白血病患者中，常規(guī)使用經(jīng)輻照的少白細(xì)胞血液制品可能會降低輸血相關(guān)自然緩解的發(fā)生率[19-20]。

綜上所述，白血病發(fā)生自然緩解更多是依賴機(jī)體自身的免疫機(jī)制，觸發(fā)這種免疫機(jī)制的誘因可以是細(xì)菌感染、輸血后的免疫反應(yīng)，又或是原先引起該疾病的藥物撤除后的腫瘤消退等。有研究稱，免疫治療如化膿性鏈球菌的提取物、卡氏疫苗（BCG）、內(nèi)毒素、雙特異性T細(xì)胞銜接器抗體（BiTE）、嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法（CAR-T）治療都與高緩解率有關(guān)聯(lián)[2.21]，在AML的生存時間上起到了限制作用。未來如果能夠靈活運(yùn)用機(jī)體自身的免疫反應(yīng)達(dá)到白血病的臨床治愈的話，可以極大地延長患者的五年生存率，避免放化療導(dǎo)致的不良反應(yīng)，這也是今后要努力的方向。