靜脈用丙種球蛋白無反應(yīng)性川崎病并發(fā)多發(fā)肺結(jié)節(jié)1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何庭艷 凌加云 陳杰華 馬紅玲 楊 軍

深圳市兒童醫(yī)院 1.風(fēng)濕免疫科，2.呼吸科（廣東深圳 518038）

川崎?。↘awasaki disease，KD）是一種病因未明的急性全身性血管炎綜合征，主要累及中小血管,常發(fā)生于5歲以下兒童，其臨床特征包括不明原因發(fā)熱＞5天和以下5項主要臨床表現(xiàn)：①急性期掌跖紅斑、手足硬腫和/或恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮；②雙眼結(jié)合膜非化膿性充血；③口腔黏膜彌漫性充血，口唇充血皸裂，楊梅舌；④皮膚多形性紅斑；⑤頸部非化膿性淋巴結(jié)腫大[1]。此外，神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肌肉關(guān)節(jié)和泌尿系統(tǒng)損害是KD常見表現(xiàn)，肺部損害僅見于少部分KD/不完全KD患兒。目前肺部損害仍是KD/不完全KD診斷及鑒別診斷的難點[2-5]。國內(nèi)尚未有KD并發(fā)肺部損害尤其是并發(fā)多發(fā)肺結(jié)節(jié)相關(guān)文獻(xiàn)報道。本文回顧分析1例靜脈滴注丙種球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）無反應(yīng)性KD并發(fā)多發(fā)肺結(jié)節(jié)患兒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)特點、診治經(jīng)過和預(yù)后，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患兒，男，3月齡。入院前4天出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.3 ℃，為弛張熱，熱退后吃奶及精神反應(yīng)尚可。入院前3天顏面及軀干出現(xiàn)多形性皮疹，伴有眼結(jié)膜充血、口唇潮紅及手足硬腫，偶有咳嗽，無喘息、氣促及發(fā)紺。予阿莫西林克拉維酸鉀靜脈滴注3天治療無效，并出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每天6、7次，為黃綠色稀水便。體格檢查：體溫36.7℃，心率170次/min，呼吸42次/min，血壓84/42 mmHg，體質(zhì)量4.5 kg；神清，稍煩躁，顏面及軀干部可見多形性皮疹，壓之褪色，卡巴發(fā)紅，無滲出，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，前囟平軟，雙側(cè)結(jié)膜充血，未見分泌物，口唇潮紅、皸裂，可見楊梅舌；呼吸平順，呼吸音稍粗，未及啰音；心、腹及神經(jīng)系統(tǒng)未見異常；肢體活動無異常，可見掌趾紅斑及指趾端紅腫，肛周及指趾端未見脫皮。實驗室檢查：白細(xì)胞16.59×109/L，中性粒細(xì)胞7.25×109/L，淋巴細(xì)胞7.6×109/L，血紅蛋白96 g/L，血小板236×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白90.3 mg/L，降鈣素原1.72 ng/mL；血清白蛋白29.4 g/L，球蛋白16.3 g/L，IgG 3.2 g/L，IgM 0.73 g/L，IgA 0.25 g/L，C3 1.07 g/L，C4 0.2 g/L；肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)及尿常規(guī)未見異常；沙眼衣原體DNA、百日咳DNA、肺炎支原體DNA、肺炎衣原體DNA、甲型流感及乙型流感核酸、腺病毒、巨細(xì)胞病毒及呼吸道合胞病毒檢測均陰性，大便沙門菌或志賀菌屬核酸檢測陰性；結(jié)核免疫分析未提示結(jié)核桿菌感染；血、尿、大便及腦脊液培養(yǎng)均未見細(xì)菌或真菌生長。心臟彩超示冠狀動脈管壁回聲增強(qiáng)、管壁欠光滑。動脈血管彩超示胸腹動脈、腎動脈、腸系膜上動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈、腋動脈、股動脈及腘動脈聲像及血流未見異常。

患兒入院診斷為KD。于病程第6天給予IVIG，2 g/kg，聯(lián)合阿司匹林30～50 mg/kg，頭孢曲松抗感染治療?；純后w溫穩(wěn)定5天后再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴新發(fā)充血性皮疹，無拒奶、嗆奶、嗜睡、氣促、發(fā)紺等表現(xiàn)，監(jiān)測血壓80～90/42～50 mmHg；復(fù)查白細(xì)胞21.82×109/L、中性粒細(xì)胞12.23×109/L、血紅蛋白91 g/L、血小板804×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白47.2 mg/L；胸部CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影（圖1）。真菌D試驗陰性；吞噬細(xì)胞呼吸爆發(fā)試驗顯示中性粒細(xì)胞活化率為90.4%，淋巴細(xì)胞分型示淋巴細(xì)胞數(shù)量增多、分類及比例未見異常。鑒于患兒無感染中毒表現(xiàn)，病原學(xué)及免疫功能篩查均未見異常，符合IVIG無反應(yīng)性KD診斷，再次給予IVIG 2 g/kg并停用抗生素，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)出院。出院3個月后門診隨訪，復(fù)查心臟彩超未見冠狀動脈損害，胸部CT未提示肺結(jié)節(jié)病變，停用阿司匹林。

圖1 患兒胸部CT表現(xiàn)

2 討論

肺部受累是KD少見的臨床表現(xiàn)，可能與肺部血管炎導(dǎo)致通透性增加相關(guān)，其常見表現(xiàn)包括肺炎、支氣管肺炎、液氣胸及胸腔積液[2-5]?；仡櫡治鲲@示，在602例KD患兒中11例（1.83%）存在顯著的肺部癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，可診斷為肺炎；而在11例肺炎患兒中，7例（63.6%）在入院時無KD相關(guān)臨床表現(xiàn)；患兒KD表現(xiàn)與初始肺部癥狀出現(xiàn)的平均間隔時間為14.5天（1～28天）；11例肺炎患兒的平均診斷年齡為2.5歲（6個月～4歲）；8例存在甲周膜狀脫皮，3例出現(xiàn)肛周脫皮；2例患兒病原學(xué)檢測陽性（分別為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌和肺炎支原體），11例患兒均出現(xiàn)血小板增多、血沉增快和C反應(yīng)蛋白增高；3例有冠狀動脈損害；11例患兒胸部影像學(xué)均顯示肺實變影，其中6例伴胸腔積液、3例伴膿胸、2例伴氣胸；11例患兒給予靜脈抗生素聯(lián)合/不聯(lián)合胸腔閉式引流等治療無效，在平均熱程22.4天時予IVIG 2 g/kg聯(lián)合阿司匹林抗炎治療后好轉(zhuǎn)，其中2例需再次接受IVIG治療[2]。另有報道2例不完全性KD患兒，分別為2歲和2.5歲，主要表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱伴肺實變影、炎癥指標(biāo)顯著增高、病原學(xué)及自身抗體檢測均陰性、抗生素治療無效；1例有咳嗽、氣促、嚴(yán)重腹瀉及腹膜炎表現(xiàn)，心臟彩超顯示多發(fā)巨大冠狀動脈瘤，予IVIG聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊治療后臨床癥狀緩解，隨訪3年仍顯示巨大左側(cè)冠狀動脈瘤；1例在病程第20天出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，予糖皮質(zhì)激素治療后病情迅速好轉(zhuǎn)，隨訪心臟彩超未見異常，在病程第22天出現(xiàn)指端膜狀脫皮；2例患兒的胸部影像學(xué)分別在有效治療2周和20天后恢復(fù)正常[6]。

與上述肺部受累癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不同，本例患兒僅有輕微咳嗽，影像學(xué)顯示肺部多發(fā)密度增高結(jié)節(jié)影，多沿胸膜下或血管周圍分布，同時符合2004年版美國兒科學(xué)會和心臟病學(xué)會制定的KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)肺結(jié)節(jié)診斷及鑒別診斷思路，本例患兒無感染中毒表現(xiàn)，病原學(xué)檢測均陰性，淋巴細(xì)胞分型及吞噬細(xì)胞呼吸爆發(fā)試驗未見異常，不符合感染性疾病診斷。其次本例患兒僅3月齡，球蛋白和IgG均處于生理低限，無關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，腎功能及尿常規(guī)無異常，伴炎癥指標(biāo)顯著增高，主動脈及其主要分支均顯示狹窄或異常聲像，亦不符合風(fēng)濕免疫性疾病包括肉芽腫性多血管炎、嬰兒多發(fā)大動脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病等診斷。鑒于本例患兒停用抗生素并按KD方案治療后，肺部影像學(xué)恢復(fù)正常，故支持本例患兒多發(fā)肺結(jié)節(jié)是KD的并發(fā)癥，為炎性病變。

PubMed共檢索到6例KD并發(fā)多發(fā)肺結(jié)節(jié)患兒，男4例、女2例，發(fā)病年齡4～6月齡，其中2例患兒肺活檢穿刺病理顯示肺實質(zhì)和血管壁見大量單個核細(xì)胞浸潤，免疫組織化學(xué)亦證實病變處可見大量炎癥細(xì)胞浸潤，結(jié)節(jié)性病變中還可見IgA陽性漿細(xì)胞，證實并發(fā)KD的肺結(jié)節(jié)為炎性病變[7]。6例KD并發(fā)多發(fā)肺結(jié)節(jié)患兒均存在冠狀動脈損害（冠狀動脈擴(kuò)張或冠狀動脈瘤），病原學(xué)檢測陰性，抗生素治療無效，僅1例伴干咳癥狀，均診斷KD/不完全KD后停用抗生素治療，并給予IVIG 2 g/kg聯(lián)合阿司匹林治療，其中3例初始治療有效，1例住院期間死于心跳驟停；2例診斷IVIG無反應(yīng)性KD，分別再次給予IVIG 2 g/kg或大劑量阿司匹林處理后緩解；5例患兒出院后隨訪20天～1年，復(fù)查肺部影像學(xué)及心臟彩超均正常[7-9]。