磁共振腦血管成像對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值

許 彬

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院放射科 江蘇 無(wú)錫 214023）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是嚴(yán)重威脅患者生命的腦血管病之一，早期診斷對(duì)患者治療和預(yù)后至關(guān)重要，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為DSA 為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，磁共振血管成像（MRA）以其方便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等諸多優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)在已在臨床工作中顯示其優(yōu)點(diǎn)[1-2]。MRA 聯(lián)合MRI 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可直接明確動(dòng)脈瘤與周?chē)窠?jīng)血管及腦實(shí)質(zhì)等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，輔助臨床選擇合適的治療方案。本文回顧性分析35 例已明確診斷為腦動(dòng)脈瘤患者M(jìn)RA 影像資料，依據(jù)其影像特征，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月至2019 年12 月之間35 例經(jīng)DSA 確診為動(dòng)脈瘤患者，所有病例均進(jìn)行了常規(guī)MR 及MRA 檢查，其中男13 例，女22 例，年齡28 ～67 歲，平均44.5 歲。臨床主要表現(xiàn)有突然的劇烈頭痛、惡心嘔吐及其他精神、肢體癥狀，體檢可見(jiàn)腦膜刺激征、偏癱等，其中21 例伴有急性、亞急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，2 例為復(fù)發(fā)性SAH。

1.2 設(shè)備與方法

西門(mén)子3.0TMR，頭部線圈，患者仰臥位。常規(guī)MRI 檢查：T1WI FSE 序列，TR/TE=525/19.8ms，T2WIFRFSE 序列，TR/TE=3500/120ms，掃描范圍包括頸動(dòng)脈海綿竇短、顱底WILLS 動(dòng)脈環(huán)及大小腦分支血管。TOF 掃描參數(shù)：3DTOF 采用多個(gè)薄塊重疊采集法，GRE20°，TR/TE=50/8.2ms；矩陣512×256。所得原始數(shù)據(jù)采用最大密度投影（MIP）重建血管圖像，并對(duì)感興趣進(jìn)行局部重建。DSA 使用西門(mén)子血管造影機(jī)對(duì)患者進(jìn)行多方位造影，得出動(dòng)脈瘤大小、位置和形態(tài)。

圖像分析：MRI 圖像由2 名影像學(xué)主任醫(yī)師及1 名有神經(jīng)外科醫(yī)生共同閱片，意見(jiàn)統(tǒng)一后作出影像診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及方差分析；α=0.05，F(xiàn)=0.05，P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2019 年1 月至2019 年12 月之間35 例患者共44個(gè)動(dòng)脈瘤（5 例為多發(fā)），其中前交通動(dòng)脈瘤12 個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤3 個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤21 個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤5 個(gè)，胼周動(dòng)脈瘤3 個(gè)。瘤體大小3 ～15mm。

2.2 動(dòng)脈瘤常規(guī)MR 表現(xiàn)

17 個(gè)動(dòng)脈瘤中7 例顯示有瘤體，5 例顯示有動(dòng)脈瘤部伴出凝血灶，表現(xiàn)為短T1 或等T1 混雜長(zhǎng)T2 信號(hào)。蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：12 例表現(xiàn)為短T1、T2 異常信號(hào)，2 例為等T1 等T2 信號(hào)，分布于相應(yīng)的腦裂腦池內(nèi)。11 例顯示有腦室內(nèi)積血為等T2 長(zhǎng)T2 表現(xiàn)，5 例顯示有腦積水。3 例顯示有大腦中動(dòng)脈變細(xì)，伴留空減弱。

2.3 腦動(dòng)脈瘤MRA 表現(xiàn)

42 個(gè)動(dòng)脈瘤中38 個(gè)顯示瘤體。表現(xiàn)為圓形或卵圓形，邊緣光滑或欠光滑，伴破裂出血者形態(tài)不規(guī)則，周?chē)?jiàn)棘狀突起征。20 例邊界清晰，8 例表現(xiàn)為信號(hào)不勻，局部信號(hào)變?nèi)酰?0 例表現(xiàn)為信號(hào)顯示均勻。13 例顯示有清晰瘤頸，6 例瘤頸顯示不佳，表現(xiàn)為較寬基底附于載瘤血管。4 例未見(jiàn)明顯瘤體，MRA 僅顯示為局部血管痙攣?zhàn)兗?xì)，流空減弱，經(jīng)DSA 證實(shí)瘤體分別位于大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈分叉處，直徑為3mm 左右。

2.4 常規(guī)MRI 和3-DTOFMRA 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的正確率、瘤體顯示率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1

3 討論

動(dòng)脈瘤是血管起源處或分叉部存在的先天性缺陷，后天由于血流不斷沖刷，使管壁缺陷部位向外局限性膨出而形成，當(dāng)動(dòng)脈瘤壁受到損害，易形成附壁血栓、纖維結(jié)締組織及新生血管增生，在血壓驟升時(shí)容易引發(fā)破裂而造成蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），本組病例中有21 例發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。動(dòng)脈瘤的及時(shí)診斷和治療對(duì)病人的預(yù)后相當(dāng)重要。既往研究認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，但以頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)多見(jiàn)，女性發(fā)病率高于男性，本組資料與之相符[3]。MRI 主要優(yōu)勢(shì)是組織密度分辨率高，而且能夠進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn)，運(yùn)用MIP 等后處理技術(shù)重建結(jié)合原始掃描圖像顯示腦血管病變的部位、形態(tài)、狹窄的程度、動(dòng)脈瘤的大小、畸形血管團(tuán)的供血與引流。本組病例分析結(jié)果表明常規(guī)MR 顯示動(dòng)脈瘤瘤體有限，伴破裂是主要根據(jù)SAH 分布特征及血流留空異常做出推斷，其主要為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：表現(xiàn)為短T1、T2 異常信號(hào)，少部分可以為等T1 等T2 信號(hào)，分布于相應(yīng)的腦裂腦池內(nèi)。腦室內(nèi)積血為等T1 長(zhǎng)T2 表現(xiàn)，可以有腦積水表現(xiàn)。部分病例大腦中動(dòng)脈變細(xì)，伴留空減弱。因此單獨(dú)利用常規(guī)MR 檢查對(duì)于動(dòng)脈瘤的篩查還是有一定的限度。

三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（3D-TOF-MRA）可以顯示血管的微細(xì)結(jié)構(gòu)，空間分辨率高，其對(duì)于中等流速的血流信號(hào)更為敏感，因此對(duì)于WILLS 環(huán)及頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管結(jié)構(gòu)顯示良好，雖然對(duì)于動(dòng)脈瘤可能伴發(fā)的鈣化斑塊顯示較差，但基于其動(dòng)脈微細(xì)結(jié)構(gòu)的良好顯示，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的瘤體、瘤頸，且對(duì)于動(dòng)脈瘤伴發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血顯示也較為敏感。MRA 基本成像原理是流動(dòng)相關(guān)增強(qiáng)效應(yīng)，顱內(nèi)動(dòng)脈一般管徑較細(xì)，走行相對(duì)迂曲，適用于TOF 成像，MRA 不顯示顱骨，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇終末端動(dòng)脈瘤及顱底動(dòng)脈瘤顯示佳，因動(dòng)脈瘤好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段-終末端及Willis 環(huán)，與MRA 顯示優(yōu)勢(shì)部位相一致，因此，MRA 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確性高，本組病例應(yīng)用MRA 對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢出率達(dá)95.4%，但仍有2 例漏診，這是由于MRA 對(duì)更小細(xì)節(jié)顯示較差，分支血管顯示不良，僅能顯示4 級(jí)以上的血管有關(guān)[1]。MRA 對(duì)一般動(dòng)脈瘤瘤體顯示率為90.6%，其特征表現(xiàn)為：動(dòng)脈瘤瘤體圓形或卵圓形，瘤頸光滑清晰，信號(hào)均勻，MR 和MRA 均可表現(xiàn)為流空黑影，伴破裂出血是瘤體形態(tài)不規(guī)則，局部可見(jiàn)棘狀突起征，信號(hào)多不均，周?chē)墀d攣?zhàn)兗?xì)。當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂出血后，周?chē)瞿獕浩攘鲶w變形，瘤體內(nèi)壓力降低，或動(dòng)脈瘤內(nèi)有小凝血塊，均可造成形態(tài)不規(guī)則或信號(hào)變淡，流空減弱。MRA 顯示動(dòng)脈瘤仍然存在一定的假陰性（2 例），僅顯示血管痙攣表現(xiàn)，后經(jīng)外院DSA 證實(shí)動(dòng)脈瘤的存在。研究還認(rèn)為MRA 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也存在假陽(yáng)性，誤診一般發(fā)生于細(xì)小血管分支起始處，因遠(yuǎn)端血管纖細(xì)，信號(hào)較弱，被誤診為小動(dòng)脈瘤，但有一定規(guī)律可循[4]。李偉[5]等認(rèn)為MRA 與DSA 相比，MRA 在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率以及對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈管腔狹窄方面都無(wú)明顯差異，因此可以作為檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)檢查手段。但影響MRA 成像質(zhì)量的因素較多，主要包括：TR、TE 和FA 值的選擇，飽和技術(shù)的應(yīng)用以及MR 掃描儀的穩(wěn)定性、主磁場(chǎng)的均勻性、患者的合作程度等，因此為了提高M(jìn)RA 的圖像質(zhì)量，提高對(duì)動(dòng)脈瘤的檢出率，在臨床工作中應(yīng)該優(yōu)化掃描參數(shù)以獲得理想的圖像。

綜上所述，MRA 對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有良好的檢出準(zhǔn)確率及瘤體顯示率，對(duì)臨床懷疑動(dòng)脈瘤者，除常規(guī)MR 掃描外，同時(shí)行3D-TOF 成像，可以大大提高臨床上動(dòng)脈瘤的檢出率，為患者早期診斷提供幫助。