老年主動(dòng)脈瓣狹窄患者室間隔形態(tài)學(xué)

陳秀雯 張海濤

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電圖室，遼寧 大連 116000)

主動(dòng)脈瓣狹窄患者常伴發(fā)室間隔不對(duì)稱性肥厚，大多數(shù)表現(xiàn)為間隔基底部肥厚。然而，此種室間隔肥厚的病因和臨床預(yù)后尚未得到系統(tǒng)研究，尤其是年齡、高血壓和主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度等臨床因素是否導(dǎo)致此類患者易于伴發(fā)室間隔肥厚及這種室間隔肥厚與生理異常是否互為因果關(guān)系。研究顯示，主動(dòng)脈瓣狹窄常伴發(fā)室間隔非對(duì)稱肥厚〔1,2〕。室間隔肥厚導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加，研究顯示主動(dòng)脈瓣狹窄患者室間隔厚度增加是主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后死亡率增加的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子〔3〕。本研究通過(guò)超聲心動(dòng)圖對(duì)老年主動(dòng)脈瓣狹窄患者的左心室進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)估，并研究室間隔肥厚的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月至2018年12月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的主動(dòng)脈瓣狹窄患者78例，男44例，女34例，平均年齡(71.1±7.6)歲，入選病例均行超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于65歲；②經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷為中度或重度主動(dòng)脈瓣狹窄(跨主動(dòng)脈瓣平均壓差≥50 mmHg)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于50%；②伴有中度以上主動(dòng)脈瓣反流；③中度以上二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全；④伴有心肌梗死病史或室壁運(yùn)動(dòng)異常；⑤永久性房顫；⑥既往行瓣膜置換術(shù)；⑦肥厚性心肌??；⑧植入起搏器/除顫器；⑨腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率<30 ml/min)。按照左室間隔壁厚度≥13 mm將患者分為室間隔肥厚組(n=46)和非室間隔肥厚組(n=32)。

1.2方法 采用美國(guó)GE E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz。3次測(cè)量受檢者室間隔厚度、左室射血分?jǐn)?shù)、E/e′比值、跨主動(dòng)脈瓣峰值壓差和平均壓差，取平均值。采集受檢者12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖(MUSE信息系統(tǒng)；GE 5500)，測(cè)量心室除極波(QRS)波群時(shí)限。QRS波群時(shí)限大于110 ms定義為心室內(nèi)傳導(dǎo)延緩，包括右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯和非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)延緩。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

兩組間年齡、性別、血壓、慢性腎功能不全無(wú)顯著性差異(P>0.05)。室間隔肥厚組高血壓、糖尿病和高脂血癥發(fā)生較多(P<0.05、P<0.001)，峰值壓差和跨主動(dòng)脈瓣平均壓差較高(P<0.01)。兩組左室射血分?jǐn)?shù)沒(méi)有顯著差異(P>0.05),但是E/e'存在顯著性差異(P<0.05)。室間隔肥厚組心室內(nèi)傳導(dǎo)延緩也更為常見(jiàn)(P<0.05)，見(jiàn)表1、表2。多因素Logistic回歸分析顯示糖尿病(OR=1.394，P=0.029，95%CI：1.037～1.716)和室內(nèi)傳導(dǎo)延緩(OR=1.483，P=0.022，95%CI：1.453～1.928)是室間隔肥厚的重要影響因素。

表1 兩組一般資料及臨床生化指標(biāo)比較

表2 兩組超聲心動(dòng)圖、心電圖指標(biāo)比較

3 討 論

研究證實(shí)，高齡、高血壓和主動(dòng)脈瓣狹窄是室間隔非對(duì)稱肥厚的相關(guān)因素〔1,4,5〕，糖尿病和慢性腎病也與左室肥厚相關(guān)〔6～8〕。主動(dòng)脈瓣狹窄引起后負(fù)荷過(guò)重及相鄰室間隔基底部血流速度增快而導(dǎo)致局部肥厚。同時(shí)室間隔肥厚引起左室流出道血流速度加快而造成瓣膜內(nèi)皮細(xì)胞應(yīng)激，從而加重主動(dòng)脈瓣的損傷。高血壓、糖尿病和較高的跨主動(dòng)脈瓣平均壓差是導(dǎo)致室間隔肥厚的重要因素〔4〕。

研究顯示，QRS波群時(shí)限較長(zhǎng)者往往其室間隔更厚。心電圖所顯示的左心室質(zhì)量指數(shù)與高血壓患者的左心室質(zhì)量指數(shù)相關(guān)，左心室肥厚會(huì)加重心室傳導(dǎo)延緩〔9,10〕。本研究顯示，室間隔肥厚和左心室傳導(dǎo)延緩之間的相關(guān)性和先前的研究結(jié)果是一致的，分析其是由于心肌間質(zhì)纖維化/膠原聚積所致。

主動(dòng)脈瓣狹窄并發(fā)左心室流出道梗阻的患者，應(yīng)通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查精確判定主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度及進(jìn)行室間隔消融/切除術(shù)解除梗阻〔11〕。目前主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，尤其是高齡患者，越來(lái)越多地選擇經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療。而室間隔過(guò)度肥厚有可能導(dǎo)致經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后又出現(xiàn)人工瓣膜移位的風(fēng)險(xiǎn)和殘余反流〔12〕。所以對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄患者需詳細(xì)檢查是否并發(fā)左室肥厚。

總之，室間隔肥厚是老年人中重度主動(dòng)脈瓣狹窄的常見(jiàn)表現(xiàn)，室內(nèi)傳導(dǎo)延緩和糖尿病是其相關(guān)因素。電生理性室內(nèi)傳導(dǎo)延緩可能是由于室間隔肥厚所致。今后應(yīng)進(jìn)行縱向研究明確室間隔肥厚和心室內(nèi)傳導(dǎo)延緩對(duì)行主動(dòng)脈瓣介入術(shù)患者預(yù)后的影響。