老年高血壓患者跌倒的影響因素Meta分析

黃姝綺 袁平喬 李思琴 楊蓉

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610041)

我國(guó)高血壓患病率呈上升趨勢(shì)，超過(guò)一半的中老年人受到高血壓的威脅或危害〔1〕，且隨著年齡增加患病率顯著增高。雖然高血壓患者的知曉率、治療率和控制率近年來(lái)有明顯提高，但總體還處于較低的水平〔2〕。老年人由于血壓調(diào)節(jié)能力下降、合并其他多種疾病、服用降壓藥物等，易發(fā)生血壓波動(dòng)幅度和頻率的非生理性變化，最常見(jiàn)為體位性低血壓、餐后低血壓和血壓晝夜節(jié)律異常等，易引起眩暈等情況，跌倒風(fēng)險(xiǎn)較大〔3〕。跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面。跌倒是老年人傷害死亡的首要因素，約2/3老年人的意外死亡均為跌倒所致，跌倒也是老年人中最常見(jiàn)的傷害類型，跌倒后5%～15%會(huì)造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折和關(guān)節(jié)脫臼等意外事件〔4～6〕。跌倒后損傷也會(huì)給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，美國(guó)每年因跌倒花費(fèi)700億元人民幣(100億美元)，荷蘭每年因跌倒花費(fèi)39.9億元人民幣(5.7億美元)，我國(guó)因跌倒產(chǎn)生的人均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為3 800元〔7～9〕。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)老年人跌倒危險(xiǎn)因素的Meta分析顯示高血壓是老年人跌倒的危險(xiǎn)因素，而另一項(xiàng)中國(guó)老年人跌倒的Meta分析顯示高血壓、服用降壓藥物等與中國(guó)老年人跌倒無(wú)關(guān)，結(jié)論不一致〔10，11〕。鑒于跌倒對(duì)老年人的影響，探索高血壓患者尤其是老年高血壓患者跌倒的影響因素具有重要的意義。本研究以老年高血壓患者跌倒的相關(guān)影響因素作為分析方向，運(yùn)用Meta分析對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外期刊有關(guān)老年高血壓患者跌倒的影響因素進(jìn)行匯總分析，以了解影響跌倒發(fā)生的高危因素，為預(yù)防老年高血壓患者跌倒提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取發(fā)表在國(guó)內(nèi)外期刊上有關(guān)老年高血壓患者跌倒影響因素的文獻(xiàn)共8篇。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究設(shè)計(jì)科學(xué)、合理、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法準(zhǔn)確；(2)研究人群為高血壓患者或服用降血壓藥物的患者或原始研究中分層分析探討高血壓患者跌倒的危險(xiǎn)因素；(3)年齡≥60歲，包括在醫(yī)院、療養(yǎng)院和社區(qū)環(huán)境中進(jìn)行的研究；(4)研究樣本量≥300；(5)有關(guān)于跌倒影響因素的數(shù)據(jù)或者原始數(shù)據(jù)可以轉(zhuǎn)化為OR、95%CI；(6)研究設(shè)計(jì)為橫斷面研究、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究；(7)中文和英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究設(shè)計(jì)不合理、方法不準(zhǔn)確、結(jié)果可靠性低；(2)重復(fù)報(bào)道文獻(xiàn)；(3)綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、個(gè)案報(bào)道及會(huì)議論文；(4)沒(méi)有提供危險(xiǎn)因素的暴露信息或無(wú)法計(jì)算指標(biāo)。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)和檢索策略 檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括：中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)、維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)；英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括：Pubmed、Embase及Web of Science。

文獻(xiàn)檢索策略參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊(cè)，中文檢索主題詞為“高血壓”、 “意外跌倒”和“危險(xiǎn)因素”，關(guān)鍵詞為“血壓”、“降壓藥物”、“跌倒”、“影響因素”、“危險(xiǎn)因素”等；英文檢索主題詞為“Hypertension”、“Accidental Falls”、“Risk Factors”。關(guān)鍵詞為“Blood Pressure，High”、“Blood Pressures，High”、“High Blood Pressure”、“High Blood Pressures”、“Falls”、“Falling”、“Falls，Accidental”、“Accidental Fall”、“Fall，Accidental”、“Slip and Fall”、“Fall and Slip”、“Factor，Risk”、“Factors，Risk”、“Risk Factor”、“Population at Risk”、“Risk，Population at”、“Populations at Risk”、“Risk，Populations at”、“Antihypertension drugs”等，并輔以手工檢索，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)時(shí)間至2019年3月。

1.2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)提取 采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(AHRQ)推薦的11個(gè)條目的AHRQ橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究人員對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估不一致的文獻(xiàn)經(jīng)第三人重新評(píng)估確定。根據(jù)每個(gè)條目?jī)?nèi)容判定為“是”、“否”或“不清楚”，并用RevMan軟件進(jìn)行整理和展示，并依次替代為“低風(fēng)險(xiǎn)”、“高風(fēng)險(xiǎn)”、“不清楚”。其中0～3分、4～7分、8～11分依次代表低、中、高質(zhì)量。自擬數(shù)據(jù)提取表，提取研究的一般情況(研究者、發(fā)表時(shí)間)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)條目、研究對(duì)象(國(guó)籍、性別、樣本量)、方法學(xué)(研究設(shè)計(jì))和影響因素等情況。提取數(shù)據(jù)由兩位研究者按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成，若不一致則由第3位研究者進(jìn)一步確定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Stata12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，通過(guò)I2統(tǒng)計(jì)量識(shí)別其異質(zhì)性，若I2>50%，存在異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之不存在異質(zhì)性采用固定效應(yīng)模型，計(jì)算各個(gè)因素的合并OR值及其95%CI，運(yùn)用Z檢驗(yàn)對(duì)合并的效應(yīng)量及95%CI進(jìn)行檢驗(yàn)，若P<0.05，則合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)初檢獲得中文文獻(xiàn)353篇，英文文獻(xiàn)2 619篇。去除重復(fù)文獻(xiàn)、綜述后中文文獻(xiàn)193篇，英文文獻(xiàn)2 347篇。閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，余中文文獻(xiàn)20篇，英文文獻(xiàn)46篇。根據(jù)文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)排除中英文文獻(xiàn)58篇，其中主題不符合20篇；研究設(shè)計(jì)不符合15篇；無(wú)法計(jì)算指標(biāo)15篇；無(wú)法獲取全文的3篇；非英文文獻(xiàn)4篇；會(huì)議論文1篇，最終納入8篇文獻(xiàn)〔12～19〕。

2.2質(zhì)量評(píng)價(jià) 見(jiàn)圖1。運(yùn)用AHRQ橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

a是否明確了資料的來(lái)源(調(diào)查、文獻(xiàn)回顧)；b是否列出了納入及排除標(biāo)準(zhǔn)或陳述依據(jù)納入排除；c是否給出了鑒別患者的時(shí)間間隔；d如果研究對(duì)象為非社區(qū)人群來(lái)源，是否陳述其為連續(xù)納入變量；e評(píng)價(jià)者的主觀因素是否掩蓋了研究對(duì)象的其他方面情況；f描述了任何為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評(píng)估(如對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)的檢測(cè)/再檢測(cè))；g解釋了排除分析的任何患者的理由；h描述了如何評(píng)價(jià)和(或)控制混雜因素的措施；i如果可能，解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的；j總結(jié)了患者的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性；k如果有隨訪，查明預(yù)期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果圖1 AHRQ橫斷面研究評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)9個(gè)“是”的文獻(xiàn)有1篇；8個(gè)“是”的文獻(xiàn)有4篇；7個(gè)“是”的文獻(xiàn)有1篇；6個(gè)“是”的文獻(xiàn)有2篇。文獻(xiàn)均為中高等質(zhì)量。評(píng)定為不清楚的條目主要為“如果有隨訪，查明預(yù)期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果”、“如果可能，解釋了分析中是如何丟失數(shù)據(jù)的”、“解釋了排除分析的任何患者的理由”。

2.3定性分析 納入的文獻(xiàn)中，共調(diào)查111 493例研究對(duì)象，其中男29 407例，女82 086例，納入的研究對(duì)象年齡均≥60歲，研究人群來(lái)源于加拿大、澳大利亞、美國(guó)及中國(guó)。文獻(xiàn)發(fā)表的時(shí)間為2013年～2019年。共納入2項(xiàng)病例對(duì)照研究，4項(xiàng)隊(duì)列研究及2項(xiàng)橫斷面研究。

多因素分析得到37個(gè)影響因素，其中4個(gè)因素有3個(gè)研究涉及，9個(gè)因素有2個(gè)研究涉及。若有2篇及以上文獻(xiàn)提及同一個(gè)影響因素，則提取該因素，有2個(gè)以上研究涉及的因素包括服用降血壓藥物、服用噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、β腎上腺素能受體阻滯劑、腎素血管緊張素等藥物；女性；過(guò)去1年有跌倒；高血壓藥物限定日劑量(0.25～3.00)、高血壓藥物限定日劑量(>3.00)；體重指數(shù)(BMI)(<18.5 kg/m2)、運(yùn)動(dòng)受限。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)研究基本情況

2.4定量Meta分析 納入定量分析的因素共有13個(gè)，經(jīng)過(guò)定量Meta合并后，以異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為判定標(biāo)準(zhǔn)，選擇固定效應(yīng)模型(I2≤50%)或隨機(jī)效應(yīng)模型(I2>50%)的OR結(jié)果，即危險(xiǎn)因素為過(guò)去1年曾經(jīng)發(fā)生過(guò)跌倒、服用降血壓藥物、高血壓藥物限定日劑量>3.00、服用CCB。而服用噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β腎上腺素能受體阻滯劑、腎素血管緊張素、女性、高血壓藥物限定日劑量(0.25～3.00)、BMI(<18.5 kg/m2)、運(yùn)動(dòng)受限與跌倒的關(guān)聯(lián)無(wú)顯著性意義。見(jiàn)表2。

表2 老年高血壓患者跌倒影響因素的Meta分析

2.5敏感性分析 通過(guò)觀察兩種模型數(shù)據(jù)的差異大小，判斷結(jié)果是否可靠。分析后發(fā)現(xiàn)影響因素的一致性較好，證明本研究結(jié)果可靠，提示結(jié)果穩(wěn)定。見(jiàn)表3。

表3 老年高血壓患者跌倒影響因素的固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型

3 討 論

本研究納入的8篇文獻(xiàn)中均明確了研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、跌倒的定義，統(tǒng)計(jì)方法使用正確，文獻(xiàn)質(zhì)量總體較高，具有較高的可信度。本研究的異質(zhì)性來(lái)源主要是各研究的樣本量差異較大及研究方法不同(橫斷面研究、隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究)。本研究顯示過(guò)去1年曾發(fā)生過(guò)跌倒是老年高血壓患者跌倒的危險(xiǎn)因素。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)跌倒史是老年癌癥患者、居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年患者再次跌倒最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素〔20，21〕。美國(guó)CDC 2006年數(shù)據(jù)顯示65歲以上的老年人跌倒的發(fā)生率為22.95%，然而超過(guò)半數(shù)以上的老年人會(huì)再次發(fā)生跌倒〔22〕。頻繁跌倒的老年人在保持平衡的能力，下肢肌肉力量等方面均弱于沒(méi)有跌倒的老年人〔23〕。此外，研究發(fā)現(xiàn)有跌倒史的老年人易產(chǎn)生跌倒恐懼(FOF)，F(xiàn)OF是再發(fā)跌倒重要的危險(xiǎn)因素，并且與老年人的身心狀態(tài)顯著相關(guān)，一項(xiàng)縱向研究顯示FOF會(huì)增加社區(qū)老年人的死亡率〔24〕。有跌倒史的高血壓患者相對(duì)于無(wú)跌倒史的患者身心狀況更差，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注跌倒史帶給患者的負(fù)面影響，加強(qiáng)老年高血壓患者預(yù)防跌倒的信心。

本研究顯示服用降壓藥物是老年高血壓患者跌倒的高危因素。治療高血壓的藥物主要有利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑等，引起的副作用包括：低血壓、電解質(zhì)紊亂、頭痛、水腫等。并且隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人同時(shí)患多種慢性病的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸升高，研究顯示我國(guó)老年人慢性病共患病率為43.6%〔25〕，其中72.7%的老年患者存在潛在不當(dāng)用藥〔26〕。除此之外，老年人的用藥依從性情況也不佳，僅有34.2%的患者能夠按時(shí)按量遵醫(yī)囑用藥，65.8%的老年高血壓患者服藥依從性都較差〔27〕。由于老年人血管壁硬度增加，壓力感受器敏感度下降，老年人的血壓波動(dòng)變化較中青年患者更大，易隨情緒、季節(jié)和體位變化，容易出現(xiàn)體位性低血壓、體位性高血壓、清晨高血壓和餐后低血壓等，加之老年人的依從性差，間斷服用降壓藥物后血壓波動(dòng)更大，易導(dǎo)致頭暈、低血壓等情況，極易引發(fā)跌倒。為比較不同個(gè)體使用降壓藥物的劑量和種類采用世界衛(wèi)生組織(WHO)定義的每日平均維持劑量(DDD)進(jìn)行評(píng)估。DDD是假定成人用于其主要適應(yīng)證的藥物的限定日劑量，該劑量的值為1.00。因此，服用常規(guī)日劑量一半的患者的藥物分配值為0.50，而服用常規(guī)日劑量?jī)杀?單劑量或每日分次劑量)的患者則為該特定藥物指定值2.00。本研究發(fā)現(xiàn)DDD≥3.00是老年高血壓患者跌倒的危險(xiǎn)因素(OR=1.378)。服用降壓藥物劑量越大的患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)也越大，因患者血壓控制不佳，或始終未達(dá)到降壓目標(biāo)，醫(yī)生可能會(huì)增加降壓藥物的種類和劑量。其中難治性高血壓的患者用藥劑量常較大，老年高血壓患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物(包括利尿劑)治療>1月血壓仍未達(dá)標(biāo)(<140/90 mmHg)，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制，稱為老年難治性高血壓(RH)〔28〕。RH常有多種并發(fā)癥，并且生理改變?nèi)缤庵芗邦i動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病、內(nèi)皮細(xì)胞功能缺損、血管順應(yīng)性降低、全身血管阻力增加等比非RH患者更易產(chǎn)生〔29〕。因此針對(duì)DDD≥3.00的老年高血壓患者應(yīng)該重視跌倒的防治，為提高老年高血壓患者對(duì)跌倒的重視及服藥依從性，未來(lái)的研究應(yīng)重點(diǎn)研發(fā)物美價(jià)廉的降壓藥物，新型復(fù)合降壓藥物等。

CCB主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道，發(fā)揮擴(kuò)張血管、降低血壓的作用。但研究顯示長(zhǎng)期服用CCB的老年高血壓患者骨密度降低的風(fēng)險(xiǎn)是未使用CCB的患者的59倍〔30〕，一項(xiàng)Meta分析顯示早期應(yīng)用CCB可能增加跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并使骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加〔31〕。目前關(guān)于CCB對(duì)高血壓患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)影響的研究較少，對(duì)CCB影響患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)的研究結(jié)論尚不一致〔32，33〕。本研究?jī)H納入老年高血壓患者的研究，尚需大樣本、前瞻性研究探索CCB對(duì)老年高血壓患者跌倒的影響。

本研究存在以下不足，首先，納入的原始研究均為觀察性研究，無(wú)法提供明確的因果關(guān)系。第二，納入研究的樣本量相差較大，樣本量最小為314例，最大為90 127例，存在一定的異質(zhì)性。第三，僅針對(duì)納入文獻(xiàn)的部分影響因素進(jìn)行合并，對(duì)其他影響因素礙于文獻(xiàn)數(shù)量未進(jìn)行合并，也沒(méi)有進(jìn)行亞組分析。第四，本研究因納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，可能存在發(fā)表偏倚。最后，本研究的納入排除標(biāo)準(zhǔn)十分嚴(yán)格，可能影響結(jié)論的外部推廣性。以上的因素可能會(huì)對(duì)本研究的結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，跌倒史、服用降壓藥物、高血壓藥物限定日劑量≥3.00及服用CCB是老年高血壓患者跌倒的危險(xiǎn)因素。考慮到多個(gè)影響因素之間的相互作用，應(yīng)針對(duì)不同的影響因素進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究探索干預(yù)措施。在臨床工作中，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注有上述特點(diǎn)的高血壓患者，積極防治跌倒的發(fā)生，探索針對(duì)性有效的干預(yù)措施。