目標(biāo)管理預(yù)防圍術(shù)期患者壓瘡的效果

劉慶榮，姜 培，歐曉媚，朱平博，何小東

(1.華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院手術(shù)室，廣東 深圳 518052；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院血透室，廣東 深圳 518116)

術(shù)中壓瘡是評估手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的一個有效指標(biāo)，因此，如何有效預(yù)防術(shù)中壓瘡已成為手術(shù)室護(hù)理管理重點關(guān)注的熱點[1]。盡管引發(fā)術(shù)中壓瘡的不可控因素較多，但相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)為術(shù)中壓瘡是一種可預(yù)防的手術(shù)并發(fā)癥，且應(yīng)是“永不發(fā)生事件”[2]。目前，國內(nèi)外不少的研究學(xué)者開始致力于術(shù)中壓瘡預(yù)防方式的改進(jìn)以及研究，但術(shù)中壓瘡的控制效果仍不十分理想。

目標(biāo)管理最早是由20世紀(jì)50年代美國管理大師彼得·德魯克提出，其主要是以目標(biāo)為導(dǎo)向，以人為中心，以效果為標(biāo)準(zhǔn)，繼而促使組織或(和)個人獲取最佳的業(yè)績的現(xiàn)代管理模式[3]。該管理方式主要是通過管理者以及組織內(nèi)成員共同制定工作目標(biāo)，成員對達(dá)成目標(biāo)過程中的自我控制，間接地實現(xiàn)了成員參與管理過程[4]。此外，目標(biāo)管理采用的行為科學(xué)理論可促使成員與管理者共同討論評估結(jié)果，并制定目標(biāo)與實施方案。而圍術(shù)期壓瘡的有效預(yù)防與術(shù)前正確的風(fēng)險評估、術(shù)中有效預(yù)防以及術(shù)后規(guī)范護(hù)理直接相關(guān)，即與每一個手術(shù)室護(hù)理人員的行為存在密切相關(guān)。鑒于此，本研究探討目標(biāo)管理在預(yù)防手術(shù)患者術(shù)中術(shù)后壓瘡的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2019年2月深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院收治的需手術(shù)治療的患者600例，按隨機抽簽法將其分為研究組與對照組，每組300例。研究組男189例，女111例；年齡22～74歲，平均(54.23±10.73)歲；受教育年限6～19年，平均(11.28±2.35)年；手術(shù)時間78.2～245.6 min，平均(158.32±57.12)min。對照組男187例，女113例；年齡23～72歲，平均(54.27±10.75)歲；受教育年限6～18年，平均(11.31±2.37)年；手術(shù)時間 78.6～245.9 min，平均(158.40±57.17)min。2組患者的性別、年齡、手術(shù)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①所有研究對象均在本院接受手術(shù)治療；②入院前皮膚均未發(fā)生壓瘡；③年齡≥18周歲；④無臨床病歷資料缺失。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前長期臥床或因病情嚴(yán)重禁止移動者；②合并嚴(yán)重感染性疾病或全身免疫系統(tǒng)疾病者；③無法正常交流溝通或伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④正參與其他研究者；⑤研究過程中因各種原因退出者。

1.3 護(hù)理管理方法

對照組予以常規(guī)方式管理，具體方式如下：1)術(shù)前對患者的病歷資料予以核查，并綜合患者的全身皮膚狀況進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估；評估方式通過Braden改良評估量表實現(xiàn)，將Braden評分低于18分記為壓瘡高危，對于該類患者需詳細(xì)記錄在案，并予以相應(yīng)預(yù)防干預(yù)。2)術(shù)中常規(guī)鋪墊海綿軟墊，并由護(hù)理人員在不影響手術(shù)的基礎(chǔ)上幫助患者做肢體屈伸運動。3)術(shù)后由巡回護(hù)士重新以Braden改良評估量表對患者的壓瘡風(fēng)險予以評估，一旦患者發(fā)生壓瘡，及時上報給上級醫(yī)生，并遵醫(yī)囑予以相應(yīng)處理。

研究組予以目標(biāo)管理，具體內(nèi)容如下：1)設(shè)定目標(biāo)。以堅持目標(biāo)可行性以及明確性為原則，結(jié)合堅持整體目標(biāo)和階段性指標(biāo)的方式完成目標(biāo)的設(shè)定。隨后分析既往術(shù)中及術(shù)后壓瘡發(fā)生情況，從而設(shè)定總體目標(biāo)：即術(shù)中壓瘡年發(fā)生率<0.10%，壓瘡高風(fēng)險患者的壓瘡概率<10%，建立并完善壓瘡上報信息系統(tǒng)。2)目標(biāo)實施。①術(shù)前：由巡回護(hù)士于術(shù)日清晨接待患者，并予以批復(fù)狀態(tài)的評估，同時和病房護(hù)士交接，通過《手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估量表》完成患者的評估。綜合年齡、摩擦力、手術(shù)體位、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時間、受壓點皮膚狀況以及營養(yǎng)狀況等情況實施評分，將患者分為輕度、中度、高度危險。針對高度危險患者需通過網(wǎng)上申報系統(tǒng)，完成相應(yīng)資料的填寫，并由護(hù)士長按照網(wǎng)上提示在此進(jìn)行評估，指導(dǎo)護(hù)士按照評估結(jié)果實施針對性措施干預(yù)。具體措施囊括以下幾點：a.采用記憶性海綿作為手術(shù)床墊；b.合理采用防壓用具；c.采用美皮康貼在受壓部位；d.正確指導(dǎo)患者的手術(shù)體位，保證床單位的衛(wèi)生，避免其皮膚直接與金屬接觸；e.維持患者體溫；f妥善安置相關(guān)醫(yī)療器械。②術(shù)中：動態(tài)評估患者的皮膚狀態(tài)，保證在不影響手術(shù)順利進(jìn)行的前提下，告知患者適當(dāng)活動受壓部位以及調(diào)節(jié)體位。③術(shù)后：巡回護(hù)士在此完成患者皮膚狀態(tài)的評估，并于上報系統(tǒng)中填寫壓瘡結(jié)局指標(biāo)。針對發(fā)生壓瘡患者，則可按照網(wǎng)上的提示正確描述發(fā)生部位、面積以及嚴(yán)重程度，并與病房護(hù)士進(jìn)行交接，由護(hù)士長完成后期的追蹤和反饋。④壓瘡知識培訓(xùn)：定期對壓瘡的基本知識、預(yù)防措施、評估方式進(jìn)行培訓(xùn)。⑤監(jiān)督：護(hù)士長定期每日查房，仔細(xì)觀察壓瘡措施和評估落實情況，并記錄查房過程中所發(fā)現(xiàn)的一系列問題。針對高風(fēng)險上報壓瘡，則需進(jìn)行二次評估；針對術(shù)后發(fā)生壓瘡者，需追蹤直至其痊愈為止，并于壓瘡上報系統(tǒng)中填寫反饋結(jié)果。⑥定期開展討論會議，由護(hù)士輪流通報壓瘡發(fā)生情況、發(fā)生原因以及護(hù)士長查房出現(xiàn)的問題，對于總體情況予以分析、總結(jié)，并制定改進(jìn)措施。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組術(shù)中及術(shù)后壓瘡發(fā)生情況，比較2組術(shù)后感染率、護(hù)患糾紛率、護(hù)理投訴率、患者滿意率及生活質(zhì)量。于術(shù)后當(dāng)天以及術(shù)后5 d采用生活質(zhì)量評估量表(QOL評分)對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價，包括食欲、體力、睡眠以及精神等12個項目，總分60分，評分越高反映生活質(zhì)量越佳。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后壓瘡發(fā)生情況比較

研究組術(shù)中及術(shù)后共發(fā)生壓瘡8例(2.67%)，對照組29例(9.67%)，研究組壓瘡發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.702、P<0.001)。

2.2 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較

與對照組相比，研究組術(shù)后感染發(fā)生率、護(hù)患糾紛率、護(hù)理投訴率均顯著降低，患者滿意率、術(shù)后QOL評分均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較

3 討論

壓瘡主要是指因長時間局部組織受壓迫引起的血液循環(huán)障礙，繼而導(dǎo)致的皮膚以及深部組織受損缺氧、潰爛或壞死[6-8]。手術(shù)患者因受麻醉藥物、體溫降低以及長時間制動等因素的影響，導(dǎo)致其院內(nèi)壓瘡發(fā)生風(fēng)險高于正常人群。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[9-11]，術(shù)中壓瘡發(fā)生率約為17.00%，一旦患者發(fā)生壓瘡則會延長其住院時間以及疾病康復(fù)周期，進(jìn)一步影響患者的身心健康，增加了治療難度以及醫(yī)療費用。因此，如何有效降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生風(fēng)險，對提高護(hù)理質(zhì)量具有極其重要的意義。既往，傳統(tǒng)的手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估方式以目視為主，存在一定的局限性。術(shù)中壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素較多，包括年齡、性別、皮膚類型、營養(yǎng)狀況、體溫、低血壓、手術(shù)時間以及麻醉方式等[12-14]，且無法通過強制要求患者努力實現(xiàn)術(shù)中壓瘡的有效控制，只能通過手術(shù)室全體護(hù)理人員的參與，實施自我控制、自我管理、落實各項預(yù)防措施才能達(dá)到減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生。目標(biāo)管理目前已在醫(yī)院基礎(chǔ)服務(wù)領(lǐng)域獲得較為明顯的效果，有利于提高工作質(zhì)量，且有利于提高患者的滿意度，對促進(jìn)患者疾病的早日康復(fù)具有積極作用。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中及術(shù)后壓瘡發(fā)生率顯著低于對照組，這與李俊霞等[15-16]的研究報道一致，說明研究組管理方式預(yù)防手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后壓瘡的效果明顯。分析原因，筆者認(rèn)為該管理方式通過總目標(biāo)以及分目標(biāo)的制定，制定了全體醫(yī)務(wù)人員從上而下的預(yù)防管理措施，從而使得壓瘡的預(yù)防工作具有更佳的系統(tǒng)性、計劃性以及前瞻性。同時，該管理方式采用了行為科學(xué)理論，手術(shù)室護(hù)理人員可通過與管理者共同討論干預(yù)結(jié)果以及干預(yù)過程中可能出現(xiàn)的問題，制定新的目標(biāo)與方案，有利于促進(jìn)全體護(hù)理人員更好地參與管理過程，加強了不同責(zé)任者之間的交流溝通，繼而保證了個體以及組織目標(biāo)的明確與實施。此外，研究組術(shù)后感染發(fā)生率顯著低于對照組，這提示研究組管理方式應(yīng)用于手術(shù)患者中，有利于降低術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險。究其原因，筆者認(rèn)為該管理方式為確切落實總體目標(biāo)的實施，建立了術(shù)前風(fēng)險評估、手術(shù)室布置、術(shù)中預(yù)防、術(shù)后壓瘡評估和及時上報等分目標(biāo)，其覆蓋了手術(shù)治療患者的全程護(hù)理工作，可在一定程度上提高手術(shù)室護(hù)理人員對術(shù)中壓瘡的準(zhǔn)確、動態(tài)評估能力，繼而有利于預(yù)防措施的規(guī)范采用和實施，進(jìn)一步達(dá)到降低感染發(fā)生的概率[17]。另外，研究組護(hù)患糾紛率、護(hù)理投訴率顯著低于對照組，而滿意率顯著高于對照組，這提示研究組管理方式應(yīng)用于手術(shù)患者中，有利于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，降低護(hù)患糾紛率、護(hù)理投訴率，同時顯著提高患者滿意率。其中主要原因可能在于：該管理方式中醫(yī)院管理者通過設(shè)定總體目標(biāo)，并將其分解為各級分目標(biāo)，明確了各部門以及各手術(shù)室護(hù)理人員的職責(zé)與義務(wù)，同時促進(jìn)了有效的分層管理與獎罰管理機制的形成，從而在最大限度上提高了醫(yī)院管理水平，進(jìn)一步可為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系[18-19]。此外，研究組與對照組術(shù)后5 d的QOL均高于術(shù)后當(dāng)天，且研究組高于對照組，這提示研究組管理方式可顯著改善手術(shù)患者的生活質(zhì)量。分析原因可能是該管理方式可針對患者的具體問題予以目標(biāo)明確的積極干預(yù)，繼而為患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，目標(biāo)管理應(yīng)用于手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后壓瘡的預(yù)防中可獲得較為理想的效果，同時可明顯降低術(shù)后感染率、護(hù)患糾紛率、護(hù)理投訴率，同時有利于提高患者滿意率。