“和平方舟”醫(yī)院船海外醫(yī)療服務(wù)術(shù)前梅毒篩查的實(shí)踐和思考

薛 苗，姚文杰，秦陽華

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科/“和平方舟”醫(yī)院船檢驗(yàn)室，上海 200433）

“和平方舟”號醫(yī)院船是中國人民解放軍海軍現(xiàn)役的唯一一艘大型海上移動醫(yī)療平臺，編制床位300 張，醫(yī)護(hù)人員120 人，擁有搶救室、X 光室、CT 室、檢驗(yàn)室、血液準(zhǔn)備室等10 個科室和醫(yī)療信息中心，醫(yī)療設(shè)施先進(jìn)，護(hù)理系統(tǒng)完備，醫(yī)療設(shè)備配置相當(dāng)于國內(nèi)三級甲等醫(yī)院水平[1-2]。入列十年來，以“和平方舟”號醫(yī)院船為主體執(zhí)行的“和諧使命”海外醫(yī)療和人道主義援助系列任務(wù)航跡遍布四大洋43 個國家，為當(dāng)?shù)孛癖娞峁┟赓M(fèi)醫(yī)療服務(wù)，受到國內(nèi)外廣泛關(guān)注和贊譽(yù)，為我國軍事外交作出了突出貢獻(xiàn)，是中國人民解放軍海軍一張閃亮的名片。醫(yī)院船在設(shè)計建造之初是作為戰(zhàn)時傷病員?？浦委煹暮Ｉ厢t(yī)院，主要執(zhí)行以戰(zhàn)傷外科為主的救治任務(wù)，和平時期為島礁軍民提供醫(yī)療巡診服務(wù)，沒有充分考慮到海外醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)和需求，在醫(yī)院船執(zhí)行海外醫(yī)療任務(wù)的過程中，一些問題就暴露出來，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)方面比較突出的問題就是手術(shù)前梅毒篩查能力弱，不能保障臨床需要。筆者結(jié)合參加“和諧使命-2018”任務(wù)實(shí)際，介紹并探討梅毒篩查的不足和改進(jìn)方向。

1 “和諧使命”海外醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)及術(shù)前篩查現(xiàn)狀

“和諧使命”系列醫(yī)療服務(wù)是軍事外交為主體，為到訪國民眾提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)和人道主義援助的海外醫(yī)療任務(wù)。一般每站訪問服務(wù)7 天，醫(yī)療服務(wù)的方式以主平臺門診為主，以手術(shù)治療為特色。一些到訪國經(jīng)濟(jì)相對欠發(fā)達(dá)，醫(yī)療服務(wù)水平有限，民眾就診意愿強(qiáng)，但一些地區(qū)感染性疾病如梅毒、病毒性肝炎和人類免疫缺陷病毒感染高發(fā)，而醫(yī)院船的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了醫(yī)院感染的預(yù)防和控制難度大，這對檢驗(yàn)科的手術(shù)前篩查提出了更高要求。“和平方舟”醫(yī)院船2018年建造入列，作為戰(zhàn)時為傷病員提供專科治療的海上醫(yī)院，以戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治為主。檢驗(yàn)科配備的設(shè)備和設(shè)施也是為了滿足相應(yīng)急救救治的需求，并沒有配備手術(shù)前感染性疾病的篩查項(xiàng)目所需的全自動免疫分析系統(tǒng)，采取的是手工免疫定性檢測。本次任務(wù)采用的試劑是杭州艾博生物醫(yī)藥有限公司的梅毒螺旋體抗體檢測試紙（treponema pallidumalere determine, TP-AD），屬于梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)中的快速檢測試驗(yàn)，以硝酸纖維膜為載體，將重組的梅毒螺旋體抗原固定在膜上，待檢標(biāo)本(全血、血清或血漿)與標(biāo)記的梅毒螺旋體特異性抗原結(jié)合并沿著固相載體遷移，陽性結(jié)果在膜上特定部位顯示出有色條帶，可以直接定性判讀結(jié)果。

2 “和諧使命-2018”任務(wù)手術(shù)前梅毒篩查情況和不足

“和諧使命-2018”任務(wù)醫(yī)療服務(wù)為南太四國和中南美洲六國民眾提供診療50 884 例，實(shí)施手術(shù)288 例，共進(jìn)行手術(shù)前梅毒血清學(xué)篩查544 例，檢出梅毒抗體陽性43 例，弱陽性11 例，陽性率9.93%，各站梅毒血清學(xué)篩查結(jié)果見圖1。

圖1 和諧使命-2018 醫(yī)療任務(wù)術(shù)前梅毒篩查結(jié)果

根據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)估計，2012年梅毒發(fā)病率1.5/1000 人，新發(fā)病例600 萬，流行率較高的地區(qū)包括撒哈拉以南非洲、南太平洋地區(qū)和中南美洲[3]，這和我們的檢測結(jié)果一致，南太四國中斐濟(jì)的梅毒抗體陽性檢出率最高達(dá)11.8%（8/68），加勒比海中美洲地區(qū)多米尼克梅毒抗體陽性檢出率最高25%（19/76），剔除中資機(jī)構(gòu)人員陽性率達(dá)到37.3%（19/51）。此次任務(wù)采用的是梅毒抗體血清快速檢測，檢測梅毒抗體IgG，陽性樣本（包含弱陽性）經(jīng)另一名檢驗(yàn)技師重復(fù)檢測確認(rèn)。

TP-AD 屬于定性試驗(yàn)，相對于其他梅毒特異性試驗(yàn)（treponemal tests, TT)具有操作簡便，檢測周期短和不需要專業(yè)的儀器設(shè)備的優(yōu)點(diǎn)，但也存在靈敏度、特異度低于其他梅毒特異性抗體試驗(yàn)如梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(treponema pallidumparticle agglutination, TPPA)、熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)(fluorescent treponemal antibody-absorption, FTA-ABS)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) 和化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)(chemi luminescence immuno assay, CLIA)的不足 。較大樣本的對比實(shí)驗(yàn)顯示TP-AD 的靈敏度和特異度大約為95%，低于傳統(tǒng)的TPPA 的靈敏度和特異度(分別為100%和99.5%)[4]，客觀上存在漏診和誤診的可能，并且沒有配備梅毒非特異性實(shí)驗(yàn)(non-treponemal tests, NTT)如快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(rapid plasma reagin, RPR) 或甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(toluidine red unheated serum test, TRUST) 試劑，無法區(qū)分梅毒患者和梅毒治愈后抗體固定的個體。在實(shí)際工作中，對于手術(shù)前篩查梅毒特異性抗體陽性的患者通過中國使領(lǐng)館聯(lián)系當(dāng)?shù)刂蟹皆t(yī)院或有中國醫(yī)療隊援助的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，不在醫(yī)院船展開進(jìn)一步的手術(shù)治療。盡管當(dāng)?shù)孛癖姳硎纠斫?，但某種程度上增加了患者就醫(yī)的不便，部分梅毒治愈后抗體固定的患者也因此失去手術(shù)治療機(jī)會。

3 梅毒血清學(xué)檢測的現(xiàn)狀

常用于梅毒診斷的血清學(xué)檢測策略有三種[5-7]：傳統(tǒng)檢測策略、美國CDC 反向策略和歐洲CDC 反向策略。在傳統(tǒng)的檢測策略中，NTT 被用于篩查試驗(yàn)，如果篩查試驗(yàn)有反應(yīng)則用TT 進(jìn)一步確證。美國CDC 反向檢測策略是以一種TT（如TP-CLIA）作為初篩方法，如果初篩實(shí)驗(yàn)有反應(yīng)則進(jìn)行NTT半定量檢測，結(jié)果與初篩結(jié)果不相符的再做TPPA進(jìn)行確證。歐洲CDC 推薦的反向檢測策略是以一種TT 作為初篩方法，如果初篩實(shí)驗(yàn)有反應(yīng)再進(jìn)行第二種TT 檢測作為第一次結(jié)果的補(bǔ)充。有研究表明，三種梅毒實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)篩查策略中，美國CDC反向策略和歐洲CDC 反向策略具有更高的靈敏度和特異度，可以提高梅毒檢出率，是臨床實(shí)驗(yàn)室梅毒檢測的推薦策略?？紤]到傳統(tǒng)檢測策略存在靈敏度、特異性低，并且需手工操作和結(jié)果解釋具有很強(qiáng)的主觀性等缺點(diǎn)，綜合實(shí)際情況，也為了節(jié)省時間和成本，上海地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)梅毒檢測一般采用反向檢測策略[8]。

我們實(shí)驗(yàn)室綜合考慮了美國CDC 反向策略和歐洲CDC 反向策略，根據(jù)我院實(shí)際情況，為了縮短樣本檢測周期采取在TP-CLIA 初篩陽性后同時進(jìn)行TRUST 和TPPA 兩個實(shí)驗(yàn)，一方面能夠及時發(fā)現(xiàn)梅毒現(xiàn)癥感染的患者，另一方面也保證了報告的時效性，不耽誤病人的進(jìn)一步治療。在臨床實(shí)際操作過程中，會出現(xiàn)TP-CLIA 初篩陽性，TRUST 陰性，TPPA 陰性血清學(xué)模式（單獨(dú)TP-CLIA 篩查陽性）。從實(shí)驗(yàn)室角度來看，這種血清學(xué)模式很有可能是因?yàn)門PPA 的分析靈敏度低于TP-CLIA 造成的生物學(xué)假陽性，但是這種血清學(xué)模式卻是臨床面臨的難題之一，需要對患者進(jìn)行進(jìn)一步隨訪，監(jiān)督血清學(xué)變化。在臨床實(shí)踐中，如果把單獨(dú)篩查陽性的結(jié)果判斷為梅毒陽性，將可能導(dǎo)致不必要的抗生素治療，并且被診斷為梅毒會對患者造成嚴(yán)重的生理心理負(fù)擔(dān)，但是如果將單獨(dú)篩查陽性歸為陰性則有可能導(dǎo)致早期梅毒的漏檢。因此，實(shí)驗(yàn)室選擇合適的篩查策略就顯得尤為重要，我們回顧性統(tǒng)計分析了上海長海醫(yī)院2018年9月16日～2019年9月17日一年間篩查梅毒抗體的住院病人68 749 例，篩查策略和結(jié)果見圖2。結(jié)果顯示1 252 例TP-CLIA 初篩陽性樣本中，最終有79 例為假陽性，另有893例為TP-CLIA 陽性而TRUST 陰性和280 例TPCLIA 和TRUST 均為陽性。梅毒篩查陽性率1.7% (1 173/68 749)，跟文獻(xiàn)報道國內(nèi)其他地區(qū)的陽性率差不多[9-10]。

圖2 長海醫(yī)院梅毒篩查策略和2018.9 ～2019.9 梅毒檢測結(jié)果

4 醫(yī)院船海外醫(yī)療服務(wù)梅毒血清學(xué)檢測改進(jìn)

考慮到醫(yī)院船海外醫(yī)療服務(wù)對檢測周期要求高，結(jié)合到訪國普遍屬于梅毒高流行區(qū)域[11]，建議在今后的海外醫(yī)療服務(wù)中采取反向篩查策略，以TPCLIA 作為初篩試驗(yàn)，如果初篩結(jié)果為陽性則進(jìn)行NTT 定量檢測（如TRUST），NTT 試驗(yàn)為陰性則再進(jìn)行TPPA 檢測確證。這樣的篩查策略可以保證梅毒檢測的靈敏度和特異度，也可以保證檢驗(yàn)周期在1～1.5h 之內(nèi)，不耽誤患者的手術(shù)治療。為了更好地保證試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，除了合理的篩查策略，還應(yīng)該對醫(yī)院船海外醫(yī)療服務(wù)實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行艾滋病性病檢測的專項(xiàng)培訓(xùn)，熟悉感染性疾病相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測。同時積極配備TRUST 試驗(yàn)所需的水平旋轉(zhuǎn)儀和TP-CLIA 所需的化學(xué)發(fā)光檢測系統(tǒng)，提高醫(yī)院船海外醫(yī)療的手術(shù)前感染性疾病篩查保障能力。總之，醫(yī)院船除了戰(zhàn)時搶救傷病員，作為海上專科醫(yī)療平臺，在平時還承擔(dān)軍事外交和人道主義醫(yī)療救援任務(wù)。醫(yī)院船在醫(yī)院感染控制方面的先天不足和作為以普病門診和手術(shù)為主要服務(wù)方式的海外醫(yī)療服務(wù)對于感染性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢測有更高的要求，這要求我們制定合理的檢測策略、配備合適的檢驗(yàn)設(shè)備和進(jìn)行系統(tǒng)的技術(shù)培訓(xùn)來保障海外醫(yī)療服務(wù)安全、高效地進(jìn)行。