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    四肢大面積皮膚缺損植皮修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期VSD應(yīng)用觀察

    2011-08-15 00:45:09彭大勇李樹峰遲增德
    山東醫(yī)藥 2011年50期
    關(guān)鍵詞:植皮清創(chuàng)肉芽

    陳 猛,彭大勇,李樹峰,遲增德

    (山東省千佛山醫(yī)院,濟南250014)

    對四肢大面積(>5cm2)皮膚缺損,傳統(tǒng)治療方法是定時換藥,待肉芽生長良好后植皮并打包加壓治療?;颊咧委煏r間長,花費高,部分患者植皮片不成活或與打包敷料粘連,影響植皮效果。2007~2010年,我們對24例四肢大面積皮膚缺損和(或)感染者于植皮術(shù)圍術(shù)期采用VSD治療(VSD組),與2006~2007年采用傳統(tǒng)游離植皮打包加壓、換藥治療的18例同類患者(傳統(tǒng)組)進行比較,效果滿意?,F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 VSD組中,男17例、女7例,年齡21~67歲、平均41歲。足部外傷及脫套傷8例,小腿開放傷外固定架固定后骨外露并骨缺損2例,骨外露面積為2cm×3cm~6cm×7cm,肩臂部碾挫傷清創(chuàng)縫合術(shù)后皮膚壞死5例,下肢截肢術(shù)后殘端皮膚壞死2例,小腿皮膚脫套傷徹底清創(chuàng)后原位縫合術(shù)后部分皮膚壞死5例,手脫套傷2例;合并傷口感染16例,軟組織缺損面積為12cm×21cm ~23cm×28cm。傳統(tǒng)組中,男12例、女6例,年齡22~65歲、平均42歲。足部外傷及脫套傷6例,小腿開放傷外固定架固定后骨外露并骨缺損1例,骨外露的面積為2.5cm×6cm,肩臂部輾挫傷清創(chuàng)縫合術(shù)后皮膚壞死4例,下肢截肢術(shù)后殘端皮膚壞死2例,小腿皮膚脫套傷徹底清創(chuàng)后原位縫合術(shù)后部分皮膚壞死3例,手脫套傷2例;合并傷口感染16例,軟組織缺損面積為11cm×22cm ~22cm×29cm。兩組患者年齡、性別、病情等比較,P>0.05,具有可比性。

    1.2 治療方法 VSD組:創(chuàng)面予以地毯式清創(chuàng),徹底止血,骨外露并骨缺損者徹底去除不健康的骨組織。創(chuàng)面周圍皮膚在無菌環(huán)境下徹底消毒、清潔,并保持干燥。根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪VSD敷料,將輔料縫合固定于創(chuàng)面周圍皮膚。將生物半透薄膜覆蓋在VSD敷料外,密閉創(chuàng)面,將引流管連接至負壓(200~225 mmHg)吸引器,24 h持續(xù)負壓吸引。采用抗生素控制感染。7~14 d拆除VSD敷料,視創(chuàng)面肉芽生長情況,選擇行游離植皮、皮瓣修復(fù)術(shù)或繼續(xù)VSD治療。游離植皮術(shù)后根據(jù)所植皮片的面積修剪VSD材料,完整覆蓋于所植皮片上,植皮創(chuàng)面周圍皮膚用75%乙醇消毒并保持干燥,生物半透膜覆蓋使植皮區(qū)密閉,調(diào)整負壓200~225 mmHg,12~15 d后拆除VSD敷料,觀察受皮區(qū)皮膚生長情況。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)換藥方式,待肉芽生長后,行游離植皮并打包加壓術(shù)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)以±s表示,行t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    VSD組治療后7~14 d均可行游離植皮術(shù),術(shù)后繼續(xù)采用VSD治療12~15 d,游離皮片全部成活,無感染等并發(fā)癥發(fā)生;傳統(tǒng)組皮片成活11例、感染1例 (P<0.05)。VSD組住院時間為(31.6±3.6)d、住院費用為 19 041.3 元,傳統(tǒng)組分別為(53.2±7.5)d 和 27 256.7 元,兩組比較,P 均 <0.05。

    3 討論

    四肢大面積皮膚缺損傳統(tǒng)手術(shù)治療方式是通過換藥及多次清創(chuàng)術(shù)達到創(chuàng)面肉芽良性肉芽組織生長,待肉芽生長后根據(jù)創(chuàng)面大小及創(chuàng)面性質(zhì)應(yīng)用帶蒂皮瓣移植及游離植皮術(shù)?;颊邠Q藥的時間長,并需多次清創(chuàng)手術(shù),手術(shù)痛苦大,住院時間長,經(jīng)濟負擔重,創(chuàng)面需要帶蒂皮瓣移植手術(shù)的同時供皮區(qū)損傷較大,受皮區(qū)皮瓣臃腫,常常需要多次修復(fù)手術(shù)。

    根據(jù)本觀察結(jié)果,植皮術(shù)圍術(shù)期采用VSD治療四肢大面積皮膚缺損,可以類似于皮膚屏障阻擋外界病菌的侵襲,徹底清創(chuàng)后用生物膜完全封閉創(chuàng)面,使之與外界完全隔絕,并給予持續(xù)恒定負壓吸引,可以及時將滲出物及壞死組織引流出,減少了細菌繁殖的機會,降低了創(chuàng)面感染幾率。同時,VSD技術(shù)使傷口邊緣血管化十分明顯,強烈刺激組織增生,形成一個血液循環(huán)良好的創(chuàng)面,有利于創(chuàng)面肉芽組織快速生長,提高植皮手術(shù)成功率。應(yīng)用VSD技術(shù)后原始創(chuàng)面面積減小,肉芽組織生長良好,僅行單純的游離植皮術(shù)就能解決患者創(chuàng)面問題。植皮后應(yīng)用VSD技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的打包加壓,其優(yōu)勢不僅在于受皮區(qū)上壓力強大、受力均勻,避免了皮片的懸浮與漂移,同時還將皮下滲液不間斷的排除體外,為皮片的生長創(chuàng)造良好的環(huán)境,并且因VSD材料可隨受皮區(qū)形狀改變使皮片緊貼高低不平的創(chuàng)面,提高了游離植皮的存活率。

    但是,并不是所有創(chuàng)面都可以采用VSD治療的。有學(xué)者認為[1],其骨科的主要適應(yīng)證為大面積的皮膚缺損(≥5cm2)、撕脫傷、脫套傷;開放性骨折合并軟組織缺損;肌腱外露及骨外露;皮膚缺損或合并化膿性感染;慢性骨髓炎合并創(chuàng)面經(jīng)久不愈合;骨筋膜室綜合征切開減壓患者;術(shù)后切口感染、皮膚壞死;植皮術(shù)后的植皮區(qū)等。應(yīng)用VSD技術(shù)需要注意以下幾個問題:①引流管堵塞:常表現(xiàn)為負壓作用消失,VSD敷料膨隆或者變硬,可以用無菌生理鹽水沖洗浸泡15 min左右,接通負壓吸引,必要時可重復(fù)操作,直至引流通暢。②密封不嚴、漏氣:此時可見VSD敷料膨隆,接通負壓后,敷料輕度壓癟或者無壓癟狀態(tài)。仔細檢查漏氣點一旦發(fā)現(xiàn),可用小塊半透膜封閉漏氣部位。

    研究發(fā)現(xiàn),采用VSD治療早期創(chuàng)面淋巴細胞浸潤消退明顯增快,增生期膠原合成出現(xiàn)較早,修復(fù)期可見到收縮性纖維合成增強[2~4]。施加負壓后,創(chuàng)面血流量較負壓前有顯著增加,創(chuàng)緣真皮淺層血管內(nèi)皮細胞及成纖維細胞增殖和微血管密度增加,周圍神經(jīng)末梢在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)肽類SP和P物質(zhì)升高[5~8]。因此我們認為,對四肢大面積皮膚缺損植皮術(shù)圍術(shù)期采用VSD治療后,創(chuàng)面血供增加,微循環(huán)改善,水腫減輕,肉芽組織生長明顯,可促進創(chuàng)面的愈合,并縮短治療時間,降低患者的醫(yī)療費用。

    [1]王全貴,錢君紅,伍罕,等.骨科無菌切口感染的預(yù)防與實驗研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(6):639.

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    [4]謝慶云,權(quán)毅,潘顯明,等.封閉式負壓引流在地震傷員肢體軟組織缺損治療中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(10):857-858.

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