從財(cái)務(wù)視角探討公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施

高鳳玲

摘要：我國(guó)的公立醫(yī)院作為醫(yī)療體系中的主導(dǎo)機(jī)構(gòu)，其在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，例如公費(fèi)醫(yī)療市場(chǎng)一直占據(jù)較高市場(chǎng)份額。公立醫(yī)院占據(jù)了全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)半數(shù)以上，但醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)始終存在著一些問題和風(fēng)險(xiǎn)，這不僅影響著參保人的合法權(quán)益，還制約了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展進(jìn)程。基于此，本文主要從財(cái)務(wù)視角下探討公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷風(fēng)險(xiǎn)，并提出了幾點(diǎn)針對(duì)性防范對(duì)策，希望能為公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷工作提供可參考價(jià)值，以此更好地促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定、快速發(fā)展。

關(guān)鍵詞：財(cái)務(wù)管理;公立醫(yī)院醫(yī)保管理;醫(yī)保報(bào)銷

引言

近幾年，我國(guó)醫(yī)保報(bào)銷政策日趨完善，覆蓋率持續(xù)擴(kuò)大，因此很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參?；颊邚?fù)診的次數(shù)增加，現(xiàn)已發(fā)展成為醫(yī)院主要服務(wù)客戶。在這種情況下，公立醫(yī)院醫(yī)保收入也隨之增長(zhǎng)，既而產(chǎn)生了很多財(cái)務(wù)問題。再加上目前醫(yī)療體系仍未形成完善、系統(tǒng)的醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督制度，使得醫(yī)保報(bào)銷存在一些潛在風(fēng)險(xiǎn)，這就給公立醫(yī)院提出了更高的要求，不僅需要構(gòu)建起一個(gè)系統(tǒng)的醫(yī)保監(jiān)督制度，還應(yīng)針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用做好合理運(yùn)算，從而保障醫(yī)院醫(yī)保資金的有效應(yīng)用。因此，文章深入探討財(cái)務(wù)視角下我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提出有效策略也有著一定的現(xiàn)實(shí)意義。

一、公立醫(yī)院定義及醫(yī)保財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)院定義

我國(guó)公立醫(yī)院主要指那些由國(guó)家出資設(shè)立的，或者國(guó)營(yíng)性醫(yī)院，其日常運(yùn)行工作主要由政府部門負(fù)責(zé)，國(guó)家統(tǒng)一管理起財(cái)政預(yù)算，并服務(wù)和嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家各項(xiàng)醫(yī)療政策。依據(jù)我國(guó)政策規(guī)定，國(guó)家公立醫(yī)院一般分為三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院，此外還包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)改革進(jìn)程中，民生問題越來(lái)越受到關(guān)注和重視，要求公立醫(yī)院應(yīng)從實(shí)際上解決老百姓看病貴、看病難問題，其公益性非常突出。此外，國(guó)家政府會(huì)定期向公立醫(yī)院提供公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，通過(guò)設(shè)立專項(xiàng)支持資金，從政策層面、資金層面更好地保障公立醫(yī)院可以有效開展支農(nóng)、援外、緊急救治等社會(huì)邊緣性工作。雖然我國(guó)公立醫(yī)院主要依靠國(guó)家政府撥款進(jìn)行經(jīng)營(yíng)，但公立醫(yī)院內(nèi)部也必須加強(qiáng)管理，重視經(jīng)濟(jì)水平的提高，這樣才能更好地保障公立醫(yī)院得以穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展，從而發(fā)揮自身的服務(wù)型和公益性。

（二）公立醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀

公立醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)資金主要包括患者個(gè)人支付的資金，以及醫(yī)院墊付給參保人員、由醫(yī)保辦理部門進(jìn)行下發(fā)的資金兩種。而在財(cái)務(wù)視角下，我國(guó)公立醫(yī)院日常管理醫(yī)保財(cái)務(wù)資金，是為了更好地避免醫(yī)保報(bào)銷過(guò)程中出現(xiàn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問題，且能進(jìn)一步提高醫(yī)保資金應(yīng)用效率，開展科學(xué)、規(guī)范的財(cái)務(wù)管理，從而促進(jìn)公立醫(yī)院的健康發(fā)展。那么，如何有效落實(shí)公立醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)相關(guān)管理工作，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)不斷提高醫(yī)保資金的應(yīng)用性能，并確保醫(yī)院內(nèi)具備充足的醫(yī)保資金以供醫(yī)保報(bào)銷工作的順利開展，這對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保資金的最優(yōu)配置，穩(wěn)定醫(yī)院正常運(yùn)行，提升醫(yī)院財(cái)務(wù)水平，最終提升公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)價(jià)值有著非常重要的作用。

二、從財(cái)務(wù)角度看醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險(xiǎn)

（一）醫(yī)保部門與財(cái)務(wù)部門缺乏溝通

財(cái)務(wù)視角下，公立醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)保審批結(jié)算工作時(shí)不僅會(huì)涉及醫(yī)保部門，與財(cái)務(wù)部門之間的合作和交流也必不可少，這就體現(xiàn)出了醫(yī)保部門與財(cái)務(wù)部門溝通交流的必要性。此外，醫(yī)院醫(yī)保部門還負(fù)責(zé)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷資金的職能工作，并督促醫(yī)保欠款結(jié)款;財(cái)務(wù)部門的主要工作則是詳細(xì)記錄相關(guān)財(cái)務(wù)使用情況。但就目前來(lái)看，我國(guó)很多公立醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保財(cái)務(wù)管理時(shí)，財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保部門之間缺乏有效地溝通交流，且醫(yī)院內(nèi)部未設(shè)立系統(tǒng)的交流機(jī)制，因此難以全面、準(zhǔn)確核實(shí)醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)財(cái)務(wù)信息，使得財(cái)務(wù)管理缺乏準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

（二）缺少健全的成本預(yù)算與核算體系

在醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制改革進(jìn)程中，我國(guó)公立醫(yī)院開始推行總額預(yù)付下的復(fù)合式結(jié)算辦法，根據(jù)病患數(shù)量來(lái)支付費(fèi)用、根據(jù)病種支付相關(guān)費(fèi)用以及總額預(yù)付等核算方法，這對(duì)提高醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為制約效果有著一定的作用。但實(shí)際上，我國(guó)大部分公立醫(yī)院在開展醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作時(shí)，其內(nèi)部缺少健全的成本預(yù)算管理體系和成本核算機(jī)制。一方面，在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)，醫(yī)院將總控標(biāo)準(zhǔn)按照配置標(biāo)準(zhǔn)劃分到各臨床科室，但在具體劃分過(guò)程中，醫(yī)院管理者過(guò)于重視成本管理效果，從而忽視了成本預(yù)算，這使得成本預(yù)算缺乏一定的科學(xué)性;另一方面，在構(gòu)建成本控制機(jī)制時(shí)，醫(yī)院管理者沒有綜合考慮醫(yī)院實(shí)際情況，這就使得成本控制機(jī)制下病種劃分不合理，從而導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際管理中也呈現(xiàn)出不科學(xué)問題。

（三）缺乏財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人才

我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)也在一定程度上受到了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員素質(zhì)的影響。由于醫(yī)保報(bào)銷體系缺乏專業(yè)財(cái)會(huì)人才，因此常常出現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，資金結(jié)算不當(dāng)，醫(yī)療行為過(guò)度等問題。例如，一些醫(yī)院為了提高自身的經(jīng)濟(jì)效率，不惜給患者開具不適合其病癥應(yīng)用的藥品，或者將沒有納入醫(yī)保報(bào)銷范疇的藥物列為醫(yī)保報(bào)銷品中，從而予以報(bào)銷支付。此外，參保者也會(huì)出現(xiàn)無(wú)病看病、小病大看等過(guò)度醫(yī)療行為。

（四）醫(yī)保財(cái)務(wù)信息不對(duì)稱

在公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，還存在各項(xiàng)信息不對(duì)稱的風(fēng)險(xiǎn)，具體體現(xiàn)在：一是醫(yī)院沒有全面掌握患者身體健康情況以及經(jīng)濟(jì)承受水平;二是患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療水平、服務(wù)情況以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不了解;三是公立醫(yī)院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療水平以及醫(yī)療費(fèi)用評(píng)價(jià)上缺乏完善的信息，參?；颊邿o(wú)法判斷醫(yī)院開具的藥品是否符合自己用藥需求。在醫(yī)保核算及管理信息缺乏、各利益者信息不對(duì)稱情況下，會(huì)導(dǎo)致逆向選擇以及道德風(fēng)險(xiǎn)問題的出現(xiàn)。

（五）財(cái)務(wù)視角下醫(yī)保費(fèi)用審核問題分析

在公立醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)費(fèi)用審核過(guò)程中，避免不了一些問題的出現(xiàn)，這對(duì)醫(yī)保報(bào)銷起著不良影響。例如，醫(yī)院醫(yī)保審核體系不夠完善，信息化程度不高，存在醫(yī)保欠保、騙保等現(xiàn)象，均阻礙著我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷的順利開展。其中醫(yī)保騙保、拖欠等行為甚至對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展起著非常嚴(yán)重的阻礙作用，因此，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門必須重視起醫(yī)保費(fèi)用的審核工作。

我國(guó)針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核方面制定了一些法律法規(guī)，但實(shí)際上，在全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核過(guò)程中，審核標(biāo)準(zhǔn)模糊，審核流程不統(tǒng)一等問題仍然存在。同時(shí)在缺乏科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)保費(fèi)用審核體系下，醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核效率非常低，這極大阻礙著醫(yī)保報(bào)銷工作的有序開展。此外，財(cái)務(wù)視角下，公立醫(yī)院醫(yī)保審核除了自身缺陷外，對(duì)醫(yī)保審核結(jié)果的管理和監(jiān)督方面也存在一些問題，例如對(duì)醫(yī)保費(fèi)用審核監(jiān)督體系不健全，管理不到位等，在這種體系下，醫(yī)保詐騙的行為增多，從而給醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷的財(cái)務(wù)管理工作帶來(lái)更多的困難。

三、加強(qiáng)醫(yī)保報(bào)銷財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理及防范措施

（一）加強(qiáng)醫(yī)保管理部門與財(cái)務(wù)部門溝通合作

公立醫(yī)院醫(yī)保管理部門在與財(cái)務(wù)部門進(jìn)行溝通交流時(shí)，要遵守一月一次的原則，每個(gè)月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)下發(fā)資金，并與財(cái)務(wù)部門進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通交流，從而確保醫(yī)院醫(yī)保部門財(cái)務(wù)信息與財(cái)務(wù)部門數(shù)據(jù)信息相符合。同時(shí)，還可以建立起科學(xué)、完善的財(cái)務(wù)賬目，通過(guò)分析財(cái)務(wù)信息及時(shí)查找出不合理之處，更好地確保醫(yī)保財(cái)務(wù)信息的真實(shí)性。另外，醫(yī)保管理部門還可以與財(cái)務(wù)部門進(jìn)行合作，定期向雙方部門人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，在溝通合作中不斷提高醫(yī)保服務(wù)意識(shí)以及醫(yī)保財(cái)務(wù)信息記錄質(zhì)量。

（二）健全醫(yī)保資金預(yù)算管理制度和成本核算體系

我國(guó)公立醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)保資金預(yù)算管理制度以及成本核算體系，并切實(shí)貫徹相關(guān)部門頒布的規(guī)章制度，落實(shí)相關(guān)文件要求，積極實(shí)施醫(yī)保費(fèi)用支付改革。同時(shí)，醫(yī)院還可以詳細(xì)分析每年醫(yī)保費(fèi)用控制情況，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源有效應(yīng)用。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)人員再培訓(xùn)

公立醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)保財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)工作放到戰(zhàn)略發(fā)展重點(diǎn)上，或者大力引進(jìn)高素質(zhì)人才，帶動(dòng)醫(yī)院內(nèi)所有財(cái)務(wù)人員平均水平的提高。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善的背景下，要求醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員不僅要具備豐富的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)，還要具備成熟、專業(yè)的醫(yī)保報(bào)銷能力，只有這樣才能更好地落實(shí)醫(yī)保相關(guān)政策，避免因人為忽視導(dǎo)致的醫(yī)保報(bào)銷風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)。

（四）建立合理資金往來(lái)明細(xì)賬目

公立醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保機(jī)構(gòu)二級(jí)科目標(biāo)準(zhǔn)開展應(yīng)收賬款明細(xì)賬目的構(gòu)建工作，并依據(jù)不同特性的醫(yī)?；饦?gòu)建三級(jí)明細(xì)科目，以此有效管理不同特性醫(yī)保基金。例如，居民醫(yī)?；虺擎?zhèn)職工醫(yī)保應(yīng)每月核對(duì)各項(xiàng)醫(yī)保資金數(shù)據(jù)，包括醫(yī)院門診、住院醫(yī)療收入個(gè)賬信息、公務(wù)員補(bǔ)助與醫(yī)保局醫(yī)保后臺(tái)個(gè)賬信息以及統(tǒng)籌數(shù)據(jù)等是否相一致。這樣通過(guò)定期核實(shí)醫(yī)院醫(yī)保收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)保報(bào)銷后臺(tái)以及民政系統(tǒng)中的各項(xiàng)財(cái)務(wù)資金往來(lái)明細(xì)，以此確保醫(yī)院收入的真實(shí)和準(zhǔn)確性。每月核對(duì)我院收費(fèi)系統(tǒng)的收入與醫(yī)保后臺(tái)、民政系統(tǒng)各補(bǔ)助項(xiàng)目是否一致，以確保各項(xiàng)收入的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。另外，公立醫(yī)院還要依據(jù)醫(yī)保局要求，對(duì)“三大目標(biāo)”編碼情況做定期審核，確保編碼匹配正確性。最后，公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)及時(shí)更新“三大目錄”基準(zhǔn)庫(kù)信息，要求其收費(fèi)系統(tǒng)應(yīng)始終與“三大目錄”基準(zhǔn)庫(kù)醫(yī)保定義相匹配，從而確保醫(yī)保報(bào)銷工作的有效開展，為參?；颊咛峁┳钚?、最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（五）醫(yī)保費(fèi)用審核問題的解決措施

針對(duì)目前我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核過(guò)程中存在的問題，文章提出以下幾點(diǎn)建議對(duì)策。首先，國(guó)家相關(guān)部門必須重視起醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核相關(guān)法律文件的完善工作，通過(guò)嚴(yán)格立法，嚴(yán)厲打擊和制約醫(yī)院醫(yī)保拖欠、詐騙等財(cái)務(wù)問題，在法律制度上約束和規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員及參保人員的行為。其次，基于醫(yī)保改革制度下，公立醫(yī)院還應(yīng)明確醫(yī)保費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一審核流程，明細(xì)每個(gè)審核內(nèi)容，以此提高醫(yī)院醫(yī)保審核效率，從而進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷財(cái)務(wù)管理水平。另外，針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核人工因素導(dǎo)致的問題，公立醫(yī)院要重視起醫(yī)保費(fèi)用審核的智能化、信息化建設(shè)工作，通過(guò)引入并應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，構(gòu)建科學(xué)、統(tǒng)一的醫(yī)院醫(yī)保保險(xiǎn)信息庫(kù)，從而形成堅(jiān)實(shí)、有效醫(yī)保費(fèi)用審核問題預(yù)防機(jī)制。大數(shù)據(jù)技術(shù)，智能化的發(fā)展和深入應(yīng)用到醫(yī)保費(fèi)用審核中，在減輕了醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員，醫(yī)保費(fèi)用審核人員的工作壓力時(shí)，對(duì)制約和監(jiān)督其在醫(yī)保報(bào)銷過(guò)程中的違法亂紀(jì)行為有著積極地作用。最后，公立醫(yī)院建立起針對(duì)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用審核監(jiān)督機(jī)制，目的是對(duì)醫(yī)保費(fèi)用審核過(guò)程中忽視遺漏的問題加以復(fù)審，在第二道防線上確保醫(yī)保審核質(zhì)量。在完善醫(yī)保費(fèi)用審核監(jiān)督和管理機(jī)制基礎(chǔ)上，還可以建立起醫(yī)保審核責(zé)任制度，對(duì)負(fù)責(zé)的財(cái)務(wù)人員和審核人員進(jìn)行責(zé)任落實(shí)，方便日后追責(zé)，這對(duì)減少不合法規(guī)的醫(yī)保審核行為有著一定的制約和監(jiān)督作用。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，我國(guó)公立醫(yī)院要想做好財(cái)務(wù)控制管理工作，就必須重視起醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷管理和風(fēng)險(xiǎn)控制，確保醫(yī)院資金有效利用，從而提升醫(yī)保財(cái)務(wù)管理水平。雖然目前我國(guó)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷仍然存在很多風(fēng)險(xiǎn)，但只要醫(yī)院不斷加強(qiáng)醫(yī)保部門與財(cái)務(wù)部門之間的溝通，并建立健全各項(xiàng)資金預(yù)算和成本核算制度，重視財(cái)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)，就能更好地保障醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷質(zhì)量，使整體財(cái)務(wù)管理水平得到提升。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳暉湖.醫(yī)療改革控費(fèi)背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對(duì)策[J].中國(guó)經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊（中），2018（35）：58-59.

[2]黃艷.大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用審核分析[J].價(jià)值工程，2019，38（33）：87-89.

[3]管茂祥，姜素玲.分析醫(yī)保報(bào)銷工作中的管理要點(diǎn)與問題對(duì)策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（89）：229-230.

[4]盛劍紅，張利.醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理優(yōu)化路徑探討[J].商業(yè)會(huì)計(jì)，2019（22）：103-105.

[5]孫渤星，彭美華，張瑞華，等.民營(yíng)醫(yī)院面臨的醫(yī)保政策困境與對(duì)策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（08）：34-36.

[6]孫延.醫(yī)保患者費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)在醫(yī)院的應(yīng)用研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020，26（03）：99-101.