分級診療對居民健康的影響
——以基層首診為核心的實證檢驗

李 華 徐 英 奇

一、引言

2016年 “健康中國”成為國家戰(zhàn)略，進(jìn)一步提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性公平，是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?jié)M足居民日益增長的健康需求、實現(xiàn) “健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)的必然選擇。新世紀(jì)啟動的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 （簡稱 “醫(yī)改”）伊始，國家始終把基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)放在提高居民健康水平的重要位置上。2005年到2007年密集出臺關(guān)于基層醫(yī)療服務(wù)體系重建政策，促進(jìn)了城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) “強(qiáng)基層，建機(jī)制”建設(shè)。新冠肺炎疫情暴發(fā)后，國內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在網(wǎng)格化篩查和減少人員流動工作中發(fā)揮了重要作用。

但是，一方面，我國人均衛(wèi)生資源擁有水平始終無法和發(fā)達(dá)國家媲美，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，且集中在城市和東部發(fā)達(dá)地區(qū)，欠發(fā)達(dá)地區(qū)特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性有待改善。另一方面，大醫(yī)院 “人滿為患”“看病難”和 “小病大治”，浪費(fèi)了三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，造成了就醫(yī)不便，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門可羅雀，醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率低，也增加了居民患病的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新冠肺炎疫情中，由于信息不對稱導(dǎo)致醫(yī)療資源擠兌，在疫情初期部分病患可能僅是普通流感也選擇大型醫(yī)院定點醫(yī)院治療，擠占了寶貴的醫(yī)療資源，加大交叉感染的風(fēng)險。為了解決醫(yī)療衛(wèi)生資源在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)和地區(qū)間配置不均衡、不合理現(xiàn)象，實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)，2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布了 《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（下稱 《意見》），《意見》指出，建立分級診療制度，“對于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義”〔1〕。2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā) 《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確指出健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，同時指出健康服務(wù)供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾依然突出，要推動健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，滿足人民群眾不斷增長的健康需求?！?〕建立分級診療制度的關(guān)鍵是引導(dǎo)居民需求，發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極作用，改進(jìn)醫(yī)療資源配置與醫(yī)療就診秩序，即實現(xiàn)基層首診，使得基本醫(yī)療服務(wù)可及性最優(yōu)，解決居民 “真受益”問題，切實保障居民健康?！?〕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭診所主要為常見病、多發(fā)病和慢病患者提供長期服務(wù)，擔(dān)當(dāng)社區(qū)居民健康守門人的角色。〔4〕早在新中國建國之初就開始實行嚴(yán)格的三級醫(yī)療保健網(wǎng)制度，使得居民健康指標(biāo)顯著提高。〔5〕2011年，國務(wù)院率先出臺了 《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，這些為分級診療奠定了良好基礎(chǔ)。2019年4月國家衛(wèi)健委發(fā)布 《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)分級診療的重點在于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。2020年1月24日，應(yīng)對新冠肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制發(fā)布 《關(guān)于加強(qiáng)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情社區(qū)防控工作的通知》和 《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情社區(qū)防控工作方案 （試行）》，要求充分發(fā)揮社區(qū)動員能力，實施網(wǎng)格化、地毯式管理。

分級診療作為醫(yī)療服務(wù)體系整合行動的公共政策，國外文獻(xiàn)論證了其對健康的積極作用，家庭醫(yī)生主要在基層承擔(dān)常見病、多發(fā)病、慢性病診治以及預(yù)防保健、健康管理，作為居民健康的守門人對居民健康起到至關(guān)重要的作用 〔6〕，缺乏家庭醫(yī)生有損于居民健康?！?〕有學(xué)者在對英格蘭和蘇格蘭居民死亡率的研究中得出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療干預(yù)大大降低了居民的死亡率，提高了居民的健康水平；〔8〕也有學(xué)者對美國加利福尼亞婦女的研究表明，定期預(yù)防保健和擁有健康保險有利于居民健康的提升?！?〕國內(nèi)關(guān)于分級診療的效果評估的絕大多數(shù)成果以個別地區(qū)為例展開，缺少專門評估健康效果的研究成果，且有限的研究中觀點存在分歧。有國內(nèi)研究者分析了地區(qū)、城鄉(xiāng)、年齡以及特定職業(yè)群體等健康影響因素，得出醫(yī)療服務(wù)利用有利于農(nóng)村居民健康水平獲得提高 〔10〕，村衛(wèi)生室診療水平、與最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離以及公共衛(wèi)生對農(nóng)村居民的健康有正面影響〔11〕，擁有醫(yī)療保險能夠改善農(nóng)村居民的健康〔12〕，且對西部農(nóng)村居民健康影響最大 〔13〕，持久的醫(yī)療價格對健康具有顯著的消極影響，當(dāng)期的價格、醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離對健康影響不顯著?！?4〕在老年人健康方面，社會保險、子女居住在本社區(qū)等非正式社會支持能夠降低農(nóng)村中老年人的健康風(fēng)險 〔15〕，生活用水、居住環(huán)境對居民健康有著正向顯著影響 〔16〕，正常退休對女職工 （非干部）自評健康狀況與心理健康有明顯的正向影響，但對男性職工則沒有影響 〔17〕，少數(shù)學(xué)者認(rèn)為新農(nóng)合對農(nóng)村居民健康的改善有積極作用，但程度有限?！?8〕一些學(xué)者與主流觀點不同，認(rèn)為居民就診時到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離對健康改善不顯著 〔19〕，或者醫(yī)療服務(wù)對改善健康作用不大?！?0〕雖然健康經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和學(xué)術(shù)界主流觀點認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生可及性對改善健康具有積極作用 〔21〕，但分級診療制度作為醫(yī)療服務(wù)體系整合機(jī)制和改革措施，能否改善健康有待驗證。國內(nèi)學(xué)者關(guān)于分級診療的效果從歷史評價到案例對比，從指標(biāo)體系到實證分析都進(jìn)行了嘗試，但是關(guān)于分級診療效果的實證研究依然很少，尤其是對健康的影響程度和影響方式都沒有專門的實證研究，僅從理論上進(jìn)行了定性的研究?；诖?，本研究以健康需求和投資理論為基礎(chǔ)，利用2016年中國家庭追蹤調(diào)查 （CFPS）數(shù)據(jù)，建立以基層首診為核心的分級診療指標(biāo)體系，利用大樣本數(shù)據(jù)和計量分析方法，實證檢驗分級診療對居民健康改善的影響，評估政策效果，分析影響機(jī)制，為推進(jìn)分級診療在更大范圍實施和可持續(xù)發(fā)展提供依據(jù)。

二、研究設(shè)計

（一）理論模型及其拓展

健康是身體、心理和社會適應(yīng)三方面的綜合完善狀態(tài)，2001年世界衛(wèi)生大會通過 《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF），基于 “生物—心理—社會”理論模式界定健康?！?2〕據(jù)此，本研究將自評健康、抑郁和慢病患病率納入衡量居民總體健康、精神健康和客觀健康的三個維度。如果把健康當(dāng)作結(jié)果，那么醫(yī)療服務(wù)是其重要的影響因素之一，公平可及的醫(yī)療服務(wù)將直接促進(jìn)居民健康水平的提高，分級診療作為新醫(yī)改下的新型醫(yī)療服務(wù)制度，與居民的健康之間同樣存在著因果關(guān)系。分級診療對居民健康水平的影響主要體現(xiàn)在三個方面：第一，提升居民醫(yī)療服務(wù)可及性，促進(jìn)居民健康水平提高。通過 “?；尽?qiáng)基層”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)以及基層首診的政策引導(dǎo)，提升居民患病之后醫(yī)療服務(wù)可及性，釋放了居民的醫(yī)療需求，提升居民的健康水平；第二，提升患者就診過程中的醫(yī)療服務(wù)水平，通過有效的醫(yī)療救治直接改善居民的健康狀況。分級診療既是一種醫(yī)療衛(wèi)生資源分配，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能分工，醫(yī)療資源的再分配強(qiáng)化了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，在家庭醫(yī)生的引導(dǎo)下，通過急慢分治和雙向流動使得患者能夠獲得更加有針對性的高水平的救治，提升居民的健康水平；第三，降低居民患病或病情惡化的概率，持續(xù)并改善居民健康水平。家庭醫(yī)生作為居民健康的守門人，通過建立居民健康檔案能夠及時有效地做好居民的健康管理，防止小病惡化成大病，將疾病隱患控制在最小程度，并改善居民的生活習(xí)慣，提升居民的健康水平。

Grossman建立了健康需求模型，不僅將年齡、性別、婚姻、收入、教育等個人人口因素納入模型，而且進(jìn)一步將公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)可及性、醫(yī)療保險等公共政策因素納入模型 〔23〕，其中收入、教育、年齡和醫(yī)療保險主要是通過影響醫(yī)療服務(wù)需求而影響健康。〔24〕可見醫(yī)療服務(wù)是影響健康的重要直接因素。Leibowitz又在此基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)展，健康變化函數(shù)中增加了生活環(huán)境如衛(wèi)生環(huán)境、社會治安等變量?！?5〕分級診療作為醫(yī)療服務(wù)中的一項制度安排，也是一項重要的公共政策，通過優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、規(guī)范就醫(yī)秩序進(jìn)一步影響居民健康。本研究在Grossman健康需求經(jīng)典模型的基礎(chǔ)上，將以基層首診為核心的分級診療因素體系引入實證分析模型，分析分級診療對居民健康的影響及其機(jī)制。

（二）計量模型和變量

1.模型構(gòu)建

根據(jù)Grossman健康需求模型，把健康作為因變量，引入基層首診為核心的分級診療因素政策變量，構(gòu)建分級診療對健康影響的實證分析模型：

Yi=HIEi·β1i+PAFi·β2i+CLFi·β3i+μi

其中，Y是健康，作為因變量，HIE代表分級診療因素，PAF代表個人層面因素，CLF代表社區(qū)層面因素。

當(dāng)因變量為心理測評類的等級指標(biāo)時，使用如Ordered Probit等非線性模型得到的估計與傳統(tǒng)線性回歸的估計結(jié)果相差不大，并且線性回歸結(jié)果在邊際效應(yīng)表達(dá)和闡釋政策含義時更加直觀 〔26〕，潘杰等基于此采用傳統(tǒng)線性回歸研究了醫(yī)療保險對健康的促進(jìn) 〔27〕，本研究亦采用OLS傳統(tǒng)線性回歸模型分析分級診療對健康的影響。

2.變量選取

研究采用中國家庭動態(tài)跟蹤調(diào)查 （CFPS）數(shù)據(jù)庫2016年數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)庫由北京大學(xué)中國社會科學(xué)調(diào)查中心 （ISSS）提供。被解釋變量健康由自評健康、精神健康和慢病健康構(gòu)成。數(shù)據(jù)庫調(diào)查了居民的自評健康，本研究將自評健康做二值處理；〔28〕精神健康按照美國國立精神研究所編制的CES—D抑郁量表計算規(guī)則，無抑郁癥狀 “總分≤15分”，可能有抑郁癥狀 “16分≤總分≤19分”，肯定有抑郁癥狀 “總分≥20分”，所以總分大于20分 （含）用1代表，小于20分用0代表；慢性病治療和管理是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)，研究以 “半年內(nèi)是否患有慢性病”為因變量，考察分級診療對慢病健康的影響，見表1。其中精神健康基于數(shù)據(jù)庫精神健康自評量表共20個問題，每個問題都有4個選項，即 “幾乎沒有 （不到1天）=1，有些時候 （1—2天）=2，經(jīng)常有 （3—4天）=3，大多數(shù)時候有 （5—7天）=4”。見表2。

表1 健康評價維度

表2 精神健康自評量表

分級診療因素是關(guān)鍵解釋變量，我們根據(jù)分級診療的主要內(nèi)容和目標(biāo)，構(gòu)建以基層首診為核心的測量指標(biāo)體系，包括基層首診、到診時間、醫(yī)療服務(wù)滿意度、醫(yī)療服務(wù)水平、對醫(yī)生的信任程度、醫(yī)保類型和醫(yī)保報銷比例。研究把個人層面和社區(qū)層面因素作為控制變量。個人層面變量主要包括性別、年齡、教育水平、婚姻狀況、家庭規(guī)模、收入和鍛煉等，社區(qū)層面變量主要包括生活用水類型和生活環(huán)境評價。同時考察了城鄉(xiāng)和地區(qū)間的差異。見表3。

三、實證分析

（一）統(tǒng)計性描述分析

1.被解釋變量

健康作為被解釋變量共有24921個觀測值。自評健康平均值為0.662，中等偏上。精神健康和慢病健康水平相近，平均數(shù)分別為0.898和0.828?？傮w而言，居民的整體健康水平良好，相對較客觀的精神健康和慢病健康水平高于自評健康。

2.關(guān)鍵解釋變量

分級診療是本研究的關(guān)鍵解釋變量，其中基層首診處于該項改革的基礎(chǔ)和核心地位，是指居民患病后是否首先選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、診所。這一指標(biāo)是整個模型中的核心變量，調(diào)查地區(qū)的基層首診率為62.7%，距離我國2017年設(shè)定實現(xiàn)的70%的目標(biāo)存在一定的差異；居民到最近的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的平均時間為11.30分鐘；就診機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平評價3.395分 （滿分5分），就診機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)滿意度3.513分 （滿分5分），居民對醫(yī)療服務(wù)整體評價良好；對醫(yī)生信任度評分為6.815（滿分10分），評價一般。樣本中擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的居民占比14.7%，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險占比85.3%；發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的樣本數(shù)為17437個，平均獲得醫(yī)保報銷的比例僅為16.7%。

表3 自變量說明

3.其他解釋變量

在個人層面因素中，男性占比50.1%；平均年齡46.97歲；80.4%的人已婚或有過婚姻經(jīng)歷；整體教育水平集中在小學(xué)和初中學(xué)歷；個人收入對數(shù)處理后均值為0.095；一周內(nèi)居民平均鍛煉2.147小時；城鎮(zhèn)居民占比47.1%；東中西部分別占比31.2%、38.7%、30.1%。社區(qū)層面因素中，居民用水類型中自來水、過濾水、桶裝水、純凈水的占比達(dá)71.9%，居民生活環(huán)境很好和好的占比33.2%。

（二）實證分析結(jié)果

1.總樣本分析

整體看，分級診療對居民健康影響顯著。居民選擇基層首診可顯著提高自評健康和精神健康10%以上，提升慢病健康的幅度則偏小，僅為3.69%?；鶎邮自\能夠有效提升居民醫(yī)療服務(wù)的可及性，并且讓患者的慢性病、常見病、多發(fā)病及時得到診治，同時也降低了患大病的可能，整體提升了居民的健康水平。到診時間越短，越能提升居民的慢病健康，這與分級診療的分工定位相匹配。而到診時間越長越提高精神健康，可能精神健康疾病一般需要到大型醫(yī)院就診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還不能承擔(dān)起診治職責(zé)。醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)滿意度都正向影響居民的自評健康，提高自評健康2.17%和3.20%。對醫(yī)生信任度對自評健康和慢病健康通過了顯著性檢驗，體現(xiàn)了家庭醫(yī)生對于慢病管理和診治的重要作用。報銷比例越高，越容易誘發(fā)過度需求，導(dǎo)致對健康要求更高，而使得報銷比例反向影響了健康水平；同時醫(yī)療報銷比例高也可能是發(fā)生了重大的疾病，導(dǎo)致健康水平更差。相對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的精神健康水平顯著下降了10.3%。

表4 變量的統(tǒng)計性描述

在個人層面因素，男性相較于女性健康水平提升更高；隨著年齡的增長，居民也越容易患病導(dǎo)致身體健康水平下降；結(jié)婚的人相較于未婚者健康水平低，這與大多數(shù)研究結(jié)果相悖，可能結(jié)婚者年齡相對于未婚者較大，且婚姻后承擔(dān)的家庭壓力更大，導(dǎo)致了健康狀況下降，但需要進(jìn)一步專門研究論證；家庭規(guī)模越大越提升健康，表明了家庭內(nèi)部情感上和經(jīng)濟(jì)上的互幫互助；教育程度越高對健康的關(guān)注度就越高，越懂得如何保持健康，其健康水平越高；收入越高對健康的投入支付能力越強(qiáng)，越容易獲得健康的狀態(tài)。城市和東部相對發(fā)達(dá)地區(qū)精神健康分別高于農(nóng)村和中西部地區(qū)；鍛煉僅能夠顯著提高居民的自評健康0.439%，但卻降低居民精神健康0.587%，沒有獲得運(yùn)動行為提升精神健康的結(jié)果。

表5 分級診療對健康的影響總樣本結(jié)果

在社區(qū)層面因素，居民生活飲水類型提高了居民的自評健康 （1.76%）和精神健康 （1.65%），但幅度不大，對慢病健康沒有影響。居住環(huán)境改善自評健康水平顯著且程度較大，為6.27%，慢病健康次之，為4.22%，精神健康程度較小，為1.99%，說明良好的居住環(huán)境能夠顯著提升居民的健康水平。

圖1 傾向得分概率密度圖

2.穩(wěn)健性檢驗

分級診療行為往往是由個體選擇，而選擇性偏差問題會導(dǎo)致計量結(jié)果出現(xiàn)偏誤，需要通過穩(wěn)健型檢驗解決計量模型的內(nèi)生性問題。從現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)利用的普遍特點看，缺乏分級診療限制即自由就醫(yī)情形下，個體患病往往趨高就醫(yī)，即一部分個體即使病情較輕，也會越過基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而直接選擇高層級的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。因此，在這種背景下，選擇性偏差問題極有可能導(dǎo)致計量結(jié)果低估?？紤]到可能存在內(nèi)生性問題，研究基于傾向得分匹配方法 （PSM），采用Kernel匹配函數(shù)，使選擇分級診療和沒有發(fā)生分級診療的兩類群體的個體特征相似，從而得到平均處理效應(yīng) （ATT）。

從匹配前后的傾向得分概率密度圖可見，匹配之前實驗組和處理組的概率密度圖存在很大差異，而匹配之后實驗組和控制組的概率密度圖重合度更高，說明匹配效果更好，見圖1。

在核匹配之后，處理組和控制組之間的特征差別顯著降低，各變量的指標(biāo)偏誤在匹配后的誤差有明顯下降，絕大多數(shù)變量的標(biāo)準(zhǔn)偏差都有大幅度的減小。兩組樣本的均值相等，檢驗結(jié)果表明，絕大多數(shù)變量在匹配之后檢驗的p值均大于0.1，即沒有充分的理由拒絕 “處理組均值=控制組均值”的原假設(shè)，說明匹配后的處理組和控制組的特征相似。見表6。

通過PSM方法得到的實證結(jié)果 （見表7），發(fā)現(xiàn)確實存在一定的選擇性偏差問題而導(dǎo)致前文計量結(jié)果低估，但系數(shù)相差很小，即選擇性偏差問題可以忽略不計。

3.異質(zhì)性分析

為了進(jìn)一步考察城鄉(xiāng)、地區(qū)、醫(yī)保類型和不同收入群體間的差異，對分樣本進(jìn)行異質(zhì)性分析。

第一，城鄉(xiāng)樣本分析。基層首診使農(nóng)村居民健康提升11.3%，高于城市的9.19%。這主要是由于農(nóng)村醫(yī)療資源弱于城市醫(yī)療資源，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)具有更重要的意義，能夠在較近的區(qū)域更及時地為居民提供醫(yī)療服務(wù)。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平通過了顯著性檢驗，相對城市而言，提升醫(yī)療服務(wù)水平更能提高農(nóng)村居民的健康水平，農(nóng)村基層醫(yī)療水平差，在較低水平階段提升其服務(wù)質(zhì)量能夠更大幅度地提升農(nóng)村居民健康。醫(yī)療服務(wù)滿意度和對醫(yī)生信任度城市和農(nóng)村的系數(shù)相差不大?？傮w而言，分級診療制度的效果農(nóng)村強(qiáng)于城市。

第二，地區(qū)分樣本分析?；鶎邮自\的系數(shù)東中西部分別是8.48%、13.1%和8.06%，可見基層首診對于中部地區(qū)的健康提升作用最大。提高中西部地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平，能夠提升健康1.93%和3.56%，但對東部地區(qū)居民則沒有影響。體現(xiàn)出中西部地區(qū)醫(yī)療資源薄弱，提升醫(yī)療服務(wù)水平的邊際效用更大。中東部地區(qū)醫(yī)療服務(wù)滿意度通過了顯著性檢驗，體現(xiàn)出中東部地區(qū)居民已經(jīng)對健康服務(wù)有了更加高層次的要求。對醫(yī)生信任度中西部地區(qū)通過了顯著性檢驗，但幅度微弱，僅為0.643%和0.53%，可見僅依靠良好的醫(yī)患關(guān)系，難以達(dá)到改善居民健康水平的顯著效果。

第三，醫(yī)保類型子樣本分析。重點關(guān)注城市職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險兩個群體，觀測值別分是2525、14912，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的群體占比較大。基層首診提升城鄉(xiāng)醫(yī)保群體的自評健康幅度為10.4%，提升城職保群體的自評健康幅度為8.26%，其中對城市職工和居民醫(yī)療保險的群體效果顯著弱于新農(nóng)合群體。醫(yī)療服務(wù)水平可以提高城鄉(xiāng)醫(yī)保群體健康2.36%，但對城職保群體健康無影響。城職保群體的醫(yī)療服務(wù)滿意度和對醫(yī)生信任度提高健康的幅度都高于城鄉(xiāng)醫(yī)保群體，體現(xiàn)了醫(yī)生對于城職保群體的重要作用。醫(yī)保報銷比例對城鄉(xiāng)醫(yī)保群體的作用更大，影響的幅度更高。

表6 變量平衡性檢驗

表7 分級診療對健康影響的ATT估計

表8 城鄉(xiāng)和地區(qū)子樣本異質(zhì)性分析

第四，收入階層子樣本分析。按照收入階層的劃分方法，其中高收入群體是收入高于平均線2.5倍的樣本、低收入群體是收入低于平均線的樣本，而中間的樣本即為中產(chǎn)階層。基層首診在低、中、高三類群體對健康影響程度分別為10.8%、9.62%和6.39%，其中在低收入群體的影響顯著高于其他兩個群體，低收入群體的消費(fèi)能力和醫(yī)療支付能力相對較弱，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患病就診對其健康具有明顯提升。三類群體醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度對健康均有正向影響，高收入群體最高為9.96%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度的提升更能提高他們的健康水平，而只有低收入群體更關(guān)注醫(yī)療服務(wù)水平，其對健康具有顯著性且正向影響。低收入群體的報銷比例通過了顯著性檢驗，但得出了報銷比例越高健康越差的結(jié)果，可能報銷比例高者往往患病程度高，健康水平低，具體需進(jìn)一步驗證。

表9 不同醫(yī)保類型和收入階層子樣本異質(zhì)性分析

四、結(jié)論與建議

（一）研究結(jié)論

1.基層首診能夠改善居民自評健康、精神健康和慢病健康

分級診療是醫(yī)療服務(wù)中的重要內(nèi)容，基層首診是分級診療制度的基礎(chǔ)和核心，從實證角度來看，無論是總樣本分析還是異質(zhì)性分析，基層首診對居民健康的影響都通過了顯著性檢驗，且基層首診能夠較大幅度地提升居民健康水平。基層首診對自評健康、精神健康、慢病健康影響顯著，系數(shù)分別是0.101、0.113和0.0369。基層首診一方面增強(qiáng)了居民醫(yī)療服務(wù)可及性，能夠在患病之后最快地得到必要的、恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療診治，提升了居民的健康水平；另一方面也通過基層首診確定了患者的患病情況，給予專業(yè)指導(dǎo)以及向上轉(zhuǎn)診，提供了針對性強(qiáng)且有效的醫(yī)療服務(wù)，改善居民的健康水平。

2.醫(yī)生水平對居民慢病健康和中西部居民健康具有顯著的提升作用

醫(yī)生水平是醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟實力的重要評價因素，醫(yī)生良好的醫(yī)療服務(wù)能力是居民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度提升的重要保障，實證結(jié)果也驗證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度、醫(yī)療水平以及居民對醫(yī)生的信任程度都是正向影響居民的健康改善。醫(yī)生水平對慢病健康的影響系數(shù)為0.00786，高于提高自評健康0.00444；對中部和西部地區(qū)居民健康的影響系數(shù)分別為0.00530和0.00643；相對于中高收入群體的無影響，醫(yī)生信任度能夠提高低收入群體健康，影響系數(shù)為0.00458。這在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)尤其是醫(yī)生水平對于改善居民健康作用的重要性。一般而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、藥品等配套滿足患者的就診需求，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)生水平可以為患者提供必要且恰當(dāng)?shù)脑\治，這在一定程度上會促進(jìn)居民健康水平的提升。尤其是對醫(yī)生的信任程度，在家庭醫(yī)生制度推進(jìn)過程中，家庭醫(yī)生制定居民的健康檔案，能夠更加了解居民的身體狀態(tài)，特別是對慢性病的管理將在很大程度上改善居民的健康水平。

3.分級診療對農(nóng)村、收入低群體健康提升效果更大

分級診療一般會被看作是新醫(yī)改的關(guān)鍵，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，而這正是醫(yī)療可及性和公平性的重要體現(xiàn)，從實證結(jié)果看，分級診療對弱勢地區(qū)群體和低收入群體的健康影響更加明顯。在城鄉(xiāng)對比中，農(nóng)村基層首診提高自評健康的程度0.113，高于城市的0.0919，醫(yī)療水平在農(nóng)村的作用幾乎是在城市作用的2倍；醫(yī)保類型子樣本分析中，城鄉(xiāng)醫(yī)保群體的基層首診、醫(yī)療水平、醫(yī)療滿意度的影響系數(shù)明顯高于城職保群體；在收入分層中，低收入人群基層首診系數(shù)0.108，高于中等階層的0.0962和高收入人群的0.0639。從中不難看出，分級診療制度對弱勢地區(qū)群體和低收入群體的健康改善更加明顯，或受到經(jīng)濟(jì)條件的影響、或受到地域條件的限制，弱勢群體基層首診可及時有效地獲得健康醫(yī)療服務(wù)，能夠在更大程度上提升他們健康改善結(jié)果。

（二）對策建議

1.明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工定位，重點提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，穩(wěn)妥推進(jìn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度

引導(dǎo)居民基層首診，重在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠提供與就醫(yī)需求所匹配的醫(yī)療服務(wù)?；鶎邮自\的 “基層”包括了分級診療供給體系中以全科服務(wù)和延伸醫(yī)療服務(wù)的多個主體，確?；鶎?“接得住”的關(guān)鍵在于在適當(dāng)引導(dǎo)居民基層首診的前提下，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)水平和醫(yī)療服務(wù)供給能力，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力要與其功能定位相匹配，而非越高越好。分級診療內(nèi)核是 “分工”診療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位是明確的，《意見》中提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。通過建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長效補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，增強(qiáng)診療能力和診療水平，使其能夠承擔(dān)起基礎(chǔ)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)與健康教育等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能，擔(dān)負(fù)起居民健康保護(hù)第一道防線的責(zé)任。這不僅有利于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，實現(xiàn)健康公平，而且在傳染病暴發(fā)之時，也可起到讓居民就近就醫(yī)、及時篩查和分流患者的作用，避免集聚在三級醫(yī)院，產(chǎn)生醫(yī)療資源 “擠兌”和交叉感染。

2.完善家庭醫(yī)生隊伍的培養(yǎng)和激勵機(jī)制，提高基層醫(yī)生服務(wù)水平，吸引居民就近就醫(yī)

家庭醫(yī)生是居民健康的 “守門人”，既要建立家庭醫(yī)生長期輸入的培育體系，又要給現(xiàn)有醫(yī)生提供交流、學(xué)習(xí)機(jī)會，制定科學(xué)的薪酬與晉升激勵制度，保障其收入水平，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊伍的選、育、用、留體系的完整。一方面增加全科醫(yī)生的服務(wù)供給，目前我國全科醫(yī)生的培育體系需要加緊完善并落實，并對全科醫(yī)生的后續(xù)就業(yè)晉升和薪酬激勵建立完善的體系架構(gòu)，包括要求醫(yī)學(xué)大專院校 “認(rèn)領(lǐng)”培育全科醫(yī)生任務(wù)，調(diào)動二、三級醫(yī)院與全科相近?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生等措施；另一方面要提升醫(yī)生的從業(yè)能力、經(jīng)驗水平、服務(wù)態(tài)度和敬業(yè)精神，同樣以薪酬制度和績效考核強(qiáng)化家庭醫(yī)生的職業(yè)穩(wěn)定性和服務(wù)品質(zhì)，包括制定最低薪酬水平，保障全科醫(yī)生薪資原則上不低于區(qū)域內(nèi)綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)生的平均收入，通過在績效工資內(nèi)設(shè)立全科醫(yī)生津貼的方式向全科醫(yī)生傾斜，探索創(chuàng)新薪酬支付方式包括年薪制等。當(dāng)前疫情防控中，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是鄉(xiāng)村醫(yī)護(hù)人員，筑起了阻擋疫情向鄉(xiāng)村蔓延的防線。在新舊病毒與人類共存的當(dāng)代，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊伍建設(shè)，可在平時做好疾病預(yù)防、健康教育、康復(fù)和常見病多發(fā)病的治療，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，吸引居民就近就醫(yī)，還可在疫情暴發(fā)的 “戰(zhàn)時”快速組建團(tuán)隊，有效開展排查防控工作。

3.降低中西部、農(nóng)村和低收入群體自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用比例，提高健康扶貧績效

分級診療制度的實施重點之一就是讓醫(yī)療服務(wù)公平可及，促進(jìn)居民不分人群、不分地區(qū)、不分收入都能享受健康。對于中西部地區(qū)群體、農(nóng)村群體以及低收入群體，應(yīng)當(dāng)重點建立分級診療制度與精準(zhǔn)扶貧制度的協(xié)同長效機(jī)制，提高健康扶貧績效。建立新型醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)，將優(yōu)質(zhì)的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，形成區(qū)域中心醫(yī)院幫扶縣醫(yī)院、縣醫(yī)院幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幫扶局面，通過專家下基層、全科醫(yī)生培訓(xùn)、慢性病信息化管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療輔助等方式提升貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。推動貧困人群 “一對一”家庭簽約服務(wù)，針對經(jīng)濟(jì)弱勢群體實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約全覆蓋，且每一個貧困家庭都有一個由鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生人員組成的專項服務(wù)團(tuán)隊對接，較重的病情患者由縣級或區(qū)域中心醫(yī)院專家制定救治方案。對于中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)以及一些低收入群體，在費(fèi)用支付上要考慮降低醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，合理調(diào)整醫(yī)療保險支付保險比例或個人支付的上限。