微生態(tài)制劑聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療肝硬化上消化道出血的臨床研究

王鳳梅,董玉慧,陳多兆,白兆娟

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院肝膽病中心,甘肅 武威 733000）

據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān) （GDB）研究結(jié)果顯示，2013年全年共有122.1萬(wàn)人死于肝硬化[1]。營(yíng)養(yǎng)不良在肝硬化患者中普遍存在，尤其是蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良[2]，肝硬化患者蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)65%～90%[3]。而在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生上消化道出血的患者，由于血紅蛋白、白蛋白的大量丟失，更加重了患者的營(yíng)養(yǎng)不良，改善上消化道出血患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)控制出血量，改善預(yù)后具有重要意義[4]。因此，本研究將枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊和立適康聯(lián)合應(yīng)用于肝硬化并發(fā)上消化道出血的患者，探討其對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

本研究病例來(lái)源于2016年8月到2017年12月之間在甘肅省武威腫瘤醫(yī)院肝膽中心就診的肝硬化合并上消化道出血的患者。本研究經(jīng)甘肅省武威腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審理通過(guò)在本院實(shí)施，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合肝硬化合并上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（2）年齡：18～65 歲；

（3）肝功能child分級(jí)為B級(jí)或C級(jí)；

（4）同意進(jìn)行該試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）同時(shí)合并其他臟器疾病如：糖尿病、高血壓、心臟病等疾病者；

（2）依從性差，易造成失訪者；

（3）對(duì)研究藥物過(guò)敏者；

（4）應(yīng)用三腔兩囊管及內(nèi)鏡下止血治療者；

（5）輸注白蛋白、血漿及血紅蛋白的患者；

（6）實(shí)驗(yàn)進(jìn)行不到1/2退出者。

1.4 治療方案

1.4.1 分組

將前來(lái)就診的肝硬化合并上消化道出血的患者按照就診順序編號(hào)，每個(gè)編號(hào)對(duì)應(yīng)一個(gè)隨機(jī)數(shù)，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，奇數(shù)分為治療組，偶數(shù)分為對(duì)照組。

1.4.2 配方組成

治療組選用肝病專用氨基酸營(yíng)養(yǎng)粉 （立適康），其營(yíng)養(yǎng)組成見(jiàn)表1。

表1 支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)粉營(yíng)養(yǎng)組成

1.4.3 治療方案

兩組患者入院后常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、生化全項(xiàng)、降鈣素原、凝血功能、血氨、AFP、腹部彩超檢查。兩組入院后均常規(guī)給予生長(zhǎng)抑素止血及頭孢曲松預(yù)防感染治療5d，以及補(bǔ)液、支持治療，5d后兩組均由給予普通飲食治療，治療組在此治療基礎(chǔ)上給予枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊（美常安），2粒，3次/d，并給予支鏈氨基酸型營(yíng)養(yǎng)粉（立適康），45g/次，2次/d，溶于170mL溫水中飲用。

1.4.4 觀察指標(biāo)

半月后比較兩組之間總蛋白、血清白蛋白、血氨水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0軟件進(jìn)行處理，兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究中共納入46例肝硬化合并上消化道出血患者，其中治療組20例，對(duì)照組26例，男性29例，女性 17 例，平均年齡 51.08±7.45（歲），肝功能chilid-push分級(jí)B級(jí)33例，C級(jí)13例。

2.2 支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)粉營(yíng)養(yǎng)組成

兩組患者基線數(shù)據(jù)比較。

表1 支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)粉營(yíng)養(yǎng)組成

2.3 兩組患者入院時(shí)與入院后20d白蛋白水平比較

表2 兩組入院時(shí)與入院后20d白蛋白水平比較(±s)

表2 兩組入院時(shí)與入院后20d白蛋白水平比較(±s)

注：*表示P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 n 入院白蛋白(g/L) 20d后白蛋白(g/L)對(duì)照組 26 32.99±2.59 30.12±2.15治療組 20 33.63±2.77 34.04±2.35*

2.4 兩組入院時(shí)與入院后20d總蛋白水平比較

表3 兩組入院時(shí)與入院后20d總蛋白水平比較(±s)

表3 兩組入院時(shí)與入院后20d總蛋白水平比較(±s)

注：*表示P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 n 入院時(shí)總蛋白(g/L) 20d后總蛋白(g/L)對(duì)照組 26 61.33±3.90 58.82±3.06治療組 20 62.84±4.03 64.53±3.39*

2.5 兩組入院時(shí)與入院后20d血氨比較

表4 兩組入院時(shí)與入院后20d血氨水平比較（±s)

表4 兩組入院時(shí)與入院后20d血氨水平比較（±s)

注：*表示P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 n 入院時(shí)血氨(umol/L) 20天后血氨(umol/L)對(duì)照組 26 92.24±8.03 88.69±8.73治療組 20 89.17±10.45 77.64±8.34*

3 討論

肝硬化病人普遍存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)狀況已成為影響病人預(yù)后和死亡的獨(dú)立影響因素[5]。同時(shí)由于自身的免疫功能較低常常容易引起患者腸道黏膜水腫及腸道內(nèi)有害菌大量繁殖等導(dǎo)致患者的病情進(jìn)一步惡化[6]。腸道菌群紊亂，可導(dǎo)致腸源性氨的產(chǎn)生增多而排出減少，使患者存在高血氨，是肝性腦病發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵因素[7]。因此，在肝硬化上消化道出血的治療中，降低血氨的含量，對(duì)預(yù)防肝性的發(fā)生有重要的意義。

對(duì)血清蛋白濃度的測(cè)定是蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)中極為重要的方法之一，最常用的測(cè)定指標(biāo)包括總蛋白、白蛋白、血紅蛋白[8]。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肝功能的恢復(fù)也是非常必要的，足夠能量和氨基酸的補(bǔ)充能夠減少機(jī)體對(duì)自身蛋白質(zhì)的分解，同時(shí)胃腸道的啟用對(duì)于穩(wěn)定腸道功能、維持腸道菌群穩(wěn)定、減少細(xì)菌易位也有著積極作用[9]。提高血清白蛋白及總蛋白的含量，可以減輕患者的腹水，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者恢復(fù)。在本研究中發(fā)現(xiàn)治療組加服美常安以及支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)粉治療后，血清白蛋白較對(duì)照組升高，與楊軍紅[10]等的研究結(jié)果一致。

微生態(tài)制劑是指益生菌及其代謝產(chǎn)物，其具有調(diào)節(jié)腸道菌群失衡、提高宿主免疫力等功能[11]?？莶輻U菌能通過(guò)生物奪氧作用，定植于腸道，并降低局部氧濃度和氧化還原電位，制成一種適合厭氧菌生長(zhǎng)的環(huán)境，進(jìn)而促進(jìn)雙歧桿菌等生長(zhǎng)，且枯草桿菌還可產(chǎn)生多種消化酶，促進(jìn)機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，并產(chǎn)生多種抗菌化合物，進(jìn)而抑制有害細(xì)菌的生長(zhǎng)[12,13]。益生菌還能夠?qū)δc道內(nèi)的乳酸進(jìn)行分解發(fā)酵,生成大量的大量酸性物質(zhì),降低腸道pH值,使腸道有害菌不易生存,改善腸內(nèi)菌群環(huán)境,且酸性環(huán)境下更加有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[14]。對(duì)于處于應(yīng)激狀態(tài)的重癥患者補(bǔ)充益生菌能夠保護(hù)胃腸黏膜屏障面,預(yù)防腸內(nèi)內(nèi)毒素易位,降低炎性反應(yīng),改善胃腸道微生態(tài)平衡,降低胃腸道并發(fā)癥,促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收[15]。

每日口服支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)粉90g，可為患者提供1553KJ熱量以及21g蛋白質(zhì)，有效補(bǔ)充患者熱能-蛋白質(zhì)供應(yīng)不足，同時(shí)可補(bǔ)充多種支鏈氨基酸。肝功能障礙病人支鏈氨基酸的缺乏可加速肌肉蛋白質(zhì)的分解代謝，降低白蛋白合成、并和高氨血癥和肝性腦病的發(fā)生相關(guān)[9]。既往研究已經(jīng)表明，支鏈氨基酸的補(bǔ)充能夠刺激白蛋白合成和骨骼肌蛋白質(zhì)合成，能夠提高肝硬化病人的生存率[16]。以富含支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸制劑作為氮源,將有利于減輕肝臟負(fù)擔(dān),調(diào)整血漿支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例,防止及糾正肝性腦病[17]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案符合機(jī)體的生理狀態(tài),有利于腸道吸收,一方面能夠維護(hù)胃腸黏膜的屏障功能,為腸道提供各種營(yíng)養(yǎng)素,預(yù)防胃腸黏膜萎縮,另一方面能夠刺激胃腸道的蠕動(dòng),增加胃腸道內(nèi)的血流灌注,改善患者的代謝紊亂狀態(tài)及負(fù)氮平衡,減少腸外營(yíng)養(yǎng)引起的消化性并發(fā)癥[18]。

本研究結(jié)果表明肝硬化合并上消化道出血患者口服美常安以及支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)粉后，滿足了患者對(duì)蛋白質(zhì)、支鏈氨基酸的需求，可促進(jìn)患者蛋白質(zhì)的合成，從而升高患者白蛋白、總蛋白含量，降低患者氨的含量，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。