經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療中的應(yīng)用探究

高健強(qiáng)，王海濤，牟元明，成振波，賽 煜

（甘肅省華亭市第一人民醫(yī)院，甘肅 華亭 744100）

骨質(zhì)疏松為老年人高發(fā)的一種骨科疾病，可導(dǎo)致骨鈣不斷流失，骨強(qiáng)度持續(xù)下降，往往會(huì)發(fā)展為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）。OVCF可致患者脊柱形態(tài)發(fā)生異常改變，出現(xiàn)頑固性腰背痛，可極大地影響患者日常生活，并會(huì)嚴(yán)重?fù)p害其健康。目前，臨床多傾向于采取手術(shù)療法治療OVCF，原因是用藥、佩戴塑料支具等保守治療在緩解疼痛方面有所欠缺，且易導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生[1]。既往所采取的手術(shù)方法有人工椎體置換術(shù)、經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療等，但具有創(chuàng)傷大、患者耐受度低下、療效欠佳等缺陷[2]。近年來(lái)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）等微創(chuàng)術(shù)式因憑借創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)勢(shì)而逐漸在OVCF治療中被推廣應(yīng)用。有關(guān)研究認(rèn)為[3]，PKP相比PVP在止痛、恢復(fù)椎體高度及矯正Cobb角等方面的作用更為顯著。為充分了解兩種術(shù)式在OVCF治療中的優(yōu)劣，本研究觀察對(duì)比了PVP、PKP治療OVCF的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

研究對(duì)象為甘肅省華亭市第一人民醫(yī)院2018年6月～2019年4月診治的88例OVCF患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》有關(guān)OVCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）存在手術(shù)指征；（3）符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，且患者均在知情同意書(shū)上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因所引起的椎體壓縮骨折；（2）既往有腰椎手術(shù)史；（3）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病而無(wú)法耐受手術(shù)；（4）凝血功能異常或存在感染性疾?。唬?）有椎體腫瘤；（6）存在慢性疼痛。入選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法劃分成對(duì)照組和治療組，各44例。對(duì)照組男26例，女18例；年齡61～82歲，平均（71.44±6.39）歲；病程9～41d，平均（25.71±8.63）d；單椎體骨折28例，雙椎體骨折13例，三椎體骨折3例。治療組男25例，女19例；年齡61～81歲，平均（71.21±6.05）歲；病程8～42d，平均（26.12±8.49）d；單椎體骨折27例，雙椎體骨折15例，三椎體骨折2例。比較兩組基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組施以PVP治療，取患者俯臥位，局麻后于C型臂下確認(rèn)病變椎體，后經(jīng)皮穿刺，使穿刺針深度到達(dá)椎體中1/3處，待確認(rèn)穿刺位置無(wú)誤后將針芯拔出，在X線引導(dǎo)下向靶椎體中注入調(diào)好的骨水泥。在灌注過(guò)程中對(duì)骨水泥浸潤(rùn)情況進(jìn)行密切觀察，如發(fā)現(xiàn)骨水泥存在滲漏，需立即停止注入。在骨水泥充分硬化后拔出穿刺針，并壓迫2～3min。治療組采取PKP治療，穿刺操作同對(duì)照組。穿刺成功后于椎體內(nèi)置入工作套管，用手動(dòng)鉆建立椎體通道，后置入擴(kuò)張球囊，當(dāng)將椎體終板抬升至正常高度時(shí)取出球囊，用骨水泥對(duì)靶椎體做填充操作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組手術(shù)用時(shí)、骨水泥灌注量；（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月疼痛程度。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[5]。同時(shí)，根據(jù)所拍攝的脊柱X線片測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Cobb角、椎體前緣高度。（3）術(shù)后3個(gè)月參照Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組療效。癥狀消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常為優(yōu)；癥狀明顯緩解，活動(dòng)功能輕度受限為良；癥狀有一定緩解，活動(dòng)功能有所改善為可；癥狀未見(jiàn)緩解甚至更加嚴(yán)重為差[6]。計(jì)算兩組Macnab療效優(yōu)良率。（4）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

治療組手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），骨水泥灌注量多于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)用時(shí)（min） 骨水泥灌注量（mL）對(duì)照組 44 28.17±3.35 4.49±1.16治療組 44 39.03±4.58 5.98±1.54 t-12.695 5.126 P-0.000 0.000

2.2 比較VAS評(píng)分、Cobb角、骨折椎體前緣高度

兩組治療前VAS評(píng)分、Cobb角、骨折椎體前緣高度比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后兩組VAS評(píng)分、Cobb 角均減小（P＜0.05），骨折椎體前緣高度均增大（P＜0.05），且治療組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表 2。

表2 兩組VAS評(píng)分、Cobb角、骨折椎體前緣高度比較 (±s)

表2 兩組VAS評(píng)分、Cobb角、骨折椎體前緣高度比較 (±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分（分） Cobb角（o） 骨折椎體前緣高度（cm）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 44 7.29±1.43 3.58±0.83a 28.48±4.46 9.25±3.69a 1.21±0.34 1.42±0.28a治療組 44 7.75±1.82 2.41±0.67a 27.63±3.15 7.03±2.40a 1.25±0.37 2.11±0.56a t-1.318 7.276 1.033 3.345 0.528 7.310 P-0.191 0.000 0.305 0.001 0.599 0.000

2.3 比較Macnab療效

治療組Macnab療效優(yōu)良率86.38%與對(duì)照組的81.82%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

2.4 比較并發(fā)癥發(fā)生率

表3 兩組Macnab療效比較 例（%）

對(duì)照組出現(xiàn)骨水泥滲漏9例，神經(jīng)系統(tǒng)損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為 22.73%；治療組出現(xiàn)骨水泥滲漏2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組 （χ2=6.175，P=0.013）。

3 討論

OVCF是對(duì)老年人健康危害性極大的一種骨科疾病，在骨折后患者脊柱穩(wěn)定性及生物力學(xué)特性均遭到明顯破壞，椎體高度丟失，椎體表面應(yīng)力異常增高，脊柱生理曲度顯著改變，病變椎體后凸畸形，腰肌因張力過(guò)高而受損，從而引起強(qiáng)烈的疼痛感。手術(shù)為現(xiàn)階段治療OVCF的主要方法，鑒于老年患者的身體條件，微創(chuàng)手術(shù)正逐漸取代創(chuàng)傷性大的傳統(tǒng)手術(shù)療法應(yīng)用于OVCF治療中。PVP為微創(chuàng)術(shù)式中常用的一種，其是在影像學(xué)引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)皮刺入病變椎體內(nèi)，并以骨水泥進(jìn)行灌注，使其彌散于病變椎體內(nèi)，從而達(dá)到改善錐體穩(wěn)定度及力學(xué)強(qiáng)度、緩解疼痛的目的[7]。但研究表明[8]，PVP對(duì)OVCF患者椎體高度的恢復(fù)效果不佳，且對(duì)Cobb角的矯正作用有限。

近年來(lái)，PKP這一基于PVP改良而來(lái)的微創(chuàng)術(shù)式受到臨床關(guān)注。PKP是將一擴(kuò)張球囊置入病變椎體內(nèi)，利用球囊使壓縮椎體獲得理想復(fù)位，且最大程度矯正Cobb角，恢復(fù)椎體高度與脊柱生理曲度。劉愛(ài)國(guó)等通過(guò)研究表明[9]，PKP治療OVCF的優(yōu)勢(shì)更為明顯，可將壓縮椎體抬升至正常高度，有利于改善后凸畸形，重塑正常生物力線，并可大大降低術(shù)后鄰近椎體繼發(fā)骨折的可能性，本研究結(jié)果亦證實(shí)此結(jié)論。另外，本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后VAS評(píng)分與對(duì)照組相比較低。分析其原因是采取PKP過(guò)程中應(yīng)用擴(kuò)張球囊可于椎體內(nèi)制造一個(gè)穩(wěn)定空洞，與PVP相比，可保證充足量的骨水泥被灌注入椎體內(nèi)，一方面有助于更好地恢復(fù)病變椎體的高度和力學(xué)強(qiáng)度，增加其穩(wěn)定性，最大程度保護(hù)神經(jīng)根免受擠壓、摩擦等不良刺激。另一方面較多的骨水泥填充，在其凝固時(shí)可釋放大量熱能，有助于增強(qiáng)對(duì)神經(jīng)末梢的破壞力，控制炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮更好的止痛作用[10]。

骨水泥滲漏為PVP、PKP過(guò)程中較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，如其滲漏于椎管內(nèi)，可致患者出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。如滲漏于椎旁靜脈叢，可造成肺栓塞而危及患者生命。有調(diào)查研究表明[11]，開(kāi)展PVP的患者出現(xiàn)骨水泥滲漏的幾率為20%～30%。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組骨水泥滲漏發(fā)生率為20.45%，明顯高于治療組的4.55%。分析PKP發(fā)生骨水泥滲漏較PVP少的原因是PKP在灌注骨水泥前利用球囊對(duì)椎體進(jìn)行充分?jǐn)U張，可使椎體腔壁更為密閉，腔壁縫隙更小，同時(shí)所形成的空洞能減小灌注壓，從而有利于降低骨水泥滲漏發(fā)生的可能性[12]。

綜上所述，采用PKP與PVP治療OVCF均可取得較好的療效，但與PVP相比，PKP對(duì)椎體高度的恢復(fù)效果更佳，對(duì)Cobb角度的矯正作用更為明顯，且手術(shù)安全性更高。