危重癥流行性感冒16例的臨床特征與治療

張 瑩， 吉程程， 王永剛， 邵艷玲， 牟勁松

流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的急 性呼吸道傳染病，傳播迅速，人群普遍易感[1]。少數(shù)危重癥患者病情進(jìn)展迅速，常因呼吸衰竭、膿毒癥休克和/或多臟器功能衰竭等原因死亡，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科收治的16例危重癥流感患者救治情況作一總結(jié)，旨在探討其臨床特征、發(fā)展規(guī)律及對(duì)該類(lèi)危重癥患者綜合救治的有效方法。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年2月－2019年2月本中心重癥醫(yī)學(xué)科收治的16例危重癥流感患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的流感診療方案[1]。臨床診斷：出現(xiàn)流感相關(guān)癥狀，并且有流行病學(xué)證據(jù)或流感病毒快速檢測(cè)抗原陽(yáng)性。確診：流感病毒培養(yǎng)/核酸檢測(cè)陽(yáng)性。危重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)以下情況之一：①呼吸衰竭；②急性壞死性腦病；③膿毒性休克；④多器官功能不全；⑤出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重情況。16例患者臨床資料完整，需要重癥監(jiān)護(hù)治療，其中甲型流感（甲流）14例，乙型流感（乙流）1例，甲流合并乙流1例。所有病例均經(jīng)甲流、乙流病毒核酸檢測(cè)確診。

1.2 流行病學(xué)調(diào)查

16例患者均在流感高發(fā)季節(jié)發(fā)病，其中有明確流感患者接觸史2例，另14例患者無(wú)明確流感患者接觸史。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

收集并觀察患者生命體征（包括體溫、心率、血壓、呼吸）變化及臨床癥狀、體征，入科時(shí)常規(guī)行血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)及心肌酶譜，血?dú)夥治鰴z查。每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治鲎兓ㄆ趶?fù)查肝腎功能、X線胸片等。使用日本Olympus AU 5400全自動(dòng)生物化學(xué)檢測(cè)儀進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)，血?dú)夥治鍪褂妹绹?guó)IL GEM 3500全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，根據(jù)患者病情變化在床旁隨時(shí)監(jiān)測(cè)[2]。影像學(xué)結(jié)果由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行重新判讀。記錄患者入院24 h急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、并發(fā)癥及其他病原微生物（細(xì)菌、真菌等）感染情況、治療方案及轉(zhuǎn)歸。根據(jù)患者轉(zhuǎn)歸情況分為痊愈組和死亡組，痊愈組患者予門(mén)診或電話隨訪，并比較兩組患者的基本情況、入院時(shí)生命體征、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查指標(biāo)、抗病毒藥物使用情況等。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：① 需要?dú)夤懿骞苄泻粑鼨C(jī)輔助通氣治療；② 膿毒性休克經(jīng)過(guò)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。6項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)：① 呼吸頻率 ≥30 次 / min；② 氧合指數(shù)≤250 mmHg；③多肺葉浸潤(rùn)；④ 意識(shí)障礙和/或定向力障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥ 收縮壓＜90 mmHg。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥肺炎。

血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)我國(guó)2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]，體溫＞38 ℃或＜36 ℃，可伴有寒戰(zhàn)，合并下列情況之一：① 有入侵門(mén)戶或遷移灶；② 有全身中毒癥狀而未找到明顯感染灶；③ 有無(wú)其他原因可解釋的皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴有核左移；④ 收縮壓＜90 mmHg或較其基線值下降 ≥40 mmHg；⑤ 血培養(yǎng)分離出病原微生物或血液中檢測(cè)到病原體的抗原物質(zhì)。

侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007）》真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即：① 確診，指患者在活檢或尸檢組織中或正常部位標(biāo)本無(wú)菌培養(yǎng)獲得真菌感染的組織學(xué)或微生物學(xué)證據(jù)；② 臨床診斷，指具有真菌感染的危險(xiǎn)因素，存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù)或2項(xiàng)次要臨床特征（近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn)，呼吸道分泌物或影像學(xué)提示感染；具有腹膜炎的癥狀或體征，腹腔穿刺液標(biāo)本生化或常規(guī)檢查異常；具有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，尿液生化檢查及尿沉渣細(xì)胞數(shù)異常），并同時(shí)具有至少1項(xiàng)微生物學(xué)檢查陽(yáng)性（氣道分泌物直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；無(wú)導(dǎo)尿管下連續(xù)2份尿培養(yǎng)呈酵母陽(yáng)性，直接導(dǎo)尿術(shù)獲得的尿培養(yǎng)酵母陽(yáng)性；胸、腹、盆腔、腦室等引流管留取的引流液直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性）；③ 擬診，指具有真菌感染的危險(xiǎn)因素，具有至少1項(xiàng)微生物學(xué)檢查陽(yáng)性，或者存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù)或2項(xiàng)次要臨床特征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。因樣本量較小，計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，結(jié)果用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，即M（P25，P75）。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示，組間比較用確切概率計(jì)算法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

16例患者男8例，女8例。年齡36～105歲，年齡中位數(shù)為73.0（64.0，85.8）歲，其中老年人（年齡＞60歲）13例，占81.2%。16例患者均為危重癥流感確診病例，14例患者合并至少1種慢性基礎(chǔ)疾病，其中合并5種慢性基礎(chǔ)疾病者3例，4種慢性基礎(chǔ)疾病者4例，3種慢性基礎(chǔ)疾病2例，2種慢性基礎(chǔ)疾病3例，1種慢性基礎(chǔ)疾病2例。合并慢性基礎(chǔ)疾病種類(lèi)：高血壓8例（50.0%），糖尿病8例（50.0%），冠心病7例（43.8%），心房顫動(dòng)4例（25.0%），慢性腎臟疾病3例（18.8%），癌癥3例（18.8%）（肺癌2例，前列腺癌1例），慢性支氣管炎2例（12.5%），腦梗死2例（12.5%），精神心理障礙2例（12.5%），多發(fā)性骨髓瘤1例（6.2%），類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例（6.2%），甲狀腺功能減退1 例（6.2%），貧血1例（6.2%）。16例患者重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間中位數(shù)為8.0（3.8，15.8）d，入重癥監(jiān)護(hù)室24 h APACHE Ⅱ評(píng)分19.5 （14.0，27.8）分，入院時(shí)所有患者均診斷重癥肺炎，需要呼吸機(jī)支持的患者14例。

2.2 初發(fā)病時(shí)的主要癥狀

發(fā)熱16例（100%），咳嗽伴咯痰15例（93.8%），胸悶、憋氣8例（50.0%），意識(shí)障礙3例（18.8%），呼吸困難2例（12.5%），嘔血2例（12.5%），乏力2例（12.5%），嘔吐1例（6.2%）。

2.3 胸部影像學(xué)特點(diǎn)

16例患者入院后均進(jìn)行至少1次胸部CT檢查，多表現(xiàn)為單側(cè)或雙肺散在斑片狀/結(jié)節(jié)樣高密度影，共同特點(diǎn)為累及下肺、胸膜下為主，變化快。

2.4 病原學(xué)檢查

16例患者中9例甲型H1N1流感病毒核酸陽(yáng)性，5例甲流病毒M基因陽(yáng)性，1例乙流病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，1例甲流病毒M基因陽(yáng)性合并乙流病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。11例細(xì)菌/真菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，5例培養(yǎng)陰性。11例中1例反復(fù)痰培養(yǎng)為廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和白念珠菌，血中亦培養(yǎng)出廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌；1例痰和血中均培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，考慮為同一菌株；1例痰和支氣管肺泡灌洗液（BALF）反復(fù)培養(yǎng)為廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和黑曲霉，血培養(yǎng)為人葡萄球菌（僅1次，考慮污染）；1例痰和BALF反復(fù)培養(yǎng)為廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，青霉（僅1次，考慮定植）；1例痰和BALF反復(fù)培養(yǎng)為煙曲霉和嗜麥芽窄食單胞菌；1例痰和BALF反復(fù)培養(yǎng)為煙曲霉；1例痰中反復(fù)培養(yǎng)為白念珠菌；1例痰和BALF反復(fù)培養(yǎng)為嗜麥芽窄食單胞菌（結(jié)合臨床，考慮定植）；2例血培養(yǎng)分別為表皮葡萄球菌和人葡萄球菌（結(jié)合臨床考慮污染）；1例痰和BALF反復(fù)培養(yǎng)為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，BALF中培養(yǎng)出白念珠菌（僅1 次），均考慮為定植。

2.5 防控和治療

2.5.1 感染防控 所有醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)，在接診及收治過(guò)程中嚴(yán)格按照接診流程、規(guī)范進(jìn)行，對(duì)疑似流感患者進(jìn)行單間隔離并報(bào)告；治療過(guò)程中嚴(yán)格遵循防護(hù)用品穿脫程序、手衛(wèi)生規(guī)范及消毒隔離要求，無(wú)醫(yī)務(wù)人員感染流感相關(guān)事件，亦無(wú)流感病毒的院內(nèi)傳播和感染。

2.5.2 抗病毒治療 16例流感患者在診斷流感當(dāng)日即給予奧司他韋75 mg，1次/12 h口服抗病毒治療，療程6.5（3.5，9.5）d，痊愈組（9例）抗病毒療程7.0（5.5，11.0）d，死亡組（7例）抗病毒療程3.0（3.0，10.0）d，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.210）；從發(fā)病至使用抗病毒藥物間隔3.0（1.0，6.0）d，痊愈組間隔3.0（1.0，4.5）d開(kāi)始使用抗病毒藥物，死亡組間隔4.0（1.0，7.0）d開(kāi)始使用抗病毒藥物，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.408）。

2.5.3 抗菌治療 所有患者均考慮合并肺部細(xì)菌感染，2例血流感染（血中分別培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌），在抗病毒的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用1種及以上的廣譜抗菌藥物。所用抗菌藥物包括喹諾酮類(lèi)（莫西沙星、左氧氟沙星）、青霉素類(lèi) +酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）、頭孢菌素類(lèi)+酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)（美羅培南、亞胺培南-西司他丁鈉）、糖肽類(lèi)（萬(wàn)古霉素、替考拉寧）、四環(huán)素類(lèi)（替加環(huán)素）、唑烷酮類(lèi)（利奈唑胺）。16例患者中11例患者考慮合并肺部IFI，其中擬診6例，臨床診斷5例，加用抗真菌藥物，包括三唑類(lèi)（氟康唑、伏立康唑）、多烯類(lèi)（兩性霉素B脂質(zhì)體）、棘白菌素類(lèi)（卡泊芬凈）。

2.5.4 有創(chuàng)操作 16例患者中有14例接受至少1種有創(chuàng)操作及治療。其中經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸14例（1例氣管插管后氣管切開(kāi)），中心靜脈置管14例，電子纖維支氣管鏡檢查及治療16例次，床旁持續(xù)腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）6例、脈搏指示連續(xù)心排血量測(cè)定（pluss indicator continuous cardiac output，PICCO）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2例、胸腔穿刺置管2例、腰椎穿刺2例、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）1例。

2.5.5 營(yíng)養(yǎng)支持 所有患者入院后均使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分表（nutrition risk screening，NRS 2002）進(jìn)行篩查，必要時(shí)加用主觀全面評(píng)定（subjective global assessment，SGA）方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)受損患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，首先予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，攝入不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

2.5.6 其他治療 7例患者在入院前后接受了3～5 d的激素治療（甲潑泥龍20～80 mg），2例患者靜脈注射人免疫球蛋白（pH 4）10～15 g 1 次 /d，共2～4 d，1例患者因?yàn)閲?yán)重肺不張、低氧血癥給予俯臥位通氣，1例患者行ECMO治療。

2.6 病情轉(zhuǎn)歸情況

2.6.1 痊愈組和死亡組各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比分析 16例患者9例好轉(zhuǎn)出院或轉(zhuǎn)入普通病房，7例死亡。不同臨床結(jié)局患者入院時(shí)基本情況和生化指標(biāo)、血?dú)夥治?、合并癥等的對(duì)比分析見(jiàn)表1。

表1 痊愈組和死亡組基本情況和入院時(shí)的重要化驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比Table 1 Baseline clinical characteristics and laboratory tests of survivors versus deaths

表1 （續(xù)）Table 1（continued）

2.6.2 死亡患者病情分析 7例患者2例死于呼吸衰竭，5例死于感染性休克。1例老年女性以“發(fā)熱、意識(shí)不清”起病，完善相關(guān)檢測(cè)，考慮“甲流，病毒性腦炎”等，在外院治療1周無(wú)效入我科，入科時(shí)高熱、心率快、血壓偏低，氧合低，考慮存在“呼吸衰竭、感染性休克，多臟器功能損傷/衰竭（肺、心、肝、腎、胰腺）”，予奧司他韋聯(lián)合廣譜抗生素抗感染及呼吸機(jī)等器官支持治療，后氧合無(wú)法維持，臨床死亡。1例老年女性，有“慢性腎衰竭”基礎(chǔ)疾病，以“發(fā)熱、喘憋”起病，后出現(xiàn)“嗜睡”癥狀，在外院行透析時(shí)發(fā)現(xiàn)“甲流RNA陽(yáng)性”轉(zhuǎn)入我科，入科后加強(qiáng)抗感染及呼吸支持治療，但氧合無(wú)法維持，臨床死亡。1例中年男性，平素體健，有長(zhǎng)期大量吸煙史，以“高熱”起病，起初呼吸道癥狀輕，后迅速發(fā)展為嚴(yán)重呼吸困難，外院治療無(wú)效后轉(zhuǎn)入我科，入科時(shí)呼吸困難癥狀嚴(yán)重，氧合低，給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，后氧合仍無(wú)法維持，給予ECMO支持治療，并經(jīng)過(guò)聯(lián)合廣譜抗生素加強(qiáng)抗感染治療后患者氧合好轉(zhuǎn)，ECMO撤機(jī)，但因嚴(yán)重的全身感染，“感染性休克”死亡。1例老年女性，在治療“甲流”的過(guò)程中突發(fā)“心肌梗死伴心源性休克”轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后經(jīng)過(guò)多科會(huì)診后給予“雙抗（抗凝+抗血小板）”治療并加強(qiáng)抗感染、抗休克及器官支持治療，后心源性休克好轉(zhuǎn)，但感染仍重，感染性休克伴多臟器功能衰竭，痰培養(yǎng)為廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，加強(qiáng)抗感染及器官支持治療后，感染性休克糾正，器官功能好轉(zhuǎn)，但最終因免疫功能低下，鮑曼不動(dòng)桿菌入血，血流感染引起循環(huán)崩潰，死亡。1例老年男性，以“發(fā)熱伴意識(shí)障礙”起病，入科后給予加強(qiáng)抗感染治療，行頭顱CT無(wú)明顯異常，行腰椎穿刺術(shù)并請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮“病毒性腦炎”，后抗感染治療無(wú)效，因感染性休克死亡。1例老年女性，患“骨髓增生異常綜合征”3年余，在外院治療“甲流”1周無(wú)效，肺部感染進(jìn)行性加重來(lái)我院，入院后持續(xù)“全血細(xì)胞減少”，感染控制不佳，“感染性休克”死亡。1例老年女性，在外院治療“甲流”10 d無(wú)效，呼吸困難進(jìn)行性加重伴CO2潴留，攜帶氣管插管入院，入科查血?dú)釶aCO267 mmHg，完善支氣管鏡檢查可見(jiàn)雙肺支氣管大量附壁白黃黏痰，給予充分灌洗、吸引后CO2潴留有所改善，但血壓維持困難，入科后第2 天因感染性休克死亡。

3 討論

自2017年初以來(lái)，我中心發(fā)熱門(mén)診接診了疑似/確診流感患者共517例，其中16例危重癥患者收入我科，危重率為3.1%（16/517），7例臨床搶救無(wú)效死亡，病死率為1.4%（7/517）。收入的危重癥患者絕大多數(shù)為老年人（81.2%），合并1種及以上慢性基礎(chǔ)疾病的患者占87.5%，合并3種及以上慢性基礎(chǔ)疾病患者占56.2%。提示年老體弱且合并慢性基礎(chǔ)疾病患者是流感危重癥的高危人群，這與Gao等[6]的研究結(jié)果一致。

15例甲流患者中9例明確為甲型H1N1流感，剩余6例由于條件所限未分型，雖然各亞型的臨床表現(xiàn)會(huì)有差異，但本研究中15例甲流患者和1例乙流患者在起病、病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程中的臨床表現(xiàn)并沒(méi)有明顯的差別，共同特點(diǎn)為：16例患者均無(wú)普通感冒常見(jiàn)的咽痛及流涕癥狀，而是以發(fā)熱、咳嗽、咯痰為主，痰多且為少量白痰，后病情迅速進(jìn)展為嚴(yán)重的胸悶、憋氣，呼吸困難，2例患者以意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)，1例以惡心、嘔吐為主要起病癥狀，這在其他文獻(xiàn)中亦有報(bào)道[7]。入科時(shí)16例患者均存在不同程度的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），表現(xiàn)為心率、呼吸頻率快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，在死亡組表現(xiàn)尤其明顯。16例患者入科時(shí)呼吸困難為典型癥狀，患者表現(xiàn)痛苦，這也可能為入院時(shí)血壓偏高的原因之一，經(jīng)完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，所有患者均合并不同程度的肺部感染和呼吸衰竭，14例需要呼吸機(jī)支持治療。影像學(xué)提示單/雙肺的散在滲出、結(jié)節(jié)狀改變。本研究16例患者臨床表現(xiàn)相似，其可能原因?yàn)椋孩贅颖玖科?；②納入病例為年老體弱者，免疫功能差，在疾病進(jìn)展過(guò)程中可能并無(wú)免疫風(fēng)暴的發(fā)生。Gao等[6]的研究亦認(rèn)為嚴(yán)重的H1N1、H5N1和H7N9流感的臨床特征相似。APACHE Ⅱ評(píng)分分值范圍0～71分，分值越高，病情越危重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究結(jié)果表明，死亡組APACHE Ⅱ評(píng)分顯著高于痊愈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

血清白蛋白由肝臟合成，承載人體內(nèi)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、維持血液膠體滲透壓等重要功能，其水平反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[8]。在應(yīng)激狀態(tài)下，急性期反應(yīng)蛋白在細(xì)胞因子調(diào)控下合成增多，氨基酸消耗過(guò)多，同時(shí)糖皮質(zhì)激素增加，從而引起白蛋白合成減少，分解增加；另外在膿毒癥的病理生理過(guò)程中，由于炎性因子所致血管通透性改變，白蛋白滲漏至組織間隙，導(dǎo)致血管內(nèi)白蛋白丟失。低白蛋白血癥是病情危重的預(yù)警信號(hào)，本研究中所有患者均有不同程度的低白蛋白血癥，且死亡組較痊愈組血清白蛋白明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）。而在死亡組中，患者的轉(zhuǎn)氨酶水平、肌酐、乳酸脫氫酶等均較痊愈組升高，提示多器官功能損傷，可能因?yàn)椴±龜?shù)較少，結(jié)果差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

針對(duì)嚴(yán)重的流感病毒感染，目前的研究建議在診斷流感48 h內(nèi)[9-10]給予奧司他韋抗病毒治療。本研究16例患者在診斷流感后至入院前均及時(shí)規(guī)范使用奧司他韋口服治療，入科后參照WHO的建議[11]和奧司他韋使用說(shuō)明書(shū)，繼續(xù)給予奧司他韋75 mg，1次/12 h口服抗病毒治療，因?yàn)樗谢颊呔鶠槲Ｖ匕Y病例，根據(jù)對(duì)流感病毒的控制情況，抗病毒療程有所延長(zhǎng)。值得注意的是，可能由于患者未重視，以及基層醫(yī)院檢驗(yàn)條件有限或?qū)α鞲姓J(rèn)識(shí)不足，16例患者中大多數(shù)在發(fā)病后均未及時(shí)進(jìn)行流感相關(guān)檢測(cè)，特別是死亡組，自起病至發(fā)現(xiàn)流感時(shí)間間隔4.0（1.0，7.0）d，自起病后未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并使用抗病毒藥物，是否對(duì)預(yù)后有影響還有待進(jìn)一步研究。

16例患者入科時(shí)白細(xì)胞、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白均升高，特別是死亡組與痊愈組相比，降鈣素原和C反應(yīng)蛋白明顯升高（P值分別為0.050和0.039），考慮合并細(xì)菌感染。所有患者在抗病毒治療的基礎(chǔ)上加用了若干種抗細(xì)菌和抗真菌藥物，根據(jù)臨床特征、治療效果和病原學(xué)/藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療方案，并根據(jù)個(gè)體情況給予機(jī)械通氣、激素、免疫增強(qiáng)藥物、其他受損器官支持治療等，但仍有7例患者治療無(wú)效臨床死亡，結(jié)合整個(gè)發(fā)病及治療過(guò)程，考慮這7例患者均合并嚴(yán)重的細(xì)菌/真菌感染，導(dǎo)致難以救治的低氧血癥和/或循環(huán)崩潰死亡。

Kwong等[12]研究發(fā)現(xiàn)，流感會(huì)誘發(fā)急性心肌梗死發(fā)作，特別是在流感確診后的7 d內(nèi)，急性心肌梗死的發(fā)生率明顯增加，這種情況尤其見(jiàn)于老年人群。機(jī)制可能包括：①急性炎性反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞并激活血小板，誘發(fā)血栓形成；②感染會(huì)引起代謝增加，低氧血癥和低血壓進(jìn)一步加重冠脈血管的負(fù)擔(dān)；③血管的收縮共同作用導(dǎo)致急性冠脈綜合征的發(fā)生。本研究中亦有1例在確診甲流后5 d急性心肌梗死發(fā)作，由于病情危重?zé)o法行介入/手術(shù)進(jìn)行血管再通，按心內(nèi)科意見(jiàn)給予患者保守治療，情況穩(wěn)定，但最終因?yàn)轷U曼不動(dòng)桿菌感染死亡。

本研究表明，危重癥流感多見(jiàn)于老年、合并慢性基礎(chǔ)疾病患者，多由發(fā)熱、咳嗽、咯痰起病，呼吸困難為病情進(jìn)展時(shí)的典型癥狀。對(duì)此類(lèi)患者，抗病毒藥物療程可適當(dāng)延長(zhǎng)，因?yàn)槊庖吖δ艿拖?，多合并?xì)菌/真菌感染，治療過(guò)程中往往需要聯(lián)合多種抗菌藥物，應(yīng)注意積極留取相關(guān)標(biāo)本培養(yǎng)，早日獲取病原學(xué)證據(jù)，以指導(dǎo)制定抗感染治療方案。在治療感染時(shí)，應(yīng)注意醫(yī)院感染防控，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及臟器支持，特別是呼吸支持，必要時(shí)給予機(jī)械通氣、電子氣管鏡檢查和治療、俯臥位通氣、ECMO等多種措施，以加強(qiáng)痰液引流、促進(jìn)肺復(fù)張并改善氧合。但本研究病例數(shù)較少，仍需要進(jìn)一步的總結(jié)和驗(yàn)證。