老年人前交通動脈瘤并發(fā)腦內(nèi)腦室內(nèi)出血的危險因素及預(yù)后分析

周甲豐，陳勇春，林博麗，陳麗芳，熊葉，楊運(yùn)俊

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.放射科；2.神經(jīng)外科）

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）可合并出現(xiàn)顱內(nèi)血腫（intracerebral hematoma，ICH）和（或）腦室內(nèi)血腫（intraventricular hemorrhage，IVH），其中出現(xiàn)ICH的概率約為42.6%[1]，IVH可達(dá)30%～70%[2]。IVH和（或）ICH的出現(xiàn)會加重腦水腫、腦積水以及血管痙攣，還會增加再次出血的風(fēng)險[3]。有文獻(xiàn)報道[1，4-7]，IVH和（或）ICH更易出現(xiàn)在高齡的動脈瘤破裂患者，尤其是＞60歲。隨患者年齡的增長，顱內(nèi)動脈瘤破裂后的臨床癥狀、出血量、動脈壓力及相關(guān)并發(fā)癥也會隨之加重[8]，并導(dǎo)致預(yù)后不良[5]。然而在動脈瘤破裂后出現(xiàn)ICH和（或）IVH的患者中，關(guān)于動脈瘤形態(tài)及預(yù)后與年齡的關(guān)系并沒有在過去的研究中得到詳細(xì)闡述。本研究回顧性分析2007年12月至2016年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的285例前交通動脈（anterior communicating artery，AComA）動脈瘤破裂后出現(xiàn)ICH和（或）IVH患者的動脈瘤形態(tài)及臨床資料，探討老年人和中青年人AComA動脈瘤患者破裂后并發(fā)ICH和（或）IVH的危險因素及預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 一般資料 285例AComA動脈瘤破裂后并發(fā)ICH和（或）IVH的患者中，男140例，女145例。在所有患者中，63例有吸煙史，156例合并高血壓史。將患者根據(jù)年齡分2組，≤60歲168例，＞60歲117例。285例患者中，行動脈瘤夾閉術(shù)95例，動脈瘤栓塞治療140例，其中支架輔助30例；保守治療50例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)頭顱CT確診為SAH且伴ICH和（或）IVH的患者；②經(jīng)頭顱CTA或DSA確診為AComA動脈瘤者；③若為顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤，經(jīng)臨床確定AComA動脈瘤為責(zé)任瘤者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)多發(fā)AComA動脈瘤或顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤未能確定責(zé)任瘤者；②梭形AComA動脈瘤患者；③頭顱CTA圖像質(zhì)量差，無法進(jìn)行后處理或參數(shù)測量者。

1.3 顱內(nèi)動脈瘤的測量標(biāo)準(zhǔn) 形態(tài)學(xué)參數(shù)包括動脈瘤大小、瘤頸寬度、最大垂徑、最大瘤體高度、血管管徑、最大垂徑與瘤頸的比值（AR值）、最大瘤體高度與周邊血管平均管徑的比值（SR值）、動脈瘤角度、血管角度、入射角度。根據(jù)動脈瘤頂點的朝向分為朝前和朝后2組（以胼周動脈平面為界）。根據(jù)AComA動脈瘤A1段發(fā)育情況，分為一側(cè)缺如、一側(cè)優(yōu)勢型或均衡型。根據(jù)動脈瘤形態(tài)分為規(guī)則、不規(guī)則、子囊形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用百分比或例數(shù)表示，組間差異采用χ2檢驗；采用單因素及多因素logistic回歸分析確定老年人AComA動脈瘤破裂后并發(fā)ICH和（或）IVH的危險因素及預(yù)后分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動脈瘤的測量結(jié)果 285例患者經(jīng)測量，動脈瘤大小為1～18[5.5（3.4，7.0）]mm；瘤頸寬度為1～7.6[3.1（2.2，3.7）]mm；最大垂徑為0.7～9.8[3.6（2.3，4.5）]mm；最大瘤體高度為0.7～14.0[4.4（2.7，5.7）]mm；血管管徑為0.4～3.5（2.0±0.5）mm；AR值為0.2～4.5[1.2（0.8，1.5）]；SR值為0.4～35.0[2.5（1.3，3.0）]；動脈瘤角度為9.6°～133.0°（70.1°±18.8°）；血管角度為1.9°～146.4°，（57.7°±26.0°）；入射角度為133.4°～180.0°（134.6°±28.1°）。

2.2 不同年齡AComA動脈瘤患者破裂后并發(fā)ICH和（或）IVH的單因素分析結(jié)果 患者性別在2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），老年組高血壓比例高于中青年組，而吸煙率低于中青年組（P＜0.05），老年組動脈瘤的血管角度及入射角度均大于中青年組（P＜0.05），老年組手術(shù)治療率低于中青年組（P＜0.05），GOS評分在2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同年齡AComA動脈瘤患者破裂后并發(fā)ICH和（或）IVH的單因素分析結(jié)果

2.3 不同年齡AComA動脈瘤患者破裂后并發(fā)ICH和（或）IVH的多因素logistic分析 結(jié)果顯示，高血壓史、入射角度及治療方式與老年人AComA動脈瘤破裂后并發(fā)ICH和（或）IVH相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 不同年齡AComA動脈瘤患者破裂后并發(fā)ICH和（或）IVH的多因素logistic分析結(jié)果

2.4 老年組不同治療方式的預(yù)后分析顯示 接受外科治療（栓塞和夾閉）的患者預(yù)后相對較好，見表3。

表3 老年組不同治療方式的預(yù)后情況

3 討論

年齡的增長會增高顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的概率，特別是＞60歲的患者[8-11]。老年人動脈瘤破裂時在CT上顯示更多的出血量（69%為Fishe III或IV級）[8]；當(dāng)合并ICH和（或）IVH時，會引起較高的病死率及致殘率[12-14]。陳勇春等[15]報道較大年齡是前交通動脈瘤破裂后并發(fā)ICH和（或）IVH的獨(dú)立危險因素。對于老年aSAH患者，由于手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多，臨床醫(yī)師大多數(shù)采用保守治療[16]。本研究通過收集并分析285例AComA動脈瘤破裂后并發(fā)ICH和（或）IVH的患者發(fā)現(xiàn)，老年組高血壓比例及動脈瘤入射角均較中青年組大，老年組的手術(shù)治療率低于中青年組，而出院時GOS評分在2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；并且老年組中接受外科治療的患者預(yù)后相對較好。這結(jié)果可能會對我們以后治療老年aSAH患者有些作用。

本研究中高血壓在AComA動脈瘤破裂后并發(fā)ICH和（或）IVH的患者中發(fā)生率較高，而老年組患高血壓的概率較中青年組大。研究顯示，血壓升高與SAH的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[17]，而且高血壓的患病率隨年齡的增長而增加[18]，其可能是因為老年人的血管彈性與順應(yīng)性改變，使動脈血管容易發(fā)生粥樣硬化所導(dǎo)致。因此，我們要對患有高血壓的動脈瘤患者盡早進(jìn)行干預(yù)性治療，尤其是老年人。

老年人動脈瘤更易破裂出血[19]，但是否與動脈瘤的形態(tài)有直接關(guān)聯(lián)并無定論。一項對老年動脈瘤患者進(jìn)行隨訪的研究發(fā)現(xiàn)[20]，動脈瘤以每年0.2 mm的速率在增長。而另外一項關(guān)于所有破裂AComA動脈瘤的研究發(fā)現(xiàn)[21]，周圍血管管徑及SR值在年齡上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，動脈瘤入射角在年齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但老年組較中青年組大。這樣的分布與本研究相仿，但本研究里只有動脈瘤入射角這一個形態(tài)參數(shù)與年齡有關(guān)。其發(fā)生的機(jī)制仍需更大的樣本量及前瞻性的研究來證明。

本研究發(fā)現(xiàn)，中青年組接受手術(shù)治療的比例明顯高于老年組，而2組患者出院時的GOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。過去對老年aSAH患者的治療方式一直是存在爭議[22-24]。大多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為外科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，而選擇保守治療。但有研究顯示，在老年患者保守治療中，1年后的病死率超過75%，超過50%的患者在3個月內(nèi)死亡[25]。然而隨著DSA及外科技術(shù)的快速發(fā)展，老年aSAH患者外科治療的遠(yuǎn)期預(yù)后明顯提高，已經(jīng)接近青年組[25-26]。CHUA等[27]研究表明，老年aSAH患者經(jīng)過手術(shù)治療后，其預(yù)后水平均明顯提高，并且在本研究中aSAH并發(fā)ICH和（或）IVH的老年患者接受手術(shù)治療后仍較保守治療預(yù)后好。本研究中栓塞率接近50%，與夾閉相比栓塞可以降低老年患者的致殘率及病死率[28]，還可以降低動脈瘤的復(fù)發(fā)[29]。因此，我們不能僅因為年齡的因素而拒絕給老年aSAH患者行手術(shù)治療，應(yīng)結(jié)合患者的自身情況及手術(shù)適應(yīng)證而選擇最佳的治療方式。

綜上所述，高血壓和較大動脈瘤入射角更易使老年AComA動脈瘤破裂并發(fā)ICH和（或）IVH。高齡并不是aSAH手術(shù)絕對禁忌證，對于老年患者過度的保守治療反而會降低患者的預(yù)后，我們應(yīng)充分把握好手術(shù)適應(yīng)證，選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健?/p>

本研究有一定的局限性，首先，為單中心的回顧性研究，對吸煙病史的記錄可能會存在偏倚；其次，大多數(shù)患者出現(xiàn)動脈瘤破裂伴血腫時情況較差，一部分患者無法配合，不能很好地重建出高質(zhì)量圖像測量動脈瘤形態(tài)而被排除在外，會因此造成選擇偏差；最后，對患者的預(yù)后評估只采用出院時的GOS評分，而沒有進(jìn)行長期隨訪，在以后的研究中將收集這部分資料來更好地闡述年齡對預(yù)后的影響。