Q開關(guān)綠寶石激光治療兒童咖啡斑療效觀察

羅佩誼, 鐘毅, 李軍, 陳謹萍

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心皮膚科， 廣東 廣州 510623)

牛奶咖啡斑(café-au-lait macules, CALMs)是表皮內(nèi)黑色素顆粒及黑色素細胞增多所致的皮膚色素異常，人群發(fā)病率為10%～20%，嬰兒及年幼期發(fā)病常見，2歲后變得明顯[1-2]?？Х劝咄ǔ９铝⒊霈F(xiàn)，多發(fā)者可能與神經(jīng)纖維瘤等遺傳性皮膚病相關(guān)。CALMs時常給患者帶來外貌上的煩惱。目前光電療法是相對有效且不良反應(yīng)較小的治療，如Q開關(guān)532 nm、755 nm和1 064 nm激光，但系列報道提示激光治療效果不確定，復(fù)發(fā)率也不一致，且療效與年齡、面積、邊界形狀、顏色相關(guān)[1-2]。本研究對2016年1月-2018年12月首次在我中心應(yīng)用Q開關(guān)綠寶石755 nm激光治療咖啡斑的192例患兒療效與病例特點進行總結(jié)，探討治療效果的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①符合咖啡斑臨床診斷[1]；②年齡3個月～18歲；③接受激光治療1次或以上且療效達到痊愈，或治療次數(shù)大于3次患兒;④至2018年12月31日隨訪時間大于1年;⑤患兒或家屬均簽署激光治療知情同意書。排除標準：神經(jīng)纖維瘤、Albright綜合癥、Watson綜合癥、結(jié)節(jié)性硬化家族史、其他實體腫瘤或伴發(fā)如癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者。最終納入病例192例。

1.2 治療過程

治療前進行治療過程及注意事項解釋，選定治療皮損區(qū)域并測量面積大小。治療前2小時禁食，去毛備皮，外涂復(fù)方利多卡因凝膠后貼敷塑料保鮮膜40～60 min，擦拭清潔皮膚后拍照記錄?；純貉鄄扛采w濕紗塊遮擋防護，年齡較小不能配合治療患兒可采用彈力魔術(shù)束縛帶包裹輔助制動。

治療采用755 nm Q開關(guān)綠寶石激光(賽諾秀)，波長755 nm，光斑直徑4 mm，能量密度4～6 J/cm2，根據(jù)患者皮膚類型選定初始能量密度，根據(jù)治療即刻反應(yīng)調(diào)整能量參數(shù)，以激光治療后皮損表面霜狀灰白為治療終點。治療后隔紗布冰敷，交替外涂莫匹羅星軟膏與表皮生長因子凝膠1周，1周內(nèi)避免濕水及摩擦外傷。治療期間嚴格防曬，每次激光治療3個月后復(fù)診進行療效評估，并安排后續(xù)治療。

1.3 療效評定

復(fù)診治療判斷標準：治療1次以上，色斑清除率90%，目測不易發(fā)現(xiàn)，不影響美觀，患者滿意效果，可停止激光治療，囑日常注意防曬并隨訪觀察；治療1次以上，色斑不同程度改善但影響美觀、不滿意效果者可以繼續(xù)治療；治療3次及以上，色斑顏色無變淡，無明顯點狀色斑消退者，不建議繼續(xù)激光治療。

根據(jù)患者最后一次復(fù)診照片評價療效。療效評價根據(jù)色素清除率分為4級[3-6]：較首次治療前色斑減少>75%為痊愈，減少>50%～75%為顯效，減少>25%～50%為有效，減少≤25%為無效。由參與研究的兩名醫(yī)生評價并記錄皮損的顏色形狀邊界特點及皮損消退程度。顯效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%，有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

回顧性分析患者性別、年齡、發(fā)病年齡、首次治療時間、病程、皮損特點等資料，采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。不同顏色深淺、邊緣特征、色素分布特征皮損組間的療效比較采用卡方檢驗，不同起始治療年齡段療效比較采用Kruskal-Wallis檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例特點

共納入192例患兒，其中男77例，女115例；年齡3個月～18歲，平均(4.38±2.12)歲;發(fā)病年齡0～5歲，平均(1.23±0.90)歲；病程3個月～18年，平均(4.19±2.31)年。共139例(72.39%)首次治療年齡小于6歲，其中小于1歲64例(33.33%)，1～3歲27例(14.06%)，3～6歲48例(25.00%)。每次治療間隔≥3個月。平均治療(3.41±1.83)次。形狀規(guī)則者110例(57.29%)，顏色均勻者156例(81.25%)，淺褐色者147例(76.56%)，顏面部位177例(92.19%)。

2.2 臨床療效

治療結(jié)束后痊愈49例(25.52%)，顯效53例(27.60%)，有效61例(31.77%)，無效29例(15.10%)，顯效率為53.12%，有效率84.89%。圖1、圖2為患者治療前后臨床圖片。

圖1 病例1 1A:治療前;1B: 755 nm激光治療2次后，色素面積減少>75%

不同年齡組顯效率比較，0～<1歲組、1～<3歲組、3～<6歲組、6～<15歲組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=54.98，P<0.001)。皮損邊界不規(guī)則病例顯效率(79.27%)高于邊界規(guī)則病例(33.63%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=24.93，P<0.001)；色素均勻病例顯效率(58.97%)高于色素不均勻病例(27.77%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=17.81，P<0.001)；淺褐色皮損顯效率(58.50%)高于深褐色皮損(35.56%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=10.90，P<0.001)。詳見表1。治療次數(shù)與療效之間無相關(guān)性(r=0.04,P>0.05)。

表1 不同臨床特點患兒治療效果比較 例(%)

2.3 不良反應(yīng)

患兒治療過程中均會因恐懼和疼痛哭泣。6例患者激光后皮損邊緣出現(xiàn)綠豆大小水皰，3天后自行吸收；2例出現(xiàn)可逆性的點狀色素減退。均待點狀色素減退、顏色均勻后進行下一次治療。所有患者均未報告明顯瘢痕。

3 討論

咖啡斑為嬰幼兒常見的色素異常性皮膚病，患兒中出生即有者占69.2%，1歲內(nèi)發(fā)病的發(fā)生率為26.7%，色斑面積隨年齡按比例增加，可能存在增多進展，但并不會自行消失[2-3]。皮損出現(xiàn)于面頸上肢等外露部位時，家長及患兒常有嚴重心理負擔(dān)，家長有強烈的早期治療愿望，但國內(nèi)外對于咖啡斑治療時間未見明確共識。我院作為兒童?？浦行?，來診患者集中低齡化，有利于低齡人群治療效果觀察，以及后期遺傳性相關(guān)疾病發(fā)生發(fā)展的隨訪。目前咖啡斑各種光電治療選擇較多，報道有效率在30%～74%，復(fù)發(fā)率10%～30%[3, 5, 7-10]，療效差異較大，預(yù)后難以預(yù)測。Q開關(guān)激光以選擇性光熱作用為原理，激光發(fā)射時，高能量瞬間作用在靶色基內(nèi)，將其擊碎，黑色素通過人體代謝細胞排出體外，同時不損傷周圍正常組織。Q開關(guān)綠寶石(755 nm)激光的長波長穿透力更強，對表皮和真皮的色素性病變都有效，國內(nèi)外多見其治療太田痣、咖啡斑系列報道，其中納入條件為3月齡以上兒童及成年人[3-4]。選取大于3月齡患兒是因考慮復(fù)方利多卡因表面麻醉要求患者為3月齡以上。Zhang等[3]報道471例國內(nèi)兒童咖啡斑治療分析，其中1歲以下112例，未見特殊不良反應(yīng)。國內(nèi)近幾年多中心進行了1月齡以上嬰兒血管瘤激光治療報道，安全性獲得廣泛肯定[2]。

多個研究發(fā)現(xiàn)咖啡斑的顏色深淺、色素分布以及邊界形狀影響治療效果[3]。2015年王輝等[9]評價Q開關(guān)激光治療咖啡斑，結(jié)果提示邊界不清皮損療效(89.1%)優(yōu)于邊界光滑皮損(47.6%)；2016年潘蕓等[10]回顧分析278例Q開關(guān)綠寶石激光治療咖啡斑患者，結(jié)論提示激光對邊界不規(guī)則、顏色不均勻咖啡斑療效較好；2017年Belkin等[1]報道咖啡斑的激光治療療效以皮損形狀為基礎(chǔ)，不規(guī)則邊緣有更好的療效趨勢。本研究顯示療效與形狀邊緣特征相關(guān)性的結(jié)論與以上對于成人的研究結(jié)果一致，但該結(jié)論并不能作為確切可靠的療效依據(jù)實際用于醫(yī)患交流中。另本研究比較不同首次治療年齡組間顯效率，結(jié)果提示顯效率存在明顯差異， 也可能提示有限隨訪時間段內(nèi)低齡開始治療，達到顯效需要的治療次數(shù)更少。早在2007年Kagami等[11]已報道咖啡斑在1歲之前出現(xiàn)且在5歲之前治療常能取得較好療效，可能不成熟的黑色素對激光治療反應(yīng)更好。早期治療不但可以更高效率清除皮膚色斑，也可以在幼兒學(xué)齡前教育前減少幼兒及家長的心理負擔(dān)。

已報道的文章對治療次數(shù)與療效的相關(guān)性結(jié)論不一致，國內(nèi)王輝等[9]應(yīng)用Q開關(guān)激光(532 nm、494 nm和755 nm)治療293例咖啡斑，結(jié)果顯示治療次數(shù)與療效無相關(guān)性，而Zhang等[3]對471例兒童咖啡斑的研究結(jié)果提示治療效果與治療次數(shù)呈正相關(guān)。本文觀察隨訪時間及治療次數(shù)有限，未能得出治療次數(shù)與療效相關(guān)結(jié)論。

本研究中，Q開關(guān)755 nm治療觀察病例未出現(xiàn)瘢痕和3個月以上色素沉著和減退等不良反應(yīng)，反映了Q開關(guān)755 nm治療咖啡斑的安全性與本中心運用該技術(shù)的成熟穩(wěn)定性，而更可靠的療效影響因素及有效率更高的治療手段還有待進一步研究。

綜上所述，Q開關(guān)綠寶石755 nm激光治療兒童咖啡斑有效率及安全性均良好，年齡、皮損顏色、邊緣類型等均可影響療效。