蠶沙外熨治療糖尿病胃輕癱臨床研究

張紅，李偉，文銀萍，趙鐵葆，宮俊英，趙凱，

白曉旭，劉新青，王春杰，蒲琳倩北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院，北京 102400

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病常見并發(fā)癥，占糖尿病患者的40%～75%，癥狀明顯者占10%[1]，常出現嘔吐、惡心、早飽、上腹脹滿、進食減少等癥狀[1-2]。DGP 不僅易導致患者血糖水平難以控制，還可引起水電解質失衡、營養(yǎng)不良，易合并失眠，嚴重影響患者生活質量。目前，DGP治療方案多在控制血糖的基礎上配合促胃腸動力藥、辨證使用中藥、針藥結合等方法，有一定療效[3-4]。筆者采用蠶沙外熨治療DGP，觀察其對患者臨床癥狀、胃排空率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月－2019 年8 月北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院DGP 患者110 例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各55 例。2 組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院倫理委員會審查批準（FZYLK-2016-017）。

表1 2 組DGP 患者一般資料比較

1.2 西醫(yī)診斷標準

參照《中國2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[5]制定DGP 診斷標準。①具有糖尿病病史；②彩超檢查判定有胃排空延遲；③具有DGP 胃排空延遲的臨床癥狀，如嘔吐、惡心；④除外幽門梗阻等器質性病變。具備以上4 項即可明確診斷。

1.3 中醫(yī)辨證標準

參照《糖尿病中醫(yī)防治標準》[2]制定中醫(yī)辨證標準。①肝胃不和證。主癥:脘腹脹滿/痞悶、惡心嘔吐、納呆噯氣、倦怠乏力、大便不暢/溏??；次癥:得噯氣、矢氣則舒；舌脈:舌質淡，苔薄白，脈弦。②痰濕內阻證。主癥:脘腹脹滿/痞悶、惡心嘔吐、納呆噯氣、倦怠乏力、大便不暢/溏薄；次癥:身重肢倦，不思飲食；舌脈:舌體胖大，苔白厚膩，脈濡或滑。

1.4 納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；②年齡40～65 歲；③未服用胃腸動力藥物者；④受試者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①合并糖尿病嚴重并發(fā)癥，如糖尿病腎病或糖尿病酮癥酸中毒者；②有消化道潰瘍、幽門梗阻、上消化道占位性病變等上消化道器質性病變者；③有其他器官或系統(tǒng)較嚴重原發(fā)性疾病者；④腹部皮膚疾病，不能配合外熨治療者。

1.6 脫落、剔除、退出標準

研究過程中失訪病例為脫落病例，違反試驗方案病例為剔除病例，因各種原因而致患者退出研究的病例為退出病例。所有脫落、剔除、退出病例均做安全性分析。

1.7 治療方法

2 組均參照《中國2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[5]予基礎治療，包括接受糖尿病宣教、適當運動、控制飲食，合理口服降糖藥或胰島素控制血糖。

觀察組在基礎治療同時予蠶沙外熨。黃酒與蠶沙按1∶2 比例進行炒制，之后按5∶1 加入粗鹽后裝入外熨包，用微波爐加熱（50～60 ℃）?；颊呷⊙雠P位，將外熨包置于中脘、神闕、關元，點揉熨燙2 次，圍繞神闕順時針燙熨、摩腹1 次，重復上述操作30 次。注意動作輕柔、力度適中，以皮膚微發(fā)紅、微汗出為宜。20 min/次，1 次/d，療程2 周，隨訪2 周。對照組在基礎治療同時予熱水袋外熨[6]，溫度控制、外熨操作手法、療程同觀察組蠶沙外熨法。

1.8 觀察指標

1.8.1 胃輕癱主要癥狀指數評分于治療前及治療后、隨訪時觀察患者胃輕癱主要癥狀指數（GCSI）評分[7]。將胃輕癱癥狀（餐后脹滿/早飽、惡心嘔吐、腹脹）分為無、非常輕微、輕微、中等、嚴重、非常嚴重6 個等級，分別計0、1、2、3、4、5 分，分值越高表明癥狀越嚴重。

1.8.2 中醫(yī)癥狀評分

于治療前及治療后、隨訪時參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]并結合臨床制定DGP 中醫(yī)癥狀量化分級評分量表，對主癥（脘腹脹滿/痞悶、惡心嘔吐）、次癥（納呆噯氣、倦怠乏力、大便不暢/溏?。┻M行評分。按癥狀正常或消失、輕度、中度、重度，主癥分別計0、2、4、6 分，次癥分別計0、1、2、3 分。各項癥狀得分之和為中醫(yī)癥狀總分。

1.8.3 胃排空率于治療前、治療后和隨訪時分別采用彩超檢查胃排空率[9]?；颊呓?2 h，次日清晨進食顯影餐，在進餐后即刻（Dm）和60 min（Dt60），應用胃竇部切面面積顯像法，對患者進行胃竇部體表標記。胃排空率（%）＝（Dm－Dt60）÷Dm×100%。

1.8.4 血糖指標于治療前、治療后和隨訪時使用快速血糖儀檢查指尖血的空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 h PBG）水平。于治療前及隨訪時應用免疫發(fā)光法檢測空腹靜脈血的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。

1.8.5 失眠嚴重程度指數

于治療前、治療后和隨訪對DGP 合并失眠患者進行失眠嚴重程度指數（ISI）[10]量表評分。ISI 用于評價患者2 周內的睡眠情況。0～7 分為無失眠，8～14 分為輕度失眠，15～21 分為中度失眠，22～28 分為重度失眠。

1.9 療效標準

參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]結合GCSI 評分制定療效標準。臨床治愈:餐后脹滿/早飽、惡心嘔吐、腹脹癥狀基本消失，臨床療效指數≥95%；顯效:餐后脹滿/早飽、惡心嘔吐、腹脹癥狀明顯改善，95%＞臨床療效指數≥70%；有效:餐后脹滿/早飽、惡心嘔吐、腹脹癥狀有所緩解，70%＞臨床療效指數≥30%；無效:餐后脹滿/早飽、惡心嘔吐、腹脹癥狀無緩解，甚或加重，臨床療效指數＜30%。臨床療效指數（%）＝（治療前評分－治療后評分）÷治療前評分×100%?？傆行剩?）＝（臨床治愈例數＋顯效例數＋有效例數）÷總例數×100%。

1.10 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以—x±s描述，符合正態(tài)分布用t檢驗。計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 完成情況及安全性評價

觀察組、對照組分別脫落3、5 例，未影響整體療效判定。2 組治療過程中均未發(fā)生明顯不良反應。

2.2 2 組臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率為71.2%（37/52），對照組為62.0%（31/50）；隨訪時，觀察組總有效率為80.8%（42/52），對照組為68.0%（34/50）。觀察組療效均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組DGP 患者不同時點臨床療效比較（例）

2.3 2 組不同時點胃輕癱主要癥狀指數評分比較

與本組治療前比較，2 組治療后、隨訪時餐后脹滿/早飽、惡心嘔吐、腹脹及總分明顯改善（P＜0.05）；2 組治療后同一時點比較，觀察組上述評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組DGP 患者不同時點GCSI 評分比較（—x±s，分）

2.4 2 組不同時點中醫(yī)癥狀評分比較

與本組治療前比較，2 組治療后、隨訪時脘腹脹滿/痞悶、惡心嘔吐、納呆噯氣、倦怠乏力、大便不暢/便溏評分及總分明顯降低（P＜0.05）。2 組治療不同時點比較，觀察組治療后、隨訪時上述評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組DGP 患者不同時點中醫(yī)癥狀評分比較（—x±s，分）

2.5 2 組不同時點胃排空率比較

與本組治療前比較，2 組治療后、隨訪時胃排空率明顯改善（P＜0.05）；2 組治療后同一時點比較，觀察組治療后、隨訪時胃排空率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組DGP 患者不同時點胃排空率比較（±s，%）

表5 2 組DGP 患者不同時點胃排空率比較（±s，%）

注:與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同一時點比較，#P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 隨訪時對照組 50 42.87±12.24 50.13±19.53* 51.74±18.68*觀察組 52 42.62±16.52 59.73±23.32*# 61.04±19.62*#

2.6 2 組不同時點血糖水平比較

與本組治療前比較，2 組治療后、隨訪時FBG、2 h PBG 水平明顯改善（P＜0.05），2 組隨訪時HbA1c水平無明顯改善（P＞0.05）；2 組治療同一時點比較，觀察組FBG、2 h PBG 水平低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 2 組DGP 患者不同時點FBG、2 h PBG、HbA1c 水平比較（—x±s）

2.7 2 組不同時點失眠嚴重程度指數比較

2 組共66 例（64.7%）患者存在失眠，觀察組失眠率65.4%（34/52），對照組失眠率64.0%（32/50）。與本組治療前比較，2 組治療后、隨訪時ISI 明顯改善（P＜0.05）；2 組治療同一時點比較，觀察組ISI明顯低于對照組（P＜0.05）。見表7。

表7 2 組DGP 患者不同時點ISI 比較（—x±s，分）

3 討論

DGP 患者胃排空障礙，導致血糖波動大，藥物吸收受到影響，易合并失眠癥狀，為治療糖尿病及預防并發(fā)癥帶來挑戰(zhàn)[11]。目前，DGP 發(fā)病機制尚未明確，主要涉及胃腸激素改變、自主神經病變、Cajal 間質細胞的改變及高血糖、幽門螺桿菌感染、微血管及胃腸平滑肌病變等[12]。西醫(yī)治療多用促進胃腸動力藥物如多潘立酮、甲氧氯普胺等，但存在不良反應。本病屬中醫(yī)學“痞滿”“嘔吐”“便秘”“泄瀉”等范疇，乃消渴日久，損傷脾胃運化及肝失疏泄功能，導致食積、氣滯、痰濁、血瘀、陰傷等阻于中焦脾胃，中焦氣機郁閉，脾胃升降運化功能失常?！拔覆缓蛣t臥不安”，可出現失眠癥狀。DGP 患者病機關鍵為胃氣不和，治療上主要以和胃降逆為法[2，13]。

DGP 患者基礎病多、服藥種類多，采用中醫(yī)外治法治療，不僅能減少服藥對胃腸道的刺激，還能減輕患者心理負擔。筆者在傳統(tǒng)熨法基礎上使用黃酒炒制蠶沙為外熨介質，同時融入中醫(yī)腹部導引按摩法。熨法具有溫陽散寒、疏通經絡、調和陰陽、行氣活血等功效[14]?，F代研究顯示，熨法熱刺激可調整皮膚局部的血管、淋巴管擴張，促進血液及淋巴液循環(huán)，改善機體代謝，消除炎癥反應，提高機體免疫力，調節(jié)全身機能，達到促進疾病康復的目的[15]。應用蠶沙外熨法治療DGP 具有傳統(tǒng)熨法的作用，同時具有蠶沙的藥效及腹部導引術的作用，三者協同發(fā)揮療效。

蠶沙性味辛、溫，歸肝、脾、胃經，具有和胃化濁、活血通絡、祛風除濕等功效[16]。研究發(fā)現，其提取物具有抗腫瘤、改善貧血、抗氧化、消炎抑菌、降血糖等作用[17]。應用黃酒炒制蠶沙，借助黃酒的水谷之氣，促進蠶沙藥性發(fā)散，可促進皮膚吸收，增強藥效[18]。在蠶沙外熨同時，融入點揉熨燙中脘、神闕、關元，圍繞神闕順時針進行燙熨、摩腹等中醫(yī)導引手法。神闕為神氣通行之門戶，是任脈要穴，有“一穴系全身”之說，外熨神闕可通調全身，起到調理臟腑功能、調暢氣機、調節(jié)機體平衡的作用[19]。中脘為胃之募穴，處于胃部的體表投射區(qū)，有豐富的肋間神經，外熨此穴可反射性地實現對胃腸功能的良性調節(jié)作用，起到疏通腹部經絡、補氣健脾和胃之效[20]。關元是小腸募穴，為人體強壯要穴，有“針必取三里，灸必加關元”之說，外熨此穴可改善DGP 患者腹脹等癥狀[21]。用蠶沙外熨腹部重要穴位和摩腹過程中，可通過體表皮膚滲入熱力與藥力，配合導引按摩作用于人體經絡，激發(fā)經氣，調動經脈功能，由經絡氣血輸送熱力與藥力，循經絡皮部-絡脈-經脈-臟腑而直至病所，發(fā)揮溫通經脈、調和氣血、調暢氣機、調和臟腑，減輕DGP 患者癥狀的作用[19]。因此，采用黃酒炒制蠶沙加熱后進行外熨可改善DGP 患者食積、氣滯、痰濁、血瘀、陰傷等病理狀態(tài)。

本研究顯示，2 組均得到較高的有效率，且GCSI評分、中醫(yī)癥狀評分、胃排空率、FBG、2 h PBG 和ISI 均較治療前明顯改善（P＜0.05）。觀察組GCSI評分、中醫(yī)癥狀評分、胃排空率、FBG、2 h PBG 和ISI 改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明蠶沙外熨療效更佳。2 組HbA1c 隨訪時與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義，且2 組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與HbA1c 反映患者近期2～3 個月血糖的平均水平有關。2 種方法均有外熨物理治療、中醫(yī)導引的治療作用。蠶沙外熨法同時還有藥物治療作用，可能是療效優(yōu)于對照組的原因。

綜上所述，蠶沙外熨法能更好地減輕DGP 患者的臨床癥狀，提高其生活質量，療效顯著，患者依從性較好。