重慶市萬州區(qū)80 例新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征及證治分析

龔新月，魏大榮，龔雪，熊燕，汪譚，牟方政

重慶大學附屬三峽醫(yī)院，重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404100

2019 年12 月以來，我國湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease-2019，COVID-19），隨著疫情蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)此類病例[1]。因重慶萬州與湖北接壤，湖北務工返鄉(xiāng)人員較多，導致COVID-19 在本地流行。COVID-19 屬中醫(yī)學“寒濕疫”“濕溫”范疇，疫毒外侵，肺經(jīng)受邪，正氣虧虛而致病，病理性質(zhì)涉及濕、熱、毒、虛、瘀[2]。本病具有強烈的傳染性和流行性，《溫疫論》曰:“疫者，感天地之癘氣，在歲運有多寡，在方隅有厚薄，在四時有盛衰，此氣之來，無老少強弱，觸之者即病，邪從口鼻而入?！?/p>

重慶大學附屬三峽醫(yī)院（以下簡稱“本院”）為重慶市集中收治COVID-19 的定點醫(yī)院，疫情發(fā)生后，中醫(yī)內(nèi)科迅速成立中醫(yī)會診專家組參與一線臨床會診任務，保證患者早期、全程、規(guī)范使用中藥。在臨床救治同時采集患者中醫(yī)證候并及時分析病機演變過程，這對于確定疾病的證型及治法十分重要，早期運用中醫(yī)藥對疾病進行精準干預，有利于疾病恢復，降低疾病轉(zhuǎn)化成重癥的幾率。本研究通過對重慶市萬州區(qū)80 例COVID-19 患者臨床特征、中醫(yī)證候及相關(guān)指標進行分析，為相關(guān)治療提供借鑒?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按入院順序納入本院2020 年1 月23 日－2 月9 日80 例COVID-19 患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查批準（2020-7 倫）。

1.2 西醫(yī)診斷標準

依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第三、四、五版）[1，3-4]制定COVID-19 西醫(yī)診斷標準。按照標準分為輕型、普通型、重型、危重型。

1.3 中醫(yī)辨證標準

參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第三、四、五版）[1，3-4]及重慶市萬州區(qū)衛(wèi)生健康委員會《萬州區(qū)新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥診療推薦方案（試行第一版）》，結(jié)合本地患者情況制定COVID-19辨證標準。①邪犯肺胃證。主癥:惡寒發(fā)熱，酸痛乏力；次癥:或咽痛干咳，或口干口苦，惡心嘔吐，腹瀉；舌脈:舌質(zhì)淡紅或紅，舌苔薄白或白膩，脈濡。②濕毒郁肺證。主癥:反復發(fā)熱，中低熱為主，身熱不揚，或高熱，或無發(fā)熱，胸悶，活動后氣喘；次癥:或咳嗽咯黃痰，或白痰，或口干口苦，便秘；舌脈:舌質(zhì)紅或淡紅，苔黃膩或厚膩而少津液，脈滑數(shù)。③氣陰兩虛證。主癥:熱退乏力，氣短汗出；次癥:唇干納差；舌脈:舌質(zhì)紅，苔少或苔薄少津，脈細或細數(shù)。④肺脾氣虛證。主癥:神疲乏力，氣短，納差；次癥:咳嗽無力、咯白色泡沫痰，口中無味，大便稀溏；舌脈:舌淡紅，苔薄膩，脈細。

1.4 資料采集

所有參與資料采集的醫(yī)生均經(jīng)前期統(tǒng)一培訓。于患者入院第1 日由固定的副主任醫(yī)師采集患者流行病學史、實驗室指標[白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、C 反應蛋白、白細胞介素-6（IL-6）、CD4+計數(shù)、CD8+計數(shù)]、胸部CT、舌象、脈象。在充分光線下用手機拍攝患者舌象圖片，8:00－10:00 由固定的副主任醫(yī)師采集脈象，由4 名主任醫(yī)師進行中醫(yī)辨證。實驗室指標由本院檢驗科統(tǒng)一檢測；胸部CT 由本院放射科完成，報告書寫由放射科主任醫(yī)師統(tǒng)一審核。

1.5 納入標準

①年齡≥18 歲；②符合COVID-19 診斷標準的輕型、普通型、重型住院患者；③患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.6 排除標準

①危重型COVID-19 患者；②合并其他慢性呼吸道疾病、呼吸系統(tǒng)細菌感染如化膿性扁桃體炎、急性氣管-支氣管炎、鼻竇炎、中耳炎等影響臨床試驗評估的呼吸道疾??；③合并嚴重心腦血管疾病、免疫性疾病、慢性肝腎功能損害、腫瘤及重大手術(shù)病史者；④伴有嚴重原發(fā)性免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷綜合征、先天性呼吸道畸形、先天性心臟病、肺發(fā)育異常等基礎(chǔ)疾??；⑤情緒抑郁、過度焦慮、精神障礙不能配合者。

1.7 療效標準

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第三、四、五版）[1，3-4]制定療效標準。①臨床治愈:符合解除隔離和出院標準，即體溫恢復正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)2 次呼吸道病原體核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1 d），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應科室治療其他疾?。虎谟行?體溫逐漸下降，5～7 d 內(nèi)體溫正常，咳嗽、納差、腹瀉、乏力、氣促、口干、頭痛、惡寒、咽痛癥狀經(jīng)治療后逐步好轉(zhuǎn)；嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）核酸咽拭子檢測在第12 日后隔日1 次，2 次陰性；③無效:體溫不降或持續(xù)升高，5～7 d 不能恢復正常，咳嗽、納差、腹瀉、乏力、氣促、口干、頭痛、惡寒、咽痛癥狀不能好轉(zhuǎn)并進一步加重；SARS-CoV-2 核酸咽拭子檢測在第12 日后隔日1 次，任何1 次陽性[5]；④死亡。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行分析。采用描述性統(tǒng)計方法，正態(tài)分布的計量資料以—x±s表示，計數(shù)資料以頻數(shù)/百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

80 例COVID-19 患者中男45 例，女35 例，男女比例為1.29∶1。年齡18～82 歲，平均年齡（54.20±12.76）歲。西醫(yī)分型以普通型居多（62.50%）。62 例（77.50%）有明確武漢/湖北旅居史，13 例（16.25%）有明確與確診人員接觸史，5 例（6.25%）無明確流行病學史。20 例（25.00%）有基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、乙型病毒性肝炎）。詳見表1。

2.2 臨床癥狀分布

80 例COVID-19 患者臨床癥狀按頻次分布由高到低依次為咳嗽64 例（80%）、發(fā)熱54 例（67.50%）、納差32 例（40.00%）、腹瀉30 例（37.50%）、乏力22 例（27.50%）、氣促21 例（26.25%）、口干20 例（25.00%）、頭痛10 例（12.50%）、惡心8 例（10.00%）、惡寒7 例（8.75%）、咽痛6 例（7.50%），少數(shù)患者無明顯臨床癥狀。詳見表2。

表1 重慶市萬州區(qū)80 例COVID-19 患者一般資料

表2 重慶市萬州區(qū)80 例COVID-19 患者臨床癥狀分布

2.3 中醫(yī)證候特征

80 例COVID-19 患者舌質(zhì)以紅舌、淡紅舌為主，舌苔以厚/膩苔多見（56.25%），脈象以滑脈為主（60.00%）。中醫(yī)辨證分型以濕毒郁肺證最多（53.75%），其后依次為氣陰兩虛證（25.00%）、肺脾氣虛證（11.25%）、邪犯肺胃證（10.00%）。詳見表3。

2.4 實驗室檢查

80 例COVID-19 患者胸部CT 以多肺葉下野外帶病變?yōu)橹?，白細胞多無明顯變化，多見C 反應蛋白升高，淋巴細胞計數(shù)降低，CD4+、CD8+計數(shù)降低；重型患者表現(xiàn)為白蛋白偏低、IL-6 水平明顯升高。詳見表4。

表3 重慶市萬州區(qū)80 例COVID-19 患者舌脈及中醫(yī)證型分布

表4 重慶市萬州區(qū)80 例COVID-19 患者實驗室指標不同分型情況（例）

2.5 方劑使用情況

從分型看，輕型患者應用頻次最多的方劑為麻杏石甘湯、荊防敗毒散、銀翹散；普通型患者使用頻次最多的方劑為麻杏石甘湯，沙參麥冬湯次之；重型患者使用頻次最多的方劑為麻杏石甘湯，其次為三仁湯。從辨證看，邪犯肺胃證使用頻次最多的方劑為麻杏石甘湯，其次為銀翹散；濕毒郁肺證使用頻次最多的方劑為麻杏石甘湯，三仁湯次之；氣陰兩虛證使用頻次最多的方劑沙參麥冬湯，肺脾氣虛證使用頻次最多的方劑為六君子湯。詳見表5。

表5 重慶市萬州區(qū)80 例不同病情程度COVID-19 患者方劑使用情況

2.6 臨床療效

80 例COVID-19 患者痊愈34 例，有效42 例，無效3 例，死亡1 例，總有效率95%（76/80）。

3 討論

3.1 實驗室指標分析

白蛋白由肝臟合成，是一種分子量為66～69 kDa的中小分子，是血漿中最豐富的蛋白，在許多生理機制中發(fā)揮重要作用。白蛋白可調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞和中性粒細胞的相互作用，減輕肺損傷，是重癥肺炎預后的保護因素，其水平與多種危重癥疾病、急性感染性疾病的病情發(fā)展和預后相關(guān)[6]。研究表明，白蛋白可預測肺炎的預后及疾病嚴重程度[7]。白蛋白是一種負急性時相反應蛋白，血清白蛋白的降低程度與炎癥反應的觸發(fā)程度關(guān)系密切[8]。本研究顯示，重型患者白蛋白水平明顯降低。我們推測，血清白蛋白水平可能與患者肺部炎癥滲出程度相關(guān)，在重癥患者中可參考血清白蛋白水平，判斷疾病預后及病情嚴重程度。目前針對COVID-19 患者白蛋白的研究較少，其與COVID-19 患者預后、病情嚴重的相關(guān)性還有待研究。

T 淋巴細胞在胸腺中發(fā)育成熟，能有效發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，介導細胞免疫，其不僅為免疫反應的效應細胞，也是免疫調(diào)節(jié)細胞。其中T 淋巴細胞亞群在機體免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。CD4+、CD8+是T 淋巴細胞免疫核心，CD4+/CD8+反映機體的免疫狀態(tài)，在免疫狀態(tài)受抑制后，CD4+/CD8+水平明顯下降[9]。細胞免疫功能低下直接導致患者易患肺炎，目前認為過度炎癥反應和全身免疫抑制在重癥肺炎的發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。本研究表明，COVID-19 患者尤其是重癥患者CD4+、CD8+計數(shù)顯著降低，在治療COVID-19 患者過程中，提高患者CD4+、CD8+計數(shù)可能有利于疾病康復，減少輕型患者轉(zhuǎn)為重型。

3.2 中醫(yī)證候及處方分析

本研究顯示，80 例COVID-19 患者平均年齡（54.20±12.76）歲，男性多于女性，大部分患者有武漢/湖北旅居史或有確診患者密切接觸史。但本研究樣本量較小，對于COVID-19 患者不同性別間的證型分布、不同證型的實驗室指標差異性分析及療效評價仍有待進一步研究。

本研究中，患者多有咳嗽、發(fā)熱、納差、腹瀉等癥狀，《溫病條辨》曰:“凡病溫者，始于上焦，在手太陰……故首郁遏太陰經(jīng)中之陰氣，而為咳嗽、自汗，口渴、頭痛、身熱、尺熱等?！睆谋静〔C而言，發(fā)病初期系外感濕邪疫毒所致，從口鼻而入，以侵犯肺系為主，導致肺氣不利，宣降失司，脾胃升降失調(diào)，病位在肺，與脾、胃有關(guān)。《諸病源候論·溫病令人不相染易候》“此病皆因歲時不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易”，指出疫毒是主要致病原因。重慶氣候陰冷潮濕，寒濕之氣是疫毒賴以生存的環(huán)境。本研究表明，濕毒郁肺證為本病最主要證型，15 例重型患者中12 例為濕毒郁肺證，故以宣肺化濕、解毒祛邪為總體治療原則。從中藥處方來看，初期以麻杏石甘湯、銀翹散、荊防敗毒散為最多，麻杏石甘湯宣肺透邪，銀翹散清熱解毒，荊防敗毒散祛濕解表；中期以麻杏石甘湯、三仁湯處方最多，麻杏甘石湯為太陽陽明合病之方，三仁湯宣暢三焦，清熱利濕。治療過程中要注重先安未受邪之地，防止疾病進展至后期，毒邪傳變?nèi)肜?，變?yōu)槲：?。本病患者中氣陰兩虛證亦常見，究其原因，本病發(fā)病和發(fā)展過程中以發(fā)熱為主要特征，具有溫熱病性質(zhì)，同時在發(fā)病過程中有熱邪燔灼呈陽熱之象及熱性升散易于耗氣傷津，恢復期患者多見氣陰兩虛證或肺脾氣虛證，多兼余毒未盡，故多選用竹葉石膏湯、沙參麥冬湯以清解余熱、益氣養(yǎng)陰?！鹅`樞·百病始生》有“蓋無虛，故邪不能獨傷人”，發(fā)病后正氣尚盛，轉(zhuǎn)歸較好，反之則差。因COVID-19 患者常伴腹瀉，故不宜使用大劑量苦寒藥物，以免涼遏冰伏，治療應在清熱解毒同時酌情補益肺脾，以扶正祛邪兼施，協(xié)助機體康復。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，中醫(yī)藥治療應扶正祛邪結(jié)合，在祛邪同時注重顧護正氣。

大量基礎(chǔ)研究表明，中醫(yī)藥可調(diào)節(jié)機體的免疫功能，多機制、多靶點及多環(huán)節(jié)綜合治療病毒性呼吸道疾病，從而達到防治病毒性感染的目的[10]。從疾病預防而言，因重慶地區(qū)氣候潮濕，可以健脾祛濕為用藥指導原則，體現(xiàn)中醫(yī)治未病思想；從疾病治療而言，為避免輕型發(fā)展至重型，對COVID-19 患者應加強早期中醫(yī)藥干預，加強輕型患者的中藥應用，阻斷疫病傳變；從辨證論治而言，對COVID-19 進行中醫(yī)證候總結(jié)，將中醫(yī)藥治療融入COVID-19 的全程，從預防、治療到后期康復，突出中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合，以期為本病的防治提供臨床依據(jù)。