《金匱要略》黃疸病篇有關(guān)條文之我見

李云海林連美劉建忠

（1湖北中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室，武漢，430061；2湖北省中醫(yī)院，武漢，430061）

理論研究

《金匱要略》黃疸病篇有關(guān)條文之我見

李云海1林連美1劉建忠2

（1湖北中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室，武漢，430061；2湖北省中醫(yī)院，武漢，430061）

《金匱要略》是我國現(xiàn)存最早的一部診治雜病的專著，是仲景創(chuàng)造辨證理論的代表作。該書簡明扼要，首創(chuàng)以病為綱、病證結(jié)合、辨證論治的雜病診療體系，為臨床診治提供思路。現(xiàn)就《金匱要略》黃疸病篇條文1、條文2、條文8提出筆者自己的理解，供學(xué)者參考。

張仲景；《金匱要略》；條文

《金匱要略》是我國現(xiàn)存最早的一部診治雜病的專著，是仲景創(chuàng)造辨證理論的代表作。古今醫(yī)家對此書推崇備至，稱之為“方書之祖”“醫(yī)方之經(jīng)”“治療雜病的典范”。筆者初入《金匱要略》門，深知自己才疏學(xué)淺，然在教學(xué)過程中對教材中《金匱要略》黃疸病篇有關(guān)條文有不同的理解，現(xiàn)不揣學(xué)識淺陋，探求經(jīng)義，提出個(gè)人拙見，請同道指正。

［原文1］寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。

［我見］對于“痹”的理解，諸多學(xué)者有不同的見解，有認(rèn)為“痹”通“閉”，濕熱閉阻于脾［1］；有認(rèn)為“脈浮為風(fēng)，脈緩為濕，云為痹者，風(fēng)與濕合而痹也，然非風(fēng)痹疼痛之謂”［2］，即《素問·痹論》所言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”然筆者認(rèn)為，此“痹”實(shí)為病邪閉阻肢體、經(jīng)絡(luò)、臟腑所致的肢體疼痛或麻木，是一種臨床癥狀。其理由有五：1）從字面理解：“痹”有廣義和狹義之分，廣義的“痹”指的是機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血為之閉阻而引起的疾病，包括周痹、眾痹、氣痹、血痹、肌痹、筋痹、脈痹、心痹、肝痹等。《癥因脈治·肝痹》有言：“肝痹之癥，即筋痹也。夜臥則驚，多飲，數(shù)小便，腹大如懷物，左脅凝結(jié)作痛?！逼渥竺{作痛與現(xiàn)代急性黃疸型肝炎出現(xiàn)肝區(qū)疼痛相符。2）從脈象理解：緩脈，如絲在經(jīng)，不卷其軸，應(yīng)指和緩，往來甚勻。其脈行衰微有余，或風(fēng)或濕或脾虛。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛氣血生化乏源，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛，故出現(xiàn)痹癥，如隋·《諸病源候論》提出了“由血?dú)馓摚瑒t受風(fēng)濕，而成此病?！保藶槠湟?。其二，濕熱入血分，致脈道不利，不通則痛，故亦可出現(xiàn)痹癥。3）從病機(jī)理解：張仲景將黃疸病的病機(jī)高度概括為“脾色必黃，瘀熱以行”，“脾色必黃”強(qiáng)調(diào)病位在脾胃中焦，黃色屬土，為脾胃所主；“瘀熱以行”強(qiáng)調(diào)發(fā)病與血有關(guān)，濕熱溢入血分。濕熱困脾，久入血分成瘀，不通則痛，會出現(xiàn)肢體感覺異常的表現(xiàn)。4）從條文前后呼應(yīng)理解：酒疸、谷疸等誤治失治導(dǎo)致黑疸，其臨床表現(xiàn)為“目青面黑，心中如啖蒜狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱”［3］。濕熱瘀血互結(jié)致脾不主肌肉，輕者出現(xiàn)“皮膚爪之不仁”，病久，瘀血更甚，則可出現(xiàn)疼痛，亦即“痹”。5）從其他論著理解：緩脈主濕，經(jīng)曰：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。關(guān)前寸部也，寸主頭項(xiàng)之事，寸部而見緩脈，乃濕氣客于足太陽之經(jīng)，而項(xiàng)筋為之搐強(qiáng)矣。”《諸病源候論·小兒雜病諸侯二·黃疸病侯》對黃疸的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了詳細(xì)的描述：“黃疸之病，由脾胃氣實(shí)，而外有溫氣乘之，變生熱。脾與胃合，候肌肉，俱象土，其色黃。胃為水谷之海，熱搏水谷氣，蘊(yùn)積成黃。蒸發(fā)于外，身疼膊背強(qiáng)，大小便澀，皮膚面目齒爪皆黃，小便如屋塵色，著物皆黃是也?！逼湔J(rèn)為濕熱蒸發(fā)于外，則身體疼痛，肩背僵痛。由于此痹是濕熱入血分所致，并不是外感風(fēng)邪，故曰“痹非中風(fēng)”。

［原文2］趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。

［我見］教材對于“尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾”的理解，認(rèn)為其為插筆，提示女勞疸與谷疸的區(qū)別在于病因病機(jī)不同：女勞疸因房勞過度，腎陰虧耗，陽浮于外，故“尺脈浮”；谷疸因脾陽虛，寒邪內(nèi)生，故“趺陽脈緊”。然筆者歸納總結(jié)女勞疸、谷疸和酒疸的臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，三種黃疸均可出現(xiàn)小便不利，如谷疸“風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃”、女勞疸“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利”、酒疸“夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。”同時(shí)，在《金匱要略》黃疸病篇出現(xiàn)多個(gè)方證雖未言明病屬何種黃疸，但亦出現(xiàn)小便異常的情況，如條文9“脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發(fā)黃”、條文19大黃硝石湯證“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之”、條文22小建中湯證“男子黃，小便自利”、條文20小半夏湯證“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦”等等，其中小便自利是指小便次數(shù)無故自行增多，屬于并不是因外界因素（飲水過多）而尿頻的意思，也是小便異常的一種，正如《傷寒六書·傷寒家秘的本卷之二小便自利》所說：“小便自利者，為津液偏滲”。故筆者認(rèn)為“尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾”說明黃疸發(fā)病與脾、腎相關(guān)：1）從病理角度來看，黃疸病以濕熱為主因，水濕成因關(guān)乎脾和腎。2）從脾腎生理功能來看，腎為先天之本，脾為后天之本，腎的精氣有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)才能不斷充盈和成熟；而脾胃轉(zhuǎn)化水谷精微則必須借助腎陽的溫煦，所以脾與腎相互資助、相互依存，一方有病，可移及他臟，故不能截然分開。喻嘉言在《古今名醫(yī)匯粹·卷五·雜證十三門·黃癉證》所述正好論證了“蓋人身脾胃，居于中土。脾之土，體陰而用陽；胃之土，體陽而用陰。兩者和同，則不剛不柔，胃納谷食，脾行谷氣，通調(diào)水道，灌注百脈。惟七情、饑飽、房勞，過于內(nèi)傷，致令脾胃之陰陽不相協(xié)和?！芯桑\其兩尺脈浮，又知兼?zhèn)淠I?！烤构劝D由胃熱傷膀胱者多，由脾寒而傷腎者，十中二三耳。”其后曰“風(fēng)寒相搏”，尤在涇認(rèn)為“脈浮為傷腎者，風(fēng)傷腎也。趺陽脈緊為傷脾者，寒傷脾也。腎得風(fēng)而生熱，脾得寒而生濕”，實(shí)為脾腎同病的佐證。3）從治療大法來看，張仲景提出“諸病黃家，但利其小便”，反證小便當(dāng)異常。小便異常，與五臟六腑相關(guān)，主要責(zé)之腎，故腎與黃疸關(guān)系密切。

［原文8］師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘、胸滿口燥者，以病發(fā)時(shí)，火劫其汗，兩熱相得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之。

［我見］針對此條文“以病發(fā)時(shí)”之“病”，多個(gè)教材說法不一，有認(rèn)為是論述外感或熱性病誤用火劫發(fā)汗而致發(fā)黃的機(jī)制及治則［1］，即黃疸病未發(fā)前有其他熱性病，因寒熱不辨而誤用火劫發(fā)汗，而成黃疸病。有認(rèn)為是黃疸病誤用火劫的證候與治則［4］，即黃疸病初起時(shí)誤用火劫取汗，兩熱所得。兩者區(qū)別在于火劫是否為黃疸的成因，即先黃疸后火劫還是先火劫后黃疸。筆者認(rèn)為是先火劫后黃疸，但此“病”并不是外感或熱性病，而是指的是外感風(fēng)邪。風(fēng)邪或挾寒、或挾熱、或單獨(dú)為病，阻于肌表，營衛(wèi)不調(diào)，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，汗法為之正治，然醫(yī)家汗不得法而致風(fēng)邪與誤治之熱“兩熱相得”，使發(fā)熱更甚，正如《傷寒論》111條所言：“邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃?！比缡?，則與條文1相呼應(yīng)“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹”。

《金匱要略》是中醫(yī)學(xué)寶庫中一顆璀璨的明珠，具有很高的指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值，對后世臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著重大貢獻(xiàn)和深遠(yuǎn)影響，然要學(xué)好《金匱要略》，領(lǐng)會仲景之意，必須打好古文基本功，方證互測、前后聯(lián)系，同時(shí)聯(lián)系《傷寒論》，結(jié)合臨床實(shí)踐綜合考慮。

［1］張琦，林昌松.金匱要略講義［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

［2］尤在涇.金匱要略心典［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1963：113.

［3］范永升.金匱要略［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：320.

［4］張家禮.金匱要略［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：317.

（2013-05-18收稿）

Interpretation on Jaundice Related Articles from The Synopsis of Golden Chamber

Li Yunhai1，Lin Lianmei1，Liu Jianzhong2
（1 HubeiUniversity of Traditional ChineseMedicine，Wuhan 430061，China；2 Hubei Provincial Traditional Chinese Medical Hospital，Wuhan 430061，China）

The SynopsisofGolden Chamber，Zhang Zhongjing′smasterpiece of dialectical theory，is the earliestmonograph on diagnosis and treatment of diseases in China.Being concise，the book is the first to establish the system of combination of disease and syndrome，syndrome differentiation and treatment of the diseases diagnosis and treatment，providing ideas for clinical diagnosis and treatment.This paper provides the author′s interpretation on Jaundice Article 1，2，and 8 in The Synopsis of Golden Chamber，hoping to serve as reference for scholars.

Zhang Zhongjing；The Synopsis of Golden Chamber；Article

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.11.008