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    離體心臟MSCT冠狀動脈造影判定冠心病猝死1例

    2016-07-22 08:30:30劉寧國陳憶九蘇州大學醫(yī)學部法醫(yī)學系江蘇蘇州1513司法部司法鑒定科學技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務平臺上海00063
    法醫(yī)學雜志 2016年3期
    關鍵詞:法醫(yī)病理學體層攝影術(shù)心臟

    錢 輝,萬 雷,劉寧國,陳憶九(1.蘇州大學醫(yī)學部法醫(yī)學系,江蘇 蘇州 1513;.司法部司法鑒定科學技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務平臺,上海 00063)

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    ·案例報道·

    離體心臟MSCT冠狀動脈造影判定冠心病猝死1例

    錢輝1,2,萬雷2,劉寧國2,陳憶九2
    (1.蘇州大學醫(yī)學部法醫(yī)學系,江蘇 蘇州 215123;2.司法部司法鑒定科學技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務平臺,上海 200063)

    關鍵詞:法醫(yī)病理學;體層攝影術(shù),螺旋計算機;冠狀動脈造影術(shù);猝死,心臟;冠狀動脈硬化

    1 案例

    1.1簡要案情

    某男,51歲,某日因“胸悶氣急半小時”入院,在攝片過程中(入院后約35min)突然意識喪失,點頭樣呼吸,頸動脈搏動消失,經(jīng)搶救無效死亡。就診期間檢查心肌酶譜示:CK 274.9U/L,CKMB 38.5U/L。

    1.2影像學檢查

    1.2.1多層螺旋CT(MSCT)平掃

    在解剖前1 h,采用Definition AS 40層螺旋CT(德國SIEMENS公司)對尸體(死亡后18d)進行全身掃描。掃描參數(shù):管電壓120kV,管電流240mA,螺距0.9∶1,采集層厚5 mm(Acq 40×0.6 mm),采集視野(FOV)500mm。重建范圍為掃描范圍,層厚0.6mm,層距0.4mm,重建視野500mm,骨窗標準模式重建。

    MSCT平掃見心影增大,冠狀動脈左主干及左前降支血管壁高密度鈣化斑塊影(圖1),雙肺實質(zhì)內(nèi)斑片狀高密度影,余未見異常。

    1.2.2心臟冠狀動脈造影

    尸體解剖中完整取出心臟,結(jié)扎心臟上下腔靜脈及肺動、靜脈,將自制裝置[1]一端插入主動脈并固定,抽取心臟內(nèi)空氣;將對比劑(碘海醇注射液,含碘量300 mg/mL,與生理鹽水1∶10混合)由自制裝置的另一端用壓力注射器注入,劑量約80 mL;利用支架固定心臟,立即進行MSCT掃描。

    重建參數(shù)同前,將重建圖像導入三維工作站進行處理后審閱。冠狀動脈造影顯示左主干管腔輕度環(huán)形狹窄,左前降支近段管腔重度偏心型狹窄(Ⅲ~Ⅳ級)伴管壁高密度鈣化斑塊(圖2),中段及遠段中度環(huán)形狹窄(Ⅱ~Ⅲ級);左旋支管腔無明顯狹窄;右冠狀動脈近段管腔中度環(huán)形狹窄(Ⅱ級),中段及遠段管腔未見明顯狹窄。

    1.3尸體檢驗

    尸表檢查:上唇左側(cè)擦傷,左小腿下段脛前表皮剝脫,余未見明顯損傷。

    尸體解剖:頭顱未見明顯損傷和出血,頸部軟組織未見出血,諸骨未見骨折;胸、腹部未見軟組織損傷,胸廓及骨盆諸骨未見骨折。心臟明顯增大,質(zhì)量488g,心肌呈暗紅色,左、右心室腔明顯擴張;冠狀動脈呈粥樣硬化改變,左主干管腔輕度環(huán)形狹窄,左前

    組織病理學檢驗:心外膜局部增厚,纖維組織增生,心肌纖維橫紋不清,部分心肌肥大,心肌局部見小灶性纖維瘢痕形成,以心內(nèi)膜下為著,部分心肌變性、壞死改變,嗜伊紅染色增強,局部心肌斷裂明顯,心肌間質(zhì)疏松、水腫,間質(zhì)小血管壁增厚,周圍纖維組織增生。左冠狀動脈管壁明顯增厚,內(nèi)膜下可見纖維組織增生、脂質(zhì)及針狀膽固醇結(jié)晶沉積,局部見鈣化灶,管腔重度狹窄,左主干管腔狹窄達Ⅰ級,左前降支近段管腔狹窄達Ⅲ~Ⅳ級(圖3B),左旋支管腔未見明顯狹窄,右冠狀動脈近段管腔重度環(huán)形狹窄。腦血管、肺泡壁血管以及腎小球毛細血管襻等呈淤血改變,部分腎小球入球小動脈玻璃樣變性,余未見出明顯損傷及病變。

    1.4毒物檢驗

    死者血液、尿液、胃內(nèi)容物和膽汁中均未檢出常見毒(藥)物成分。

    1.5法醫(yī)病理學診斷

    (1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。盒呐K肥大,心腔擴張,冠狀動脈粥樣硬化改變(冠狀動脈左前降支管腔狹窄達Ⅲ~Ⅳ級,右冠狀動脈管腔狹窄達Ⅱ級及冠狀動脈左主干管腔狹窄達I級);(2)急性肺淤血、水腫;(3)多器官(腦、脾、腎等)淤血。

    1.6鑒定意見

    死者系冠狀動脈粥樣硬化性心臟病致急性心力衰竭死亡。

    2 討論

    隨著醫(yī)學影像學在法醫(yī)病理學中的應用越來越普遍,有條件的法醫(yī)研究機構(gòu)已將CT平掃檢查作為尸體解剖前常規(guī)檢查。死后CT(postmortem CT,PMCT)作為一種傳統(tǒng)尸體解剖輔助手段已廣泛運用于機械性損傷致死的案例,其對于機械性損傷的診斷準確性較高,尤其是對骨折的診斷比尸體解剖更加準確[2]。PMCT也可以用于發(fā)現(xiàn)自身疾病,如腫瘤、自發(fā)性腦出血等。此外,PMCT應用于判定溺死和空氣栓塞致死的案例亦有報道[3-4],但PMCT對心血管系統(tǒng)病變的診斷準確率較低。

    臨床上,對血管疾病診斷主要依靠血管造影技術(shù),如數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、CT血管成像(CT angiography,CTA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)。為了探查尸體心血管系統(tǒng)病變,近年來,學者們將血管造影技術(shù)運用于尸體檢查。Smith等[5]運用血管造影技術(shù)證實尸體冠狀動脈造影能顯示冠狀動脈的分布情況,用于指導心臟解剖;Tajima等[6]運用血管造影方法查明醫(yī)源性的腦梗死1例;Zhou等[2]運用尸體心臟穿刺造影證實主動脈破裂1例??梢娛w血管造影技術(shù)在解決法醫(yī)病理學中有關血管病變方面有著一定的價值。

    心血管系統(tǒng)疾病致死是法醫(yī)病理學檢案中常見的死亡原因,其中冠心病占很大比例。目前,冠心病是心血管疾病中對人類生命健康危害性最大的疾病,同時也是猝死最常見的疾病。冠心病猝死機制較為復雜,其主要的病理學改變是冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成致管腔狹窄,最終使心肌缺血缺氧[7]。一般情況下,冠狀動脈管腔狹窄Ⅲ級以上方能診斷為冠心病猝死[8]。至今,冠心病猝死診斷的金標準仍是尸體解剖和組織學檢查。CT平掃可以對明顯鈣化的冠狀動脈予以診斷并懷疑冠狀動脈狹窄,但無法準確評估冠狀動脈管腔狹窄程度,因此近年來有學者[9-10]嘗試用不同的血管造影方法對冠狀動脈血管進行研究。本例采用離體心臟MSCT冠狀動脈造影,發(fā)現(xiàn)冠狀動脈左前降支管腔嚴重狹窄(Ⅲ~Ⅳ級),左主干管腔輕度狹窄及右冠狀動脈管腔中度狹窄。尸體解剖及組織病理學檢驗證實冠狀動脈嚴重粥樣硬化改變,并與血管造影結(jié)果一致。另外,本例解剖發(fā)現(xiàn)存在心源性肺水腫,結(jié)合心肌酶譜結(jié)果及臨床癥狀,并排除其他致死原因,最終鑒定意見為系冠心病致急性心力衰竭死亡。

    尸體血管造影技術(shù)在法醫(yī)病理學中應用越來越廣,尤其在因血管狹窄或破裂導致死亡的案件中有一定價值。目前,常用的微創(chuàng)血管造影技術(shù)主要有瑞士全身血管造影技術(shù)、日本心肺復蘇建立循環(huán)造影技術(shù)以及英國靶向冠狀動脈造影技術(shù)三種[2,11]。雖然這三種技術(shù)已經(jīng)比較成熟,但也只能作為尸體解剖的輔助手段,并不能完全替代傳統(tǒng)的尸體解剖。同時,微創(chuàng)尸體血管造影技術(shù)尚存在一定缺陷,如有時右冠狀動脈不能完全顯影[12]。雖然尸體解剖不可避免,但離體心臟造影用于冠狀動脈造影研究還是有一定的價值。本例中離體心臟MSCT冠狀動脈造影方法的最大特點是可以和尸體解剖同時進行,節(jié)省大量的時間,而且操作簡便,并可以指導尸體解剖。目前,本研究團隊通過大量離體心臟冠狀動脈造影研究,以期為今后進行微創(chuàng)尸體在體冠狀動脈造影相關研究奠定基礎。此外,尸體冠狀動脈造影技術(shù)相對傳統(tǒng)尸體解剖能將血管病變立體展現(xiàn)出來,在法庭上展示直觀的證據(jù),更易被非專業(yè)人士(如法官或陪審員)接受和理解,可以成為法醫(yī)病理學中解決冠狀動脈病變引起心源性死亡的一種有效的技術(shù)手段。

    參考文獻:

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    [2]Zhou S,Wan L,Shao Y,et al.Detection of aortic rupture using post-mortem computed tomography and post-mortemcomputedtomography angiographyby cardiac puncture[J].Int J Legal Med,2016,130(2):469-474.

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    [5]Smith M,Trummel DE,Dolz M,et al.A simplifiedmethodforpostmortemcoronary angiography using gastrograffin[J].Arch Pathol Lab Med,1999,123(10):885-888.

    [6]Tajima Y,Takagi R,Kominato Y,et al.A case of iatrogenic cerebral infarction demonstrated by postmortem cerebral angiography[J].Leg Med(Tokyo),2007,9(6):326-329.

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    [8]劉愷怡,陳新山,閆杰,等.輕度冠心病并發(fā)冠狀動脈血栓猝死1例[J].中國法醫(yī)學雜志,2013,28(6):523,526.

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    (本文編輯:鄒冬華)

    中圖分類號:DF795.4

    文獻標志碼:B

    doi:10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.018

    文章編號:1004-5619(2016)03-0227-03

    基金項目:國家自然科學基金資助項目(81401559,81273338,81571851);上海市科委社會發(fā)展專項(14231202500);上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務平臺資助項目(16DZ2290900)

    作者簡介:錢輝(1989—),男,碩士研究生,主要從事法醫(yī)病理學研究;E-mail:20144221106@stu.suda.edu.cn

    通信作者:陳憶九,男,研究員,博士研究生導師,主要從事法醫(yī)病理學研究;E-mail:chenyj@ssfjd.cn降支近段管腔重度偏心型狹窄(Ⅲ~Ⅳ級)伴管壁鈣化(圖3A),中段及遠段中度環(huán)形狹窄(Ⅱ~Ⅲ級),左旋支管腔無明顯狹窄,右冠狀動脈近段管腔中度環(huán)形狹窄(Ⅱ級),中段及遠段管腔未見明顯狹窄。肺淤血、水腫,腦、脾及腎等器官呈淤血狀,未見損傷,四肢未見明顯異常。

    收稿日期:(2015-08-24)

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