阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的出血情況、臨床療效及不良反應(yīng)分析

趙子攀

[摘要] 目的 分析阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的出血情況、臨床療效及不良反應(yīng)。 方法 選取2017年10月～2019年10月收治的116例ACI患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組58例，對(duì)照組予臨床常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予阿替普酶靜脈溶栓治療，對(duì)比兩組的臨床療效、NIHSS評(píng)分、血清炎癥因子指標(biāo)、神經(jīng)元損傷指標(biāo)、不良反應(yīng)。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的臨床總有效率（96.55%）高于對(duì)照組（75.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組治療1周后的NIHSS評(píng)分、血清TNF-α、IL-1β、CRP、ET、NSE因子低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組治療1周后的血清SOD因子高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 阿替普酶靜脈溶栓可有效減輕ACI患者神經(jīng)功能受損程度及炎癥反應(yīng)，且并未增加牙齦出血等出血事件發(fā)生率，安全性較高，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 阿替普酶;靜脈溶栓;急性腦梗死;出血;臨床療效;不良反應(yīng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）14-0081-04

[Abstract] Objective To analyze the bleeding， clinical efficacy and adverse reactions of alteplase intravenous thrombolysis in the treatment of patients with ACI （acute cerebral infarction）. Methods A total of 116 patients with ACI who were admitted to our hospital from October 2017 to October 2019 were selected as the research subjects. They were randomly divided into the control group and the experimental group， with 58 patients in each group. The control group was given routine clinical treatment， and the experimental group was given alteplase intravenous thrombolysis on the basis of the control group. The clinical efficacy， NIHSS score， serum inflammatory factor index， neuron injury index， and adverse reactions were compared between the two groups. Results The total clinical effective rate in the experimental group（96.55%） was higher than that in the control group（75.86%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）; the NIHSS score， serum TNF-α， IL-1β， CRP， ET， and NSE factors in the experimental group were lower than those in the control group after 1 week of treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）; the serum SOD factor in the experimental group was higher than that in the control group after 1 week of treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）; there was no statistically significant difference in the incidence rate of adverse reactions between the two groups（P>0.05）. Conclusion Alteplase intravenous thrombolysis can effectively reduce the degree of neurological impairment and inflammatory response in the patients with ACI， and it does not increase the incidence rate of bleeding events such as gum bleeding. The treatment is safe and worthy of being learned and applied.

[Key words] Alteplase; Intravenous thrombolysis; Acute cerebral infarction（ACI）; Bleeding; Clinical efficacy; Adverse reactions

急性腦梗死（ACI）是一種臨床常見(jiàn)腦血管疾病，主要是由于腦部供血突然中斷或不足而引發(fā)的腦組織壞死，具有起病急驟、病情發(fā)展迅速等特點(diǎn)[1]。腦動(dòng)脈血栓或腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔阻塞、狹窄是引發(fā)ACI的重要原因[2]。既往有研究表明[3]：發(fā)病6 h后是臨床治療ACI的黃金時(shí)間，需進(jìn)行積極、有效的溶栓治療。阿替普酶屬于纖溶酶原激活劑，可結(jié)合纖維蛋白，促進(jìn)纖溶酶激活，發(fā)揮良好的溶栓效果。因此，本文為進(jìn)一步探討阿替普酶靜脈溶栓治療ACI患者的出血情況、臨床療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)回顧性研究2017年10月～2019年10月收治的116例ACI患者的臨床資料，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

我院醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本項(xiàng)研究，選取2017年10月～2019年10月收治的116例ACI患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組58例。實(shí)驗(yàn)組：女24例、男34例;年齡42～79歲，平均（60.52±3.14）歲;發(fā)病時(shí)間1～4.5 h，平均（3.06±0.14）h;BMI（體質(zhì)量指數(shù)）20～26 kg/m2，平均（23.16±0.14）kg/m2。對(duì)照組：女22例、男36例;年齡43～78歲，平均（60.54±3.11）歲;發(fā)病時(shí)間2～4 h，平均（3.05±0.12）h;BMI 21～26 kg/m2，平均（23.18±0.12）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)2019》[4]中對(duì)“ACI”診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。②均在發(fā)病4.5 h內(nèi)入院。③均為首次發(fā)病。④男女性別不限。⑤患者家屬均已簽署與本項(xiàng)研究有關(guān)的知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期女性。②合并惡性腫瘤者。③合并急、慢性感染性疾病者。④近期接受過(guò)抗凝治療者。⑤存在出血傾向者。⑥合并血液、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病者。⑦中途死亡或退出本項(xiàng)研究者。⑧顱內(nèi)出血者。⑨重大臟器功能障礙、病變者。⑩動(dòng)脈畸形者。

1.2? 方法

對(duì)照組：予抗血小板凝聚、控制血糖、控制血壓、穩(wěn)定斑塊、清除自由基、腦保護(hù)劑等基礎(chǔ)治療。實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予 0.9 mg/kg阿替普酶（規(guī)格：20 mg;注冊(cè)證號(hào) S20160054;生產(chǎn)廠家：德國(guó)Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG）溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中，10%在10 min內(nèi)靜脈推注完，余90%則在60 min內(nèi)靜脈滴注完。兩組均在用藥1周后評(píng)價(jià)治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組的臨床療效、NIHSS評(píng)分、血清炎癥因子指標(biāo)、神經(jīng)元損傷指標(biāo)、不良反應(yīng)。（1）臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：病殘程度在0級(jí)，臨床癥狀消失為顯效。病殘程度在1～3級(jí)，臨床癥狀顯著減輕為有效。病殘程度在4級(jí)以上，臨床癥狀無(wú)變化、無(wú)好轉(zhuǎn)為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。（2）NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）[6]評(píng)分：包括面癱、視野、忽視、構(gòu)音障礙、語(yǔ)言、感覺(jué)、肢體共濟(jì)失調(diào)、下肢運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)、凝視、意識(shí)水平，總分42分，分值高低與神經(jīng)功能受損程度呈正相關(guān)。（3）血清炎癥因子指標(biāo)、神經(jīng)元損傷指標(biāo)：取所有患者5 mL外周靜脈血，以3500 r/min離心速率、10 mm離心半徑，離心處理10 min，分離血清，以ELISA（酶聯(lián)免疫吸附法）檢測(cè)TNF-α（腫瘤壞死因子-α）、IL-1β（白細(xì)胞介素-1β）、CRP（C反應(yīng)蛋白）、ET（內(nèi)皮素），以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）、SOD（超氧化物歧化酶）。（4）不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)癥狀性腦出血、牙齦出血、上消化道出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組的臨床總有效率為96.55%，顯著高于對(duì)照組75.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的NIHSS評(píng)分比較

治療前兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組治療1周后NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療1周后實(shí)驗(yàn)組NIHSS評(píng)分降低幅度顯著比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的血清炎癥因子指標(biāo)比較

治療前兩組患者的血清炎癥因子比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組治療1周后血清TNF-α、IL-1β、CRP顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療1周后實(shí)驗(yàn)組血清TNF-α、IL-1β、CRP降低幅度顯著比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組神經(jīng)元損傷指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的血清炎癥因子比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組治療1周后血清ET、NSE因子顯著低于對(duì)照組，血清SOD因子顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療1周后實(shí)驗(yàn)組血清ET、NSE因子降低幅度顯著比對(duì)照組高，血清SOD因子升高幅度顯著比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率6.90%，對(duì)照組為5.17%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活方式、環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)變化及人口老齡化進(jìn)程推進(jìn)，ACI發(fā)生率顯著增高，且發(fā)病人群有年輕化、低齡化趨勢(shì)，給社會(huì)以及家庭帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)[7]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)：目前我國(guó)ACI病死率高達(dá)15.4%[8]。目前，臨床普遍認(rèn)為ACI的發(fā)生與遺傳、生活習(xí)慣、糖尿病、高血壓、冠心病等聯(lián)系密切[9]。腦動(dòng)脈管腔由于動(dòng)脈粥樣硬化或內(nèi)膜損傷而形成血栓，血栓隨著血液流入顱內(nèi)動(dòng)脈，引發(fā)血管腔急性閉塞，導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺氧、缺血、壞死，進(jìn)而引發(fā)ACI[10]。超早期溶栓是治療ACI的關(guān)鍵，但ACI患者在治療期間易出現(xiàn)出血等風(fēng)險(xiǎn)事件，加重再灌注損傷，因此尋求一種安全、有效的溶栓治療方案，減輕再灌注損傷、減少出血量，是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。

ACI患者由于血管腔狹窄、閉塞，釋放大量氧自由基，對(duì)神經(jīng)功能造成不同程度損傷，增加了自有基數(shù)量[11]。SOD具有抵抗氧自由基損傷的作用，ACI患者發(fā)病后機(jī)體血清SOD含量會(huì)顯著降低。NSE是反映神經(jīng)元損傷程度的重要指標(biāo)，NSE水平越高，提示神經(jīng)元受損程度越重[12]。EF可以準(zhǔn)確的反映腦組織壞死程度以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度，與ACI患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性。另外，炎癥反應(yīng)也參與了ACI疾病發(fā)生、發(fā)展，級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步加重ACI患者神經(jīng)功能受損程度。故如何抑制減輕介質(zhì)釋放、減輕神經(jīng)功能受損程度對(duì)于改善ACI患者預(yù)后也極為重要。阿替普酶是目前唯一一個(gè)被應(yīng)用于ACI超早期的溶栓治療藥物，對(duì)于血栓中的纖溶酶原親和力較高，給藥之后局部可產(chǎn)生特異性的溶栓效果，及時(shí)將閉塞血管打開(kāi)，增加毛細(xì)血管數(shù)量，促進(jìn)組織能量代謝，保護(hù)線粒體的正常結(jié)構(gòu)，削弱血腦屏障受損程度，防止細(xì)胞凋亡，縮小梗死面積[13-14]。阿替普酶對(duì)血液循環(huán)中纖溶酶原的親和力較差，因此阿替普酶溶栓并不會(huì)引發(fā)全身纖溶作用，對(duì)于急性心肌梗死、肺栓塞等疾病均具有顯著的治療效果。在AIC發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療，可獲得完全的神經(jīng)功能修復(fù)效果。本研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予阿替普酶溶栓治療，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率（96.55%）顯著高于對(duì)照組（75.86%），實(shí)驗(yàn)組治療1周后NIHSS評(píng)分、血清TNF-α、IL-1β、CRP、ET、NSE因子顯著低于對(duì)照組，血清SOD因子顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率6.90%，與對(duì)照組的5.17%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示阿替普酶靜脈溶栓應(yīng)用于ACI治療中療效確切、安全性高。

楊舒暢等[15]將常規(guī)治療聯(lián)合阿替普酶靜脈滴注，其治療后的實(shí)驗(yàn)組總有效率為85.71%，實(shí)施常規(guī)治療的對(duì)照組總有效率為65.71%，實(shí)驗(yàn)組的總有效率明顯高于對(duì)照組，與本研究結(jié)果接近。本研究不足之處在于研究時(shí)限較短、樣本容量較少，對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性、一般性、普遍性有所影響，仍舊需要臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量、延長(zhǎng)研究時(shí)限，為評(píng)估阿替普酶靜脈溶栓在ACI治療中的應(yīng)用效果、安全性提供更加科學(xué)的參考依據(jù)。

綜上所述，ACI患者采納阿替普酶靜脈溶栓治療，可有效減輕神經(jīng)功能受損程度，抑制炎癥介質(zhì)釋放，且消化道出血等不良事件發(fā)生率相對(duì)較低，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得作為ACI患者理想的治療方案。

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（收稿日期：2020-01-10）