三尖瓣前瓣增補法聯(lián)合C形環(huán)植入治療原發(fā)風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全的效果分析

劉浪　曹勇　陳凱明　賴鋒華

【摘要】 目的：評價采用三尖瓣前瓣增補法聯(lián)合C形環(huán)植入治療原發(fā)風(fēng)濕性三尖瓣重度關(guān)閉不全的臨床效果。方法：選擇2015年1月-2017年1月本院心外科收治的72例原發(fā)風(fēng)濕性三尖瓣重度關(guān)閉不全患者為研究對象?；颊呔鶎嵤┤獍昵鞍暝鲅a法聯(lián)合C形環(huán)植入的成形手術(shù)。其中風(fēng)濕性三尖瓣狹窄并重度關(guān)閉不全29例，三尖瓣瓣環(huán)擴大、瓣葉攣縮并重度關(guān)閉不全43例。擴大瓣葉材料為自體心包片32例，牛心包片38例，Gore Tex膜2例。植入Edwards MC3成形環(huán)43例，植入佰仁思C形環(huán)29例。評價所有患者的手術(shù)情況及手術(shù)效果，分析患者術(shù)前與術(shù)后1年的三尖瓣返流面積（TR）、右心房大小、肺動脈收縮壓（PASP）、右心室Tei指數(shù)等指標(biāo)變化情況。結(jié)果：患者手術(shù)均成功，無需置換三尖瓣，無死亡病例。術(shù)后心臟彩超提示手術(shù)效果滿意，輕度三尖瓣關(guān)閉不全7例，微量關(guān)閉不全14例，無關(guān)閉不全51例，均順利康復(fù)出院。隨訪12～36個月，心功能Ⅰ級62例，Ⅱ級10例，心胸比縮小，右心功能改善，近中期效果滿意，無三尖瓣關(guān)閉不全加重、心包片明顯鈣化、組織溶血、血栓形成、感染心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1年，研究對象的TR、右心房大小、PASP、Tei指數(shù)均小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用三尖瓣前瓣增補法聯(lián)合C形環(huán)植入成形三尖瓣，可有效治療原發(fā)風(fēng)濕性三尖瓣重度關(guān)閉不全和改善右心功能，可避免三尖瓣置換。技術(shù)方法成熟，近中期效果滿意，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣成形 心包片 人工成形環(huán)

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical effect of anterior tricuspid valve supplementation combined with C-ring implantation in the treatment of primary rheumatic tricuspid valve severe closure insufficiency. Method： A total of 72 patients with primary rheumatic tricuspid valve severe closure insufficiency admitted to the cardiac surgery department of our hospital from January 2015 to January 2017 were selected as the study subjects. All patients were operated by anterior tricuspid valve supplementation combined with C-ring implantation. There were 29 cases of rheumatic tricuspid stenosis with severe closure insufficiency， and 43 cases of tricuspid valve ring enlargement， valve leaf contracture and severe closure insufficiency. There were 32 cases with autologous pericardial tablets， 38 cases with bovine pericardial tablets and 2 cases with Gore Tex membrane. The Edwards MC3 ring was implanted in 43 patients and the bayonet C-ring was implanted in 29 patients. All patients were evaluated for their surgical status and results， and the changes of tricuspid regurgitation area （TR）， right atrium size， pulmonary artery systolic pressure （PASP）， right ventricular Tei index and other indicators were analyzed before and 1 year after surgery. Result： The operation was successful in all patients， no tricuspid valve replacement was needed， and there were no deaths. Postoperative cardiac ultrasound indicated that the operation effect was satisfactory. 7 patients with mild tricuspid valve insufficiency， 14 patients with minimal valve insufficiency， and 51 patients without valve insufficiency were successfully recovered and discharged from hospital. Followed up for 12 to 36 months， heart function Ⅰ grade 62 cases， Ⅱ grade 10 cases， breadth of mind than smaller， right heart function improvement， the near and medium term effect was satisfied， no tricuspid valve insufficiency， obvious calcification of pericardial tablets， tissue hemolysis， thrombosis， infective endocarditis and other complications occurred. One year after surgery， TR， right atrium size， PASP and Tei index of the subjects were all smaller than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Anterior tricuspid valve supplementation combined with C-ring implantation can effectively treat primary rheumatic tricuspid valve severe closure insufficiency and improve right cardiac function， thus avoiding tricuspid valve replacement. The technical methods are mature and the results are satisfactory in the near and medium term， it is worth popularizing.

[Key words] Rheumatic tricuspid valve insufficiency Tricuspid valve formed Pericardium piece Artificial ring

First-authors address： Gaozhou Peoples Hospital， Gaozhou 525200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.032

風(fēng)濕性心臟瓣膜病在我國現(xiàn)階段仍然很常見，風(fēng)濕熱除可侵襲破壞左心系統(tǒng)瓣膜外，亦可導(dǎo)致原發(fā)風(fēng)濕性三尖瓣病變，表現(xiàn)為三尖瓣狹窄和/或三尖瓣關(guān)閉不全[1]。由于風(fēng)濕病的進展，行風(fēng)濕性心臟病左心人工瓣膜置換術(shù)后，仍有可能再發(fā)三尖瓣重度關(guān)閉不全[2]。長期三尖瓣大量返流、右心擴大、靜脈瘀血等右心可能不全，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和遠期生存率[3]。傳統(tǒng)的三尖瓣縫線成形及單純的人工瓣環(huán)植入環(huán)縮成形，均未能滿意解決由于三尖瓣瓣葉攣縮、對合面積缺乏的原發(fā)風(fēng)濕性三尖瓣重度關(guān)閉不全。為避免三尖瓣的人工瓣膜替換，提高手術(shù)成功率和改善預(yù)后，如何進行穩(wěn)定有效的三尖瓣成形是心外科一直面臨的課題，本次研究應(yīng)用三尖瓣前瓣增補法聯(lián)合C形環(huán)植入治療原發(fā)風(fēng)濕性三尖瓣重度關(guān)閉不全，可獲良好的臨床效果，近中期隨訪結(jié)果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2017年1月本院心外科收治的72例原發(fā)風(fēng)濕性三尖瓣重度關(guān)閉不全患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①有風(fēng)濕熱病史;②瓣膜呈攣縮增厚、狹窄和/或關(guān)閉不全的風(fēng)濕樣改變;③三尖瓣重度關(guān)閉不全，右房右室擴大，右心功能不全，有手術(shù)指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性心內(nèi)膜炎瓣膜毀損;②老年性退行性瓣膜病變;③非風(fēng)濕病變功能性三尖瓣關(guān)閉不全。患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 手術(shù)前常規(guī)行超聲心動圖評價三尖瓣關(guān)閉不全的程度，重點關(guān)注有無三尖瓣瓣葉攣縮、交界融合、瓣膜狹窄、瓣下結(jié)構(gòu)短縮牽拉、瓣葉對合不良等，測量三尖瓣瓣環(huán)的直徑。手術(shù)采取胸骨正中切口，升主動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，體外循環(huán)在中低溫（鼻咽溫25～28 ℃）下進行，心肌保護液采用國產(chǎn)HTK保護液或改良Del Nido配方，經(jīng)主動脈根部順行灌注或切開升主動脈經(jīng)左右冠脈直視灌注，心臟停搏后，右心房平行于房室溝做手術(shù)切口，探查三尖瓣瓣葉、交界和瓣環(huán)大小情況，測量三尖瓣最寬處距離。若三尖瓣有交界粘連融合并狹窄者則行交界切開。沿三尖瓣前葉距離瓣環(huán)附著處3 mm從前隔交界切開至前后葉交界，分別測量兩交界切口及前瓣環(huán)中點至對側(cè)隔瓣環(huán)中點的距離，根據(jù)三尖瓣前瓣葉形態(tài)將自體或人工牛心包片或Gore Tex膜裁剪成橢圓形（見圖1）或新月形（見圖2），長度4～5 cm，寬度2～3 cm，予6/0 Prolene線分別沿前、隔葉交界及前、后葉交界連續(xù)縫合前瓣葉，補片位于三尖瓣前瓣環(huán)和前瓣葉之間，增補擴大三尖瓣前瓣葉的面積，促進前瓣與隔瓣、后瓣的對合。予三尖瓣測環(huán)器沿前隔葉交界至后隔葉交界測量其瓣環(huán)大小，選擇合適規(guī)格的C形人工成形環(huán)，間斷U狀縫合7～9針滌綸線植入成形環(huán)。術(shù)畢注水檢驗其靜態(tài)關(guān)閉效果，心臟復(fù)跳體外循環(huán)停機后經(jīng)食道超聲評價三尖瓣功能形態(tài)及成形效果。擴大三尖瓣前瓣使用：自體心包片32例，牛心包片38例，Gore Tex膜2例。成形環(huán)選擇：Edwards MC3硬質(zhì)三維成形環(huán)43例，佰仁思硬質(zhì)C形環(huán)29例。

1.3 觀察指標(biāo) 評價所有患者的手術(shù)情況及手術(shù)效果，統(tǒng)計分析患者術(shù)前與術(shù)后1年的三尖瓣返流面積（TR）、右心房大小、肺動脈收縮壓（PASP）、右心室Tei指數(shù)等指標(biāo)變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 患者在體外循環(huán)下施行了三尖瓣前瓣擴大聯(lián)合C形人工環(huán)植入的成形手術(shù)，其中風(fēng)濕性三尖瓣狹窄并重度關(guān)閉不全29例，三尖瓣瓣環(huán)擴大、瓣葉攣縮并重度關(guān)閉不全43例。

其中男40例，女32例;年齡36～73歲，平均（55.82±9.76）歲，體質(zhì)量38～75 kg，平均（51.34±12.48）kg;臨床癥狀有勞力性心悸氣促乏力、納差、頸靜脈怒張、肝腫大、顏面肢體浮腫、上腹部飽脹、心臟雜音、心律失常等;心功能（NYHA分級）Ⅱ級19例，心功能Ⅲ級46例，心功能Ⅳ級7例;腦鈉肽（brain natriuretic peptide， BNP）224～2 108 pg/mL。術(shù)前經(jīng)胸和術(shù)中經(jīng)食道超聲測量，心尖四腔心切面測量三尖瓣前隔葉交界至后葉中部的直徑，或三尖瓣瓣環(huán)水平短軸切面行三維重建測量前瓣面積。心臟彩超示三尖瓣重度關(guān)閉不全（tricuspid regurgitation，TR）（見圖3），前瓣葉攣縮增厚，乳頭肌短縮，瓣葉對合不良，三尖瓣瓣環(huán)直徑46.5～68.7 mm，前瓣面積3.41～4.95 cm2，右心房直徑42～87 mm，肺動脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure， PASP）44～89 mm Hg，左房左室不同程度擴大，左室射血分數(shù)（ejection fraction， EF）33%～56%。心胸比0.59～0.81。術(shù)前合并癥：高血壓9例，糖尿病7例，腎功能不全12例，心房顫動54例，冠心病2例，腦梗死或后遺癥3例。

2.2 手術(shù)效果評價 全組患者手術(shù)均成功，無需置換三尖瓣，無死亡病例。術(shù)后即時心臟彩超提示手術(shù)效果滿意，輕度三尖瓣關(guān)閉不全（見圖4）7例，微量關(guān)閉不全14例，無關(guān)閉不全51例。手術(shù)時間（124.2±53.5）min，體外循環(huán)時間（83.5±40.6）min，

主動脈阻斷時間（68.7±33.2）min，氣管插管時間（15.8±7.2）h，術(shù)后住院時間（12.3±4.7）d。術(shù)前三尖瓣前瓣面積3.41～4.95 cm2，術(shù)后前瓣面積9.63～11.48 cm2。術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染4例，肺不張2例，急性腎功能不全并行血液濾過3例，陣發(fā)性室上性心動過速5例，所有并發(fā)癥均經(jīng)治療后痊愈出院。隨訪12～36個月，心功能Ⅰ級62例，Ⅱ級10例，心胸比縮小，右心功能改善，近中期無三尖瓣關(guān)閉不全加重、三尖瓣撕裂、心包片明顯鈣化、組織溶血、血栓形成、感染心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。

2.3 研究對象手術(shù)前后TR、右心房大小、PASP、Tei指數(shù)比較 術(shù)后1年，研究對象的TR、右心房大小、PASP、Tei指數(shù)均小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。患者術(shù)后肺動脈高壓下降、右心房回縮、三尖瓣關(guān)閉不全明顯改善、右心功能恢復(fù)。

3 討論

三尖瓣關(guān)閉不全以繼發(fā)性最常見，多繼發(fā)于左心系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的右心擴大及右心功能不全、肺動脈高壓，引起三尖瓣環(huán)擴大，瓣膜牽拉，繼而出現(xiàn)功能性三尖瓣重度關(guān)閉不全[4-5]。而原發(fā)器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全的病因多為風(fēng)濕性病變、感染性心內(nèi)膜炎、先天性瓣膜發(fā)育不全、胸部外傷等[6]。本中心每年完成的風(fēng)濕性心臟瓣膜手術(shù)約700例，大部分三尖瓣重度關(guān)閉不全是繼發(fā)于左心瓣膜病變的功能性改變，小部分是原發(fā)風(fēng)濕器質(zhì)性病變，約占4.29%（30/700）。由于早期缺乏對術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全進展、復(fù)發(fā)的認識和重視，左心瓣膜術(shù)后常繼發(fā)三尖瓣重度關(guān)閉不全或風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全進展加重，該類患者術(shù)后長期存在三尖瓣大量返流、右心擴大、靜脈瘀血、肢體浮腫等右心功能不全的征象，往往需要二次三尖瓣手術(shù)[7-8]。既往患者和外科醫(yī)生對再次瓣膜手術(shù)都采取較為保守的態(tài)度，因而嚴重影響患者的生活質(zhì)量和遠期生存率，近年來積極外科處理風(fēng)濕性三尖瓣重度關(guān)閉不全是臨床需要面臨的新課題[9-10]。

原發(fā)風(fēng)濕性三尖瓣重度關(guān)閉不全常表現(xiàn)為三尖瓣瓣環(huán)擴大、瓣葉交界粘連融合、瓣葉增厚鈣化并攣縮、瓣下結(jié)構(gòu)短縮牽拉等[11]。三尖瓣的成形主要是針對瓣葉、瓣環(huán)、瓣下結(jié)構(gòu)的處理。傳統(tǒng)的三尖瓣成形方法主要是：De Vega法、Kay法、瓣膜的緣對緣技術(shù)、人工瓣環(huán)植入、人工腱索應(yīng)用[12-13]，而原發(fā)風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全常由于前瓣增厚攣縮，瓣葉有效面積減少，瓣下結(jié)構(gòu)短縮、牽拉前瓣，從而導(dǎo)致瓣膜對合高度及面積不夠，應(yīng)用上面的一種或幾種成形技術(shù)均無法很好地改善三尖瓣關(guān)閉不全，面對此種情況既往只能選擇三尖瓣替換術(shù)，而三尖瓣替換術(shù)后出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥、血栓形成、生物瓣衰敗、機械瓣障礙等并發(fā)癥較高，死亡率高，遠期生存率低[14]。針對三尖瓣瓣葉短少的情況，筆者嘗試使用心包片連續(xù)縫合擴大前瓣面積并聯(lián)合C形環(huán)植入的方法來成形三尖瓣，可獲良好的效果，大多可免除三尖瓣替換[15]。分析此技術(shù)方法能夠獲得良好的成形效果主要有以下兩方面的原因：一是心包片修補擴大三尖瓣前瓣可有效增加前瓣的面積和前瓣與隔瓣、后瓣瓣葉之間的對合接觸，達到良好的關(guān)閉效果，同時擴大的前瓣也具有明顯抗返流作用;二是使用硬質(zhì)人工C形環(huán)可縮小三尖瓣前隔交界至后隔交界的瓣環(huán)，促進瓣葉之間的對合，也可防止遠期的三尖瓣瓣環(huán)擴張。C形環(huán)大小型號的選擇主要依靠患者體重、術(shù)中測量瓣環(huán)大小和關(guān)閉不全程度而定，研究使用的Edwards MC3成形環(huán)多為28～30 mm，佰仁思成形環(huán)多為27～29 mm，一般瓣環(huán)型號比測環(huán)值小一個型號者更能獲得滿意的成形效果[16]。

筆者認為，心包片裁剪的大小和形狀主要是根據(jù)前瓣的瓣葉形態(tài)和瓣環(huán)擴張程度而定，可裁剪成橢圓形或新月形，兩者無顯著差異，目的都是擴大前瓣的有效對合面積。沿三尖瓣前葉距離瓣環(huán)附著處3 mm從前隔葉交界處切開至前后葉交界，分別測量兩交界切口及前瓣環(huán)中點至對側(cè)隔瓣環(huán)中點的距離，根據(jù)三尖瓣瓣環(huán)擴張和前瓣葉形態(tài)將自體心包片或人工牛心包片裁剪成橢圓形或新月形，長度4～5 cm，寬度2～3 cm，若前瓣葉越少、瓣葉牽拉越明顯，心包片裁剪的寬度應(yīng)該越寬大。予6/0 Prolene線分別沿前隔葉交界及前后葉交界連續(xù)縫合前瓣葉，心包片位于三尖瓣前瓣環(huán)和前瓣葉之間，增補擴大三尖瓣前瓣葉的面積，促進前瓣與隔瓣、后瓣的對合，從而可以有效達到抗返流的作用[17]。本組資料術(shù)前三尖瓣前瓣面積為3.41～4.95 cm2，術(shù)后三尖瓣前瓣面積可達9.63～11.48 cm2，發(fā)揮著顯著的抗返流功能。自體心包片作為天然的修復(fù)材料，在心血管外科中的應(yīng)用歷史悠久，隨訪觀察效果也良好。但是無異于生物瓣膜的材料，同樣面臨遠期鈣化衰敗的問題。近中期隨訪觀察也發(fā)現(xiàn)個別擴大前瓣的心包片有輕微的鈣化現(xiàn)象，因此筆者嘗試使用Gore Tex膜來作為擴大前瓣的補片材料，旨在利用其輕、薄、堅固和耐用的薄膜特性，由于其聚四氟乙烯的膨體合成材料，與人體相容性較好，未存在排斥現(xiàn)象。

左心系統(tǒng)瓣膜置換術(shù)后再發(fā)的孤立性三尖瓣重度關(guān)閉不全，既往常需要胸骨正中切口或右胸外側(cè)切口，創(chuàng)傷和風(fēng)險均較大，近年來全胸腔鏡體外循環(huán)下即可完成三尖瓣成形手術(shù)，結(jié)果與開胸開放性手術(shù)無異。該方法可避免二次開胸、減少患者的創(chuàng)傷和痛苦，也可降低圍手術(shù)期死亡風(fēng)險、減少ICU監(jiān)護治療時間、縮短住院時間、減少甚至避免大量血液制品的使用[18]。筆者認為，擁有適當(dāng)?shù)那荤R手術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)條件下，全胸腔鏡體外循環(huán)下三尖瓣成形手術(shù)也是可行的，對于瓣膜置換術(shù)后的再次三尖瓣手術(shù)更是值得優(yōu)先考慮的技術(shù)方法。隨著心臟外科醫(yī)生對三尖瓣關(guān)閉不全的關(guān)注和重視，應(yīng)該更加積極的處理原發(fā)風(fēng)濕性三尖瓣重度關(guān)閉不全，尤其是左心瓣膜置換術(shù)后原發(fā)風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全進展加重或復(fù)發(fā)。近年來，通過經(jīng)導(dǎo)管介入植入瓣膜治療三尖瓣重度關(guān)閉不全是一種新的嘗試[19-20]。通過前瓣擴大聯(lián)合C形環(huán)植入可獲得滿意的三尖瓣成形效果，多可避免三尖瓣的置換，對改善患者術(shù)后的右心功能不全有重要積極意義，能夠降低術(shù)后死亡率和提高遠期生活質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)用三尖瓣前瓣增補法聯(lián)合人工C形環(huán)植入成形三尖瓣，可有效治療原發(fā)風(fēng)濕性三尖瓣重度關(guān)閉不全和改善右心功能，可避免三尖瓣置換。技術(shù)方法成熟，近中期效果滿意，值得推廣使用。另外需要更多的病例樣本量來驗證其遠期效果和補片材料的鈣化問題。

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（收稿日期：2020-04-26） （本文編輯：姬思雨）