乳腺癌術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床價(jià)值探討

王大龍　李弟武

【摘 要】 目的：探討Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌改良根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃中保留肋間臂神經(jīng)的預(yù)后影響，為臨床治療提供參考。方法：回顧性分析本院132例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行改良根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃患者，隨機(jī)分成兩組：肋間臂神經(jīng)（ICBN）保留組和切除組，對比兩組術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)情況、術(shù)后6個(gè)月患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺疼痛、術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等臨床數(shù)據(jù)，分析差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：術(shù)中出血、清掃淋巴結(jié)情況、術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方面保留組和切除組對比，保留組手術(shù)時(shí)間較切除組時(shí)間短，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;保留組在術(shù)后6個(gè)月患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙、疼痛等明顯好于切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行改良根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃中保留肋間臂神經(jīng)有利于減少術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙、疼痛等發(fā)生，不影響手術(shù)療效，提高臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌;腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù);肋間臂神經(jīng)

目前乳腺癌改良根治術(shù)是Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期乳腺癌手術(shù)中常選用的術(shù)式之一，而腋窩淋巴結(jié)清掃是改良根治術(shù)重要組成部分[1]。以往在腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中注重對胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)的保留以保護(hù)術(shù)后上肢運(yùn)動(dòng)功能，而對肋間臂神經(jīng)（ICBN）的保留不夠重視，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋窩、肩胛部皮膚麻木疼痛等癥狀，隨著對患者術(shù)后提高生活質(zhì)量重視，因此術(shù)中保護(hù)ICBN也成為近年來大部分術(shù)者的手術(shù)理念。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院近年來Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者132例，均行改良根治術(shù)（單純?nèi)橄偾谐?腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)），分為肋間臂神經(jīng)（ICBN）保留組67例和切除組65例。兩組患者基本資料對比無顯著差異（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)手術(shù)切除整個(gè)患側(cè)乳腺，暴露腋窩顯露腋靜脈，清掃腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織，在第二肋間隙胸小肌外側(cè)緣，見與胸長神經(jīng)相垂直的直徑約1.5～2.0mm的肋間臂神經(jīng)，小心提起，自內(nèi)向外解剖至上臂處，繼續(xù)清掃腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)至Ⅱ級水平，對于淋巴結(jié)粘連嚴(yán)重或侵犯ICBN則切除[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)情況、術(shù)后6個(gè)月患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺疼痛、術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等臨床數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率進(jìn)行描述，行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

對比術(shù)中出血、清掃淋巴結(jié)情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況方面保留組和切除組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（見表1）;保留組67例，術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙、疼痛等感覺異常16例，切除組65例，感覺異常36例（見表2），切除組術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙、疼痛等的異常發(fā)生率明顯高于保留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

隨著乳腺癌手術(shù)方式不斷的發(fā)展改進(jìn)，手術(shù)范圍有逐漸縮小的趨勢，除了減少或避免術(shù)后的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移外，更注重患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善用來衡量手術(shù)效果的標(biāo)準(zhǔn)[3]。傳統(tǒng)的術(shù)式主要保留胸長、胸背神經(jīng)以保護(hù)術(shù)后上肢運(yùn)動(dòng)功能，對ICBN重要性認(rèn)識不足，將腋窩淋巴結(jié)脂肪組織和ICBN一起切除，而保留ICBN是增加手術(shù)難度、時(shí)間和影響腋窩淋巴結(jié)清除的徹底性，增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[4];部分淋巴結(jié)粘連嚴(yán)重或侵犯的ICBN或技術(shù)因素不能完整分離ICBN，導(dǎo)致大部分乳腺癌患者行改良根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃后出現(xiàn)患肢上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙、疼痛變化等并發(fā)癥，發(fā)生乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征（PMPS），有報(bào)道認(rèn)為對于發(fā)生PMPS的原因主要由于乳房切除術(shù)全腋窩淋巴結(jié)清掃后對肋間臂神經(jīng)的損傷而引起的神經(jīng)痛[5-6]，這些研究均表明了腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)中保留ICBN能明顯的減少患肢上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙、疼痛等PMPS的發(fā)生。此外，對于部分患者術(shù)中保留ICBN而術(shù)后仍出現(xiàn)PMPS，其感覺障礙的程度較切除組小，恢復(fù)亦較切除組快，其原因考慮與術(shù)中過度牽拉、鉗夾ICBN，術(shù)后皮瓣張力過大、局部炎癥刺激、局部瘢痕形成等[7]，或者ICBN分支過多，術(shù)中未能全部保留、放射性神經(jīng)炎、淋巴水腫壓迫等因素相關(guān);對于部分患者術(shù)中切除ICBN而未出現(xiàn)PMPS，有研究認(rèn)為腋窩、上臂內(nèi)側(cè)神經(jīng)支配復(fù)雜，除了ICBN支配外，還存在臂叢神經(jīng)等分支支配的可能[8]。本院研究中，對比術(shù)中出血、清掃淋巴結(jié)情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況方面保留組和切除組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙、疼痛等癥狀保留組發(fā)生率為23.9%，切除組發(fā)生率為60.0%，切除組的發(fā)生率明顯高于保留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

綜上所述，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行改良根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)保留ICBN可明顯減少術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙、疼痛的發(fā)生率[9]，且不會(huì)增加復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，不影響手術(shù)療效，能提高術(shù)后生活質(zhì)量，有臨床價(jià)值。

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