摻釹釔鋁石榴石激光輔助次氯酸鈉治療長期竇道慢性根尖周炎的臨床效果▲

王 婷 劉雅貞 胡文婷 曹國慶

(1 青海省西寧市口腔醫(yī)院牙體牙髓科，西寧市 810000，電子郵箱：stevenshoney@163.com；2 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院牙體牙髓科，烏魯木齊市 830001)

長期竇道慢性根尖周炎是一類慢性根尖周化膿性炎癥，臨床上主要采用根管治療清除根管內病原微生物，通過機械預備、化學愈合及根管封藥等方式來清除感染灶，促進病變愈合[1]。由于根管系統(tǒng)解剖結構復雜，微生物常侵入牙本質小根管深部，常規(guī)的消毒方式難以徹底清除根管內細菌，有部分患者雖然經(jīng)過了徹底消毒，且后期給予根管治療，但仍然無法治愈，最終只能選擇根尖周外科手術或拔除患牙，給患者帶來了極大的痛苦[2]。20世紀70年代國外學者提出，根管治療的終極目標是所有根管和副根管完全三維填充，徹底清除所有有機物殘渣、細菌及細菌毒素[3]。盡管目前根管預備和根管填充所使用的器械和材料研發(fā)已取得了長足的進步，但是這一終極目標仍然難以實現(xiàn)。未經(jīng)填充的側支根管和根管分叉并不一定會導致根管治療失敗，但是若根尖周炎來源于這些結構，則會加大治療難度。近年來，使用激光進行根管治療是臨床上克服這些困難的新手段。激光束可以直接射向被骨組織和牙周膜所包繞的根管內側，因此臨床上使用激光進行根管治療時必須保證激光使用的安全性，避免根管熱損傷[4]。1994年科學家們開發(fā)出了摻釹釔鋁石榴石(neodymium:yttrium-aluminum perovskite，Nd:YAP)激光，其特征是高功率(5 MHz)、短波長(1.34 μm)、脈沖發(fā)射和淺穿透深度(100 μm)。研究表明，在傳統(tǒng)的根管治療中使用Nd:YAP激光可以更徹底地清除根管感染灶[5-6]，但是目前關于使用Nd:YAP激光治療長期竇道慢性根尖周炎的研究較少。本研究探討Nd:YAP激光在長期竇道慢性根尖周炎中的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年7月至2018年2月西寧市口腔醫(yī)院收治的152例長期竇道慢性根尖周炎患者(共155顆患牙)為研究對象，其中男性102例，女性50例，年齡20～64(43.22±8.71)歲。納入標準：(1)存在反復的牙齦腫脹史，X線提示根尖周有低密度影，可探及竇道，結合臨床表現(xiàn)及X線片確診為長期竇道慢性根尖周炎患者；(2)根尖孔完整，根管通暢、無內外吸收、無鈣化、形態(tài)無明顯變異；(3)既往無牙髓病治療史；(4)近2周內無根尖周炎急性發(fā)作史；(5)根尖周低密度影直徑不超過5 mm，牙齒松動不超過Ⅱ度；(6)X線顯示根周牙槽骨吸收<1/3；(7)治療依從性高。排除標準：(1)重度彎曲根管(彎曲度>25°)；(2)存在根尖周囊腫、根折、牙周病的患牙；(3)術前3 d服用過鎮(zhèn)痛類藥物或激素類藥物、術前1周服用過抗生素者；(4)妊娠期或哺乳期婦女。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各76例(分別77顆、78顆患牙)。觀察組中男性50例、女性26例，年齡(47.33±9.28)歲，上頜牙39顆、下頜牙38顆；對照組中男性52例、女性24例，年齡(48.55±10.17)歲，上頜牙38顆、下頜牙40顆。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 主要儀器及材料 根尖預備采用X-SMART旋轉鎳鈦擴大系統(tǒng)及ProTaper機用鎳鈦預備系統(tǒng)(美國Dentsply公司)；根管充填采用SybronEndo熱牙膠充填系統(tǒng)(德國卡瓦公司)；Vitapex糊劑(日本Mofita公司，批號：A9G1)；3%次氯酸鈉溶液(上海普瑞科技有限公司，批號：1702149)，19%乙二胺四乙酸(ethylenediamine tetraacetic acid,EDTA)糊劑(韓國META BIOMED，批號：2014-2634761)；根管測量儀(美國Dentsply公司，型號：PROPEXⅡ)；Nd:YAP激光治療儀(法國Lokki公司，型號：LOKKI DT2)，橡皮障(日本KSK公司，批號：19080701)，C型銼(德國VDW公司，批號：20172550157)。

1.3 治療方法

1.3.1 根管預備：治療前拍攝X線片，了解牙根尖周情況，安裝橡皮障，開髓拔髓后，采用10號或15號C型銼探查并疏通根管，ProTaper機用鎳鈦預備系統(tǒng)開口銼Sx預敞根管口，采用根管測量儀測量工作長度，ProTaper機用鎳鈦預備系統(tǒng)預備根管至F3(預備根尖1/3)。

1.3.2 根管沖洗：對照組采用3%次氯酸鈉與19% EDTA糊劑溶液交替沖洗消毒根管60 s。觀察組在上述方法的基礎上輔以Nd:YAP激光治療，即在常規(guī)沖洗后，根管內再次用3%次氯酸鈉沖洗，采用直徑為200 μm的光纖和5 Hz每脈沖1.6 W的Nd:YAP激光治療儀，將光纖放置在較工作長度短2～3 mm的根管內，光纖朝向根尖表面，激光在光纖向下移動的過程中持續(xù)掃射，直到光纖到達根管口附近時停止，平均輸出功率為10 W。光纖移動并激光照射的時間控制在0.5～2.0 s/次，每次間隔5 s，每根根管采用Nd:YAP激光連續(xù)消毒3次。

1.3.3 竇道治療：對照組采用3%次氯酸鈉溶液反復沖洗竇道，觀察組在對照組基礎上采用Nd:YAP激光治療儀，在G模式下將直徑為320 μm的光纖伸入竇道處，輕輕觸動膿腫處并快速掃動，消毒滅菌。

1.3.4 根管充填：對照組在完成根管預備和根管沖洗后，干燥根管，采用Vitapex糊劑封藥，氧化鋅暫時封閉窩洞；7 d后復診檢查竇道愈合情況，若竇道愈合則采用SybronEndo熱牙膠充填系統(tǒng)進行根管填充，若未愈合則換藥后7 d再次復診，直至愈合后行根管填充。觀察組在完成根管預備和根管沖洗后，干燥根管，用螺旋充填器將AH-Plus根管填充材料送至根管內，將直徑為200 μm的光纖插入根管內2～3 mm，在根管中部位置進行1次激光治療，在距離根尖3 mm的位置進行2次激光治療，最后采用Sybron Endo熱牙膠充填系統(tǒng)進行根管填充。

a 術前X線片 b 根管預備后的試尖片 c 根管填充術后X線片 d 術后1年復查X線片(冠部玻璃離子充填完整，唇側竇道未愈合)

a 術前X線片 b 根管預備后的試尖片 c 根管填充術后X線片 d 術后1年復查X線片(根尖周低密度影消失)

1.4 觀察指標 (1)于治療后48 h、治療后7 d，采用根管治療約診間疼痛評價標準[7]評估患者疼痛情況：Ⅰ級為無痛；Ⅱ級為輕度疼痛但無不適感；Ⅲ級為中度疼痛，在咬合、咀嚼時疼痛感覺明顯，服用止痛藥能夠緩解疼痛；Ⅳ級為重度疼痛，嚴重影響日常生活，止痛藥不能有效鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)痛后維持時間短。(2)治療后7 d、14 d復診觀察竇道愈合情況。愈合：竇道愈合，探針無法進入；改善：竇道口縮小，無膿液或少量膿液滲出，探針能伸入但深度變淺；未愈合：竇道口無縮小或略有擴大，擠壓溢膿，探針仍能探及根尖。(3)記錄兩組患者竇道愈合后進行根管填充次數(shù)。(4)于治療前和治療3個月后檢測根管內細菌數(shù)量。① 取樣：進行根管沖洗前，采用3根15號無菌標準紙尖(Dentsply公司，錐度0.02)依次插入根管內至根尖孔處，保持紙尖與根管壁接觸，停留60 s后取出，將拔髓針、銼針及紙尖等一起投入裝有0.5 mL硫乙醇酸鹽半固體瓊脂轉送液的轉送瓶中，立即送實驗室備檢；治療后3個月用相同尺寸的紙尖收集病變牙周最深部的齒齦溝下菌斑，相同方式送檢。為了減少人為誤差，每次取樣的紙尖長短和粗細、紙尖插入深度及紙尖停留時間均保持一致，操作均由同一研究者完成。② PCR擴增：根據(jù)流行病學調查結果[8]，本研究重點對中間普氏菌、牙齦卟啉菌、福塞斯坦納菌、伴放線放線桿菌、齒垢密螺旋體5種微生物進行檢測，PCR引物序列見表1。將獲得的樣本采用TRIzol試劑盒(美國Life Technologies 公司，批號：15596-026)提取有核細胞中的總DNA，置于-80℃冰箱中保存待用。樣本在室溫下解凍30 min后震蕩混勻，移取90 μL至另一EP管中，將體積分數(shù)為25%的Chelex-100與樣本液按照1 ∶3的體積比混合，震蕩混勻，56℃加熱30 min，100℃加熱10 min，4℃下15 000 r/min離心8 min，收集上層清液，-20℃下保存。PCR反應條件為50℃ 2 min，95℃ 10 min，95℃ 15 s，62℃ 1 min，40個循環(huán)。所有反應均在ABI Prism7300熒光定量PCR儀上進行，測量每微升中DNA拷貝數(shù)，重復測量3次，取其平均值。

表1 PCR引物序列

1.5 療效評價[9]于根管填充后12個月對患者進行回訪，記錄患者臨床癥狀及X線下改變情況，評估其療效。成功：患牙無不適癥狀，咀嚼/咬合功能正常，X線片顯示原有根尖區(qū)低密度影消失；改善：患牙無不適，咀嚼/咬合功能正常，X線片顯示原有根尖區(qū)低密度影明顯縮小，但未完全消失；失?。夯佳廊源嬖诰捉?咬合不適癥狀，根尖區(qū)牙齦仍存在紅腫或竇道形成，X線片顯示原有根尖低密度影無變化或縮小<50%。臨床有效率=(成功+改善)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療后疼痛情況比較 治療48 h后觀察組患者疼痛分級低于對照組(P<0.05)，治療7 d后兩組患者疼痛分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后疼痛分級比較(n)

2.2 兩組患者治療后竇道愈合情況及根管填充次數(shù)比較 治療7 d后觀察組竇道愈合情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療14 d后兩組患者竇道愈合情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組根管填充次數(shù)少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后竇道愈合情況及根管填充次數(shù)比較

2.3 兩組患者根管細菌定量檢測分析 治療前兩組患者根管內各種細菌數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者中間普式菌、牙齦卟啉菌、福塞斯坦納菌、伴放線放線桿菌、齒垢密螺旋體數(shù)量均較治療前減少，且觀察組患者上述細菌數(shù)量少于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者根管細菌數(shù)量比較(x±s，log拷貝/μL)

組別n伴放線放線桿菌治療前治療后t值P值齒垢密螺旋體治療前治療后t值P值觀察組764.12±0.263.14±0.1926.530<0.0014.65±0.193.04±0.2248.284<0.001對照組764.11±0.233.45±0.1819.700<0.0014.59±0.333.49±0.1725.833<0.001 t值1.0438.5951.0619.801P值0.297<0.0010.288<0.001

2.4 兩組患者臨床療效比較 術后隨訪1年，觀察組共有5例失訪，對照組有4例失訪。觀察組療效優(yōu)于對照組，臨床有效率高于對照組(均P<0.05)，見表5。治療前后兩組典型X線片見圖1、2。

表5 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

臨床實踐表明，長期竇道慢性根尖周炎在進行根管治療時盡管進行了嚴格的消毒沖洗，但仍然有部分患者出現(xiàn)竇道不愈合、根管填充區(qū)域腫痛及咀嚼不適等現(xiàn)象[10]。分析原因有：(1)病變菌群種類復雜且能夠侵入牙本質小管根部；(2)細菌本身存在生物膜，對抗生素存在抵抗作用，且根管系統(tǒng)解剖結構復雜，常規(guī)的消毒方式由于滲透度不足，在根管沖洗時并不能徹底清潔牙本質深層，特別是近根尖1/3的區(qū)域[11]。研究表明，次氯酸鈉溶液配伍EDTA溶液作為目前臨床應用最為廣泛且有效的根管消毒沖洗液，在進行根管沖洗時僅能滲透至牙本質小管內130 μm，而一些厭氧菌則能夠侵入牙本質小管1 000 μm處，因此消毒不徹底或細菌侵入較深也是長期竇道慢性根尖周炎的發(fā)病原因之一[12]。與傳統(tǒng)的注射藥物沖洗方式相比，激光作為一種新的輔助殺菌方式逐漸被業(yè)內醫(yī)生所青睞。激光照射的主要生物學效應為熱效應、光化效應、電磁效應及生物刺激效應，而殺菌主要依靠其熱效應，殺菌機制為破壞細菌的結構及對牙本質小管的改建[13]。由于激光本身不具備根管成形及溶解壞死組織的能力，所以適合作為常規(guī)根管治療中的輔助消毒手段。

本研究結果顯示，觀察組術后48 h疼痛分級低于對照組，且治療7 d后觀察組竇道愈合情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示輔助應用Nd:YAP激光可更有效治療長期竇道慢性根尖周炎的有效性。這是由于激光具有熱效應，通過在根管內上下提拉，使根管壁上的玷污層被汽化，從而達到清除的目的； 激光還可以熔融牙本質小管，起到封閉作用。另外，觀察組根管填充次數(shù)少于對照組(P<0.05)，說明采用Nd:YAP激光輔助治療可以縮短治療療程。研究顯示，Nd:YAP激光能夠抑制與組織破壞相關的酶的活性，減輕局部炎性滲出，具有明顯的消炎鎮(zhèn)痛作用[14]。另外，Nd:YAP激光還可有效改善根尖周組織血液循環(huán)，刺激細胞增殖，從而誘導組織愈合并消除組織水腫[15]。術后隨訪1年，觀察組療效優(yōu)于對照組，臨床有效率高于對照組(P<0.05)，觀察組大部分患者X線片主要表現(xiàn)為根尖周低密度影消失或明顯縮小，表明經(jīng)Nd:YAP激光治療后根管填充更加致密。臨床上大多數(shù)接受根管治療的根尖周炎患者，治療后根管充填致密的影像學表現(xiàn)為根管填充糊劑充填至側支根管/副根管，少量的根管填充糊劑從根尖孔溢出[16]。與垂直加壓充填根管糊劑的原理不同，使用螺旋充填器將根管填充糊劑輸送到根管后，利用Nd:YAP激光束的短暫脈沖將根管填充糊劑推送進入根管分叉，此過程并不會產(chǎn)生熱量；盡管這種壓力可能會造成患者輕微的不適感，但是不適感可在幾個小時內消失[17]。

根管治療失敗的主要原因是微生物感染，有學者指出，如果沒有細菌感染，即使牙髓組織失活也不會產(chǎn)生根尖周病變[18-19]。研究表明，當激光照射平均功率超過3W時，激光可有效地減少定植于根管內的菌落數(shù)量[20]。本研究結果顯示，治療后兩組患者中間普式菌、牙齦卟啉菌、福塞斯坦納菌、伴放線放線桿菌、齒垢密螺旋體數(shù)量均較治療前減少，且觀察組上述細菌數(shù)量少于對照組(P<0.05)，進一步證實了Nd:YAP激光的殺菌效果。由于本研究使用的Nd:YAP激光平均輸出能量為10 W，并且其峰值能量可以達到2.6 kW，因此Nd:YAP激光的能量足夠消滅根管內的微生物。Nd:YAP激光除了穿透深度較淺以外，每次脈沖照射的時間也僅僅為0.00015 s，短暫的照射時間可以盡可能地降低周圍組織過熱的風險。筆者推測激光的殺菌效應有兩種原理：(1)在充滿沖洗液的根管的狹窄空間內，5 Hz的激光可能會反復產(chǎn)生沖擊波，傳導到牙本質小管內殺滅細菌。(2)激光的脈沖照射在狹窄空間內可以產(chǎn)生類似超聲波設備的振動效應，產(chǎn)生殺菌效果，由于Nd:YAP激光的高頻照射不會過多去除根管壁上被感染的牙本質，因此其有助于保持根管的完整性；同時，激光的能量可以使次氯酸鈉溶液的溫度升高，從而提高其溶解有機物碎屑和根管消毒的效率，這種清潔能力的增強可以為根管分叉的患者在進行糊劑充填時贏得更大的操作空間[21]。

綜上所述，Nd:YAP激光輔助次氯酸鈉治療長期竇道慢性根尖周炎療效顯著，能夠明顯減輕患者疼痛，促進竇道愈合，且殺菌作用強，值得臨床推廣應用。