婦幼保健院門急診處方點(diǎn)評及用藥分析

香秋梅，胡文君，李曉兵

（1.北京市豐臺區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心（北京市豐臺區(qū)婦幼保健院），北京 100069；2.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，100000 北京）

處方點(diǎn)評是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段[1]。處方合格率更是醫(yī)院等級評審中藥學(xué)方面的硬性指標(biāo)之一[2]。處方在規(guī)范醫(yī)療活動、控制醫(yī)療質(zhì)量、保障患者治療效果和維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益上發(fā)揮著極為重要的作用。根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對本機(jī)構(gòu)內(nèi)的處方書寫的規(guī)范性，及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用[3]。2018年新頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》也明確提出藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人[4]。

本文對我院2018年門急診不合理用藥處方進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽查我院2018年1月～2018年12月的門急診處方，1%比例隨機(jī)抽取，共計(jì)3747張。樣本覆蓋了各臨床科室開方醫(yī)師，因而具有一定代表性。

1.2 方法

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》，將不合理處方按不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方分類分析。根據(jù)藥品說明書、《新編藥物學(xué)》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》等文件對門急診用藥處方合理性進(jìn)行嚴(yán)格審查，明確正確用藥指標(biāo)，對處方中重復(fù)給藥情況、藥物用法用量情況、聯(lián)合用藥情況、適應(yīng)證適宜等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[5]。

2 結(jié) 果

2.1 點(diǎn)評概況

3747張?zhí)幏街胁缓侠硖幏?01張，占5.36%。其中，不規(guī)范處方60 張占29.85%，不適宜處方139張占69.15%，超常處方2 張占1%。見表1

2.2 處方點(diǎn)評合格率

我院開展處方點(diǎn)評多年，逐步由每月人工抽取100張?zhí)幏?，改進(jìn)為隨機(jī)抽取1%處方數(shù)據(jù)點(diǎn)評。相較以往，處方合格率有所提升，但仍存在很多不足。

表1 門急診不合理處方分布

3 討 論

3.1 不規(guī)范處方分析

我院使用電子處方，處方點(diǎn)評均為數(shù)據(jù)導(dǎo)出，不規(guī)范處方問題主要集中在，臨床診斷書寫不全,有待完善。兒科患者因“病毒感染”，醫(yī)師開具賴氨肌醇維B12口服溶液的。該藥用于賴氨酸缺乏引起的食欲缺乏及生長發(fā)育不良等?；颊咭颉巴＝?jīng)腹痛待查”，醫(yī)師開具“地屈孕酮片”的?！对屑に鼐S持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識》中指出，地屈孕酮片是早期先兆流產(chǎn)的首選口服用藥。而“停經(jīng)腹痛待查”可以作為初期檢查的原因，一旦檢查結(jié)果確定為“早孕先兆流產(chǎn)”，方可使用地屈孕酮治療。

3.2 不適宜處方分析

（1）遴選藥物不適宜處方,例：感冒患者使用六味地黃丸的，六味地黃丸君藥熟地黃，臣藥酒山茱萸、山藥,過于滋膩，服藥后可能導(dǎo)致閉門留寇，加重病情。例：肝功能不全患者，開具大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物環(huán)酯紅霉素干混懸劑。大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素主要經(jīng)膽汁排泄，肝臟代謝，其主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和肝損害，肝功能不全患者慎用，用藥期間應(yīng)監(jiān)測肝功，如發(fā)現(xiàn)肝功異常及時(shí)停藥[6]。

（2）適應(yīng)癥不適宜 ，例：吸入用布地奈德混懸劑，適應(yīng)癥為治療支氣管哮喘，可替代或減少口服類固醇治療。不合理處方診斷多見“支氣管炎”“扁桃體炎”“肺炎”“咳嗽”等。專家共識中指出，吸入性糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎措施，還可以用來治療急性喉氣管支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎和支氣管肺發(fā)育不良等兒童呼吸道疾病[7]。患者因皰疹性咽峽炎，醫(yī)師開具頭孢克肟顆粒的。

（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜，例：醫(yī)師開具甲硝唑片治療陰道炎，陰道給藥的；開具碳酸氫鈉注射液擦洗口腔治療鵝口瘡的；開具硫酸鎂注射液外敷治療會陰水腫的。均屬藥品劑型不適宜。甲硝唑片陰道給藥有效成分溶出度不好，還可能損傷粘膜，影響治療效果。鵝口瘡是由白色念珠菌引起的口腔感染，2%-4%碳酸氫鈉溶液可使口腔內(nèi)處于堿性環(huán)境，抑制念珠菌的生長繁殖[8]。硫酸鎂溶液用于患處消腫，使用濃度應(yīng)為50%。

（4）用法用量不適宜。給藥頻次不適宜的，例：黃體酮軟膠囊，用于先兆流產(chǎn)時(shí)，黃體酮缺乏癥，每日劑量為200-300mg，一次或分兩次服用，不合理處方常見tid。重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠、硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊，給藥頻次多次出差錯。單次給藥劑量不適宜：例如婦膚康噴霧劑，紅核婦潔洗液，單次給藥量多大于藥品說明書中用量。

（5）聯(lián)合用藥不適宜，例：上呼吸道感染患者開具頭孢克洛和藿香正氣水。因藿香正氣水的輔料為乙醇，頭孢菌素類和乙醇合用，易發(fā)生雙硫侖反應(yīng)?；純合涣几篂a，開具雙歧桿菌三聯(lián)活菌散和蒙脫石散，因蒙脫石散具有吸附作用，抑制了有益菌的活性，降低了藥效。

（6）重復(fù)用藥。為高血壓患者同時(shí)開具硝苯地平控釋片和苯磺酸左旋氨氯地平片，同為鈣拮抗劑，屬重復(fù)用藥；上呼吸道感染患者開具酚麻美敏片和對乙酰氨基酚片。小兒肺熱咳喘口服液和桔貝合劑聯(lián)合使用，用于小兒上呼吸道感染。因小兒肺熱咳喘口服液和桔貝合劑含相同的藥物成分：苦杏仁、黃芩、麥冬、甘草（桔貝合劑含7味中藥），超桔貝合劑組方的一半，屬重復(fù)用藥[9]。

（7）配伍禁忌，例：10%葡萄糖酸鈣注射液和地塞米松磷酸鈉注射液，抗過敏治療時(shí)聯(lián)合使用，序貫靜脈注射，有出現(xiàn)乳白色沉淀的現(xiàn)象。顧兩藥需聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)間隔推注生理鹽水沖管[10]。

3.3 超常處方分析

超說明書用藥,例:兒科患者生長痛，開具碳酸鈣D3顆粒。該藥物屬鈣補(bǔ)充劑，防治骨質(zhì)疏松。雖然有文章指出，小兒生長痛可能與骨密度、鈣磷代謝有關(guān)，但無相應(yīng)指南或共識作為依據(jù)，筆者認(rèn)為屬于超常處方。

3.4 處方點(diǎn)評不合理率下降分析

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)合理用藥，自2018年1月起，我院以每月為一個考評周期，在院內(nèi)處方點(diǎn)評微信群公布處方點(diǎn)評結(jié)果。點(diǎn)評結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核評價(jià)體系，并與科室績效和個人考核掛鉤。規(guī)范化的管理制度及切實(shí)的行政干預(yù)，是我院處方點(diǎn)評不合理率下降的最主要原因[11]。

4 小 結(jié)

雖然我院2018年處方合格率較往年有所提高，但仍低于95%，提升空間很大。從不合理表現(xiàn)來看，主要表現(xiàn)在診斷不全/未使用規(guī)范診斷名稱和藥品的用法用量不適宜兩方面。建議改進(jìn)措施：（1）健全規(guī)章制度12，提高認(rèn)識。關(guān)鍵是臨床醫(yī)師和院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識到此項(xiàng)工作的重要性，并將點(diǎn)評結(jié)果落到實(shí)處。（2）提升素質(zhì)，加強(qiáng)溝通，重視宣教13。醫(yī)改賦予了藥師更多的責(zé)任，需要我們在提高自身素質(zhì)的同時(shí)，還要提升溝通技巧，提高處方干預(yù)的成功率，幫助醫(yī)師糾正問題。與此同時(shí)，多方面的藥學(xué)知識的培訓(xùn)也是必需的。（3）制定規(guī)則，充分利用HIS系統(tǒng)。尤其是診斷使用不規(guī)范的問題，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)充分協(xié)調(diào)，督促醫(yī)師使用規(guī)范診斷；對部分藥品的用法用量可在HIS系統(tǒng)中增加提示或限定，方便醫(yī)師使用，同時(shí)也可避免手誤。（4）引進(jìn)合理用藥軟件，開展處方前置審核14。處方前置審核將事后點(diǎn)評、干預(yù)提前，有助于降低不合理處方用藥產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，減輕窗口核發(fā)藥師的壓力，有效提升醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量，保障患者用藥安全。通過加強(qiáng)處方點(diǎn)評工作，及時(shí)進(jìn)行反饋，督促臨床科室和醫(yī)師改進(jìn)，促進(jìn)藥師在點(diǎn)評過程中積累專業(yè)知識，提升處方審核能力，保障患者用藥安全。