谷氨酰胺漱口對神經(jīng)外科ICU患者預(yù)防VAP發(fā)生的效果研究

周 燕，衛(wèi)妙蓉，馬 蓉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127）

呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP）通常定義為在機械通氣、氣管插管48小時后發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎，是ICU患者中最常見的院內(nèi)感染之一[1-2]。研究表明[3]，使用氯己定溶液進行口腔護理，能顯著降低口咽部細菌的定植，從而降低發(fā)生VAP的風(fēng)險。谷氨酰胺是一種人體必需氨基酸，在口腔腫瘤患者的口腔護理中，局部應(yīng)用谷氨酰胺可預(yù)防放、化療引起的口腔粘膜炎[4]。本研究在我院2017年3月～2017年12月入住神經(jīng)外科ICU的患者中開展了隨機對照研究，以評估在ICU患者的口腔護理中使用谷氨酰胺漱口液預(yù)防VAP的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年3月～2017年12月期間收入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)外科ICU，并使用機械通氣的122名患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡介于18～70歲之間；2）預(yù)計需接受至少五天的機械通氣支持治療；3）排除入院時已經(jīng)診斷肺炎，以及正在接受化療或存在免疫缺陷的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法

采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，每組各61例。分組情況對患者單盲。自患者入住ICU起，每日使用BOAS和MPS對患者進行評分。試驗組患者使用5%谷氨酰胺漱口液為標(biāo)準(zhǔn)護理液，而對照組接受2%葡萄糖酸氯己定溶液進行口腔護理。每日根據(jù)口腔評分情況判斷口腔健康程度，并確定當(dāng)天口腔護理頻次（2～4次／天）：其中包括2～3次的負壓吸引式牙刷刷牙法進行系統(tǒng)性口腔護理，其余時刻采用棉球擦拭法。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集

通過患者信息表、Beck口腔評估量表（BOAS）和粘膜斑塊評分（MPS）收集信息，BOAS表包括五個項目：口唇、口腔粘膜及牙齦、舌頭、牙齒、唾液。每個項目1～4分，總分5～20分。分數(shù)大于5分提示口腔清潔度異常。MPS包括反映口腔粘膜表面和斑塊評估的兩項評分，總分2～8分，大于5分提示口腔欠清潔。

1.3 統(tǒng)計分析

使用Stata 13.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)。Shapiro-Wilk檢驗評估參數(shù)是否符合正態(tài)分布。正態(tài)分布的計量資料以“”表示，采用Student'st檢驗；計數(shù)資料采用Fisher確切概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

由表1可知，兩組在人口學(xué)特征和疾病特征上無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

表1 兩組神經(jīng)外科ICU機械通氣患者的人口學(xué)特征及疾病特征

表2可知，對照組患者的平均BOAS評分為8.73±2.67，而試驗組為9.56±3.58。在對照組和試驗組中，第5天時以及出ICU時的BOAS評分與第1天相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。對照組患者的平均MPS評分為3.48±0.77，而試驗組為3.73±0.94。各個時間節(jié)點的MPS評分在兩組間的無差異（均P＞0.05）。類似地，在對照組和試驗組中，第3天、第5天和出ICU時MPS評分與第1天相比明顯降低，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

此外，試驗組患者中發(fā)生18例VAP（29.5%），而對照組中發(fā)生23例（37.7%），兩組患者VAP的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.444）。

3 討 論

醫(yī)院獲得性感染的危險因素包括臨床表現(xiàn)重、住院時間長、接受侵入性治療、使用廣譜抗生素等，ICU患者通常是醫(yī)院獲得性感染的易感人群。由于任何對口腔和呼吸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的破壞都可能促使細菌粘附、定植和感染，在ICU中進行機械通氣的患者尤其容易發(fā)生肺部感染。因此，對這部分患者通過必要的口腔護理措施來維持口腔粘膜的完整性對于預(yù)防VAP發(fā)生至關(guān)重要[5]。

表2 兩組不同口腔護理方法的ICU患者的BOAS和MPS評分（）

表2 兩組不同口腔護理方法的ICU患者的BOAS和MPS評分（）

時間點 對照組（氯己定組）試驗組（谷氨酰胺組） P值BOAS(n,images/BZ_11_1462_679_1543_727.png)第1天 10.54±3.26 11.42±3.22 0.136第3天 9.60±2.79 10.05±3.48 0.257第5天 8.35±2.72 9.31±3.25 0.079出ICU 7.85±2.91 7.51±3.08 0.532平均 8.73±2.67 9.56±3.58 0.149第1天 4.19±1.25 4.44±1.21 0.260第3天 3.50±0.97 3.85±1.26 0.088第5天 3.41±0.85 3.66±1.20 0.187出ICU 3.19±0.87 3.12±1.04 0.688平均 3.48±0.77 3.73±0.94 0.111 VAP(n,%) 18(29.5%) 23(37.7%) 0.444 MPS(n,images/BZ_11_1462_679_1543_727.png)

口腔粘膜炎在ICU患者中具有顯著的臨床意義，因其可能導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛、吞咽功能障礙甚至語言功能障礙。此外，它還使接受機械通氣的患者更易發(fā)生肺部感染。谷氨酰胺是一種人體必需氨基酸，在體內(nèi)蛋白質(zhì)合成、氮的運輸?shù)冗^程中發(fā)揮重要作用。谷氨酰胺可減少促炎細胞因子的產(chǎn)生和細胞因子相關(guān)凋亡，并通過增加成纖維細胞數(shù)和促進膠原合成來促進傷口愈合，因此可以作為消化道黏膜放療前的保護劑以及放療后的修復(fù)劑。已報道的評估谷氨酰胺對口腔粘膜炎作用的研究中，谷氨酰胺的使用方式包括口服、靜脈內(nèi)或局部應(yīng)用等而在本研究中，兩組間的BOAS在各個時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組患者在出ICU時的BOAS均顯著低于第1天。這些發(fā)現(xiàn)提示，這兩種口腔護理液，特別是谷氨酰胺溶液，能有效預(yù)防口腔粘膜炎。

多項已發(fā)表的研究關(guān)注了不同產(chǎn)品在口腔護理中預(yù)防VAP的效果，結(jié)果表明使用氯己定溶液能夠降低VAP的發(fā)生率。本研究中，使用氯己定或谷氨酰胺溶液的患者的MPS評分從入住ICU到出ICU時均有所下降，但兩組之間的MPS和VAP發(fā)病率的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果提示，這兩種產(chǎn)品在減少牙菌斑形成、從而預(yù)防VAP方面可能同樣有效。

4 小 結(jié)

本研究表明，使用谷氨酰胺溶液漱口能改善神經(jīng)外科ICU患者的口腔衛(wèi)生，降低其口腔細菌定植和發(fā)生VAP的風(fēng)險，但是該結(jié)論尚需要更大樣本量及長期的隊列研究證實。