C臂CT引導(dǎo)經(jīng)皮骨腫瘤穿刺活檢術(shù)

雷欽宇，焦德超，韓新巍，李宗明

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科，河南 鄭州 450052)

診斷骨腫瘤需結(jié)合臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及病理所見，其中組織學(xué)診斷是關(guān)鍵。CT具有高分辨率、微創(chuàng)傷、低污染、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢，目前是骨腫瘤穿刺活檢術(shù)的首選導(dǎo)向技術(shù)[1]。本研究探討C臂CT引導(dǎo)經(jīng)皮骨腫瘤穿刺活檢術(shù)的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年10月—2019年5月283例于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受穿刺活檢的骨腫瘤患者，男140例，女143例，年齡17～84歲，平均(49.0±15.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床無法明確診斷的骨腫瘤；②骨腫瘤位置深在，如椎體等中軸骨，不宜行開窗活檢術(shù)；③患者難以耐受開放活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能衰竭；②凝血功能障礙；③穿刺部位感染等。術(shù)前完善凝血功能等實驗室檢查，經(jīng)影像學(xué)檢查評估病灶并分期。

1.2 儀器與方法 采用Siemens ArtisZeego旋轉(zhuǎn)血管造影儀，Siemens Syngo X Workplace圖像處理工作站。首先采集3D CT圖像，使ROI位于等角點(diǎn)，C形臂以每8 s旋轉(zhuǎn)200°的速度旋轉(zhuǎn)；將生成的原始投影圖像導(dǎo)入工作站，自動進(jìn)行3D體積重建。

術(shù)前對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。根據(jù)病變部位及其與大血管及周圍其他結(jié)構(gòu)的關(guān)系選擇體位。采用Siemens SyngoiGuide軟件于工作站上規(guī)劃穿刺進(jìn)針路徑。分別于橫斷位、冠狀位及矢狀位3D重建圖像上手動選擇皮膚進(jìn)針點(diǎn)和靶病變位置，并以十字和圓圈加以標(biāo)記；根據(jù)進(jìn)針角度和長度，軟件自動生成虛擬引導(dǎo)穿刺路徑(圖1)，并使所有多平面圖像自動對準(zhǔn)該路徑，由此獲得平面視圖。將虛擬路徑投影并疊加于腫瘤透視圖像上，于實時顯示屏上顯示。旋轉(zhuǎn)至“靶心圖”，調(diào)整C型臂角度，使顯示屏上的十字和圓圈完全匹配，且中心X射線束與計劃路徑對齊(圖2)；平板探測器上的激光導(dǎo)航系統(tǒng)可快速定位針尖，從而確定皮膚穿刺點(diǎn)。

圖1 患者女，27歲，左側(cè)脛骨骨肉瘤 根據(jù)腫瘤3D圖像(A)，以靶心圖方式于橫斷位(B)、冠狀位(C)及矢狀位(D)圖像上顯示計劃進(jìn)針點(diǎn)(十字)、路徑(綠線)及靶點(diǎn)(病灶，綠圓圈)

圖2 穿刺過程中,實時X線透視顯示穿刺針沿穿刺點(diǎn)(白十字)到靶病變部位(白圓圈)的預(yù)定路徑進(jìn)針 A.靶心圖； B.視圖

于局部麻醉下進(jìn)行穿刺。當(dāng)實時透視所示位置與路徑投影相匹配時，囑患者屏住呼吸，將穿刺針按預(yù)定路徑穿刺至正確深度，必要時再次行3D掃描，以最終確認(rèn)穿刺針位置(圖3)。于同一穿刺點(diǎn)稍作調(diào)整，共穿刺取樣3次，常規(guī)固定標(biāo)本后送病理檢查。拔針后局部加壓包扎，術(shù)后密切觀察穿刺點(diǎn)有無血腫等并發(fā)癥。記錄有效輻射劑量、總手術(shù)時間及并發(fā)癥發(fā)生率。

圖3 患者女，27歲，左側(cè)脛骨骨肉瘤 冠狀位(A)、矢狀位(B)、橫斷位(C)和容積再現(xiàn)(D)CT圖像顯示穿刺針位置

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示,計數(shù)資料以頻數(shù)表示。以最終病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)，計算經(jīng)皮骨腫瘤穿刺活檢術(shù)診斷良惡性骨腫瘤的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率，采用四格表χ2檢驗評估其診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

283例骨腫瘤，病灶最大直徑1.20～8.15 cm，平均(4.10±1.78) cm；其中84例病變位于椎骨，76例位于股骨，60例位于脛腓骨，38例位于肱骨，17例位于尺橈骨，4例位于胸骨，3例位于肋骨，1例位于肩胛骨。283例中，原發(fā)骨腫瘤158例，骨轉(zhuǎn)移瘤104例，骨腫瘤樣病變3例，18例未能獲得明確病理診斷。158例原發(fā)骨腫瘤中，惡性腫瘤89例，包括31例骨肉瘤、23例軟骨肉瘤、17例骨巨細(xì)胞瘤、10例骨髓瘤、3例尤文肉瘤、2例滑膜肉瘤、2例平滑肌肉瘤、1例軟骨母細(xì)胞肉瘤；良性腫瘤69例，包括35例骨軟骨瘤、16例骨巨細(xì)胞瘤、14例軟骨瘤、3例骨樣骨瘤和1例骨瘤。3例骨腫瘤樣病變中，2例骨纖維異常增生、1例動脈瘤樣骨囊腫。283例中，CT表現(xiàn)為成骨型17例，溶骨型262例，混合型4例。

術(shù)中常規(guī)應(yīng)用止痛藥物。82例取俯臥位、201例取仰臥位穿刺。C臂CT虛擬導(dǎo)航引導(dǎo)骨腫瘤穿刺活檢術(shù)成功率為100%。手術(shù)時間7.00～35.50 min,平均(14.10±5.95) min；穿刺次數(shù)1～4次，平均(2.10±1.18)次；病變距離皮膚深度0.93～9.69 cm，平均(4.42±1.98) cm； C臂CT掃描1～6次，平均(2.50±0.97)次；輻射劑量4.50～19.81 mSv，平均(11.21±4.12) mSv。3例(1.06%)術(shù)后穿刺點(diǎn)輕微出血，予局部加壓包扎。80例(28.27%)穿刺點(diǎn)輕度疼痛，予鎮(zhèn)痛藥物，24 h后癥狀消失。

如穿刺活檢病理及隨后1年內(nèi)隨訪結(jié)果均呈良性，即診斷為良性骨腫瘤；如最終手術(shù)切除標(biāo)本病理診斷結(jié)果為良性腫瘤，或病變未經(jīng)任何治療，穿刺術(shù)后1、6、12個月復(fù)查結(jié)果顯示病灶保持穩(wěn)定，則認(rèn)為穿刺活檢得出結(jié)果為真陰性。排除18例無法確診病變后，以最終明確組織學(xué)診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，C臂CT引導(dǎo)經(jīng)皮骨腫瘤穿刺活檢術(shù)診斷良惡性骨腫瘤的敏感度為90.82%，特異度為86.96%，其準(zhǔn)確率(89.81%)與最終病理結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.37，P>0.05)。見表1。

表1 C臂CT引導(dǎo)經(jīng)皮骨腫瘤穿刺活檢結(jié)果與最終病理結(jié)果(例)

3 討論

C臂CT能提供較傳統(tǒng)CT和透視更自由的旋轉(zhuǎn)角度和更無菌的操作空間，能對此前難以到達(dá)解剖部位的病變進(jìn)行穿刺活檢，可作為開放活檢的首選替代方案。傳統(tǒng)穿刺活檢多基于醫(yī)師經(jīng)驗，或以CT、MRI、超聲等影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)，具有一定局限性。常規(guī)CT受設(shè)備條件等限制，穿刺骨盆等部位時操作不夠靈活[2]，不能實時引導(dǎo)，術(shù)者需反復(fù)進(jìn)出手術(shù)室進(jìn)行掃描和重定位，延長操作時間，且增加了輻射劑量。MRI引導(dǎo)需專用配套器械，使其臨床應(yīng)用受限。C臂CT是基于旋轉(zhuǎn)平板DSA的三維重建技術(shù)，能提高對于受檢組織的密度分辨率，彌補(bǔ)常規(guī)X線透視密度分辨率較差的缺點(diǎn)；將C臂CT與實時透視相結(jié)合，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)CT無法動態(tài)監(jiān)測操作過程以及時間分辨率低等不足[3]。C臂CT引導(dǎo)可使陡峭的雙角度操作變得易行,采用虛擬導(dǎo)航可減少不必要的重定向，減少影像采集次數(shù)，縮短手術(shù)時間。若穿刺部位表淺，臨床和術(shù)前影像學(xué)檢查易于定位，亦可選擇性在透視下進(jìn)行穿刺，必要時以C臂CT確認(rèn)穿刺針位置，以最大程度減少CT掃描次數(shù)、降低輻射劑量。

既往研究[4]發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺活檢結(jié)果與最終組織學(xué)診斷結(jié)果的一致性約84.00%，而以錐體束CT診斷縱隔病變和肺部占位性病變的準(zhǔn)確率分別為96.77%、96.67%[5-6]。C臂CT成像主要用于指導(dǎo)穿刺[7-8]，其組織采樣過程與CT引導(dǎo)穿刺過程同樣準(zhǔn)確而安全。

經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)對于組織細(xì)胞較復(fù)雜或無典型組織學(xué)特征的骨腫瘤診斷準(zhǔn)確率較低，其結(jié)果為陰性并不能完全排除惡性病變，臨床多需加以進(jìn)一步評估[9]。如穿刺活檢結(jié)果提示為良性，但隨后病灶進(jìn)展，需進(jìn)行重復(fù)活檢或行外科手術(shù)干預(yù)。另一方面，對于惡性腫瘤，若穿刺樣本僅為纖維組織慢性炎癥或周圍壞死區(qū)域，將影響病理診斷的正確性。本組骨腫瘤來源廣泛，采用C臂CT引導(dǎo)經(jīng)皮骨腫瘤穿刺活檢術(shù)，診斷良惡性骨腫瘤的敏感度為90.82%，特異度為86.96%，準(zhǔn)確率(89.81%)與最終病理結(jié)果無顯著差異，提示C臂CT引導(dǎo)經(jīng)皮骨腫瘤穿刺活檢術(shù)具有較高臨床價值。

本組結(jié)果顯示血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率低，與采用3D虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)相關(guān)，穿刺中與實時X線透視結(jié)合，利于選擇更安全的靶向途徑。既往研究[10]指出C臂CT引導(dǎo)產(chǎn)生的輻射劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于螺旋CT。BAI等[11]發(fā)現(xiàn)C臂CT有效劑量顯著低于螺旋CT，而空間分辨率12 lp/cm可基本滿足臨床要求。本組根據(jù)手術(shù)結(jié)束后自動計算的劑量面積乘積值(dose area product, DAP)估算有效劑量，每例穿刺中C臂CT掃描1～6次，平均(2.50±0.97)次，輻射劑量4.50～19.81 mSv，平均(11.21±4.12) mSv，達(dá)到滿意效果。

C臂CT導(dǎo)向技術(shù)優(yōu)勢突出，但亦存在一定限制，如對患者體位穩(wěn)定性要求較高，難以用于不能持續(xù)屏氣者。總體而言，C臂CT用于引導(dǎo)骨腫瘤穿刺活檢安全、有效，利于術(shù)前規(guī)劃和降低輻射劑量，是一項可靠而準(zhǔn)確的技術(shù)，值得臨床推廣使用。